柯小清，林 颖，任秉仪，郑永征，刘光辉，李 婧，潘铭东*

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学中西医结合眼科研究所，福建 福州 350004）

我国糖尿病患者人数在世界排名第一［1］。糖尿病最常见的眼底并发症之一为糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR），糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是DR的主要表现，可发生于DR的不同阶段，长期的黄斑水肿，会引起黄斑囊样变性，导致视力不可逆受损，DME是造成糖尿病患者视功能损害甚至完全丧失的主要原因之一［2］。因此重视DME，对其开展有效的治疗，对保护患者视功能，提高其生活质量，降低家庭及社会经济负担有重要意义。

近年，多个指南指出使用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial grouth factor，VEGF）药物眼内注射可作为DME的首选治疗方法［3-6］，其疗效确切，但抗VEGF药物作用时间短，疗效难以持久，需要多次重复注射，不仅治疗费用昂贵，且加大了眼内出血、感染等并发症发生的概率。益景汤是我院眼科多年用于防治DR的有效经验方，前期的临床研究证明本方治疗DR效果良好［7-10］，但该方用于治疗DME的疗效情况尚未报道。本研究通过口服益景汤联合玻璃体腔内注射康柏西普治疗非增殖性DME，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断 糖尿病性黄斑水肿参照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》［11］中的临床有意义的糖尿病黄斑水肿诊断标准。

1.2 中医辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［12］辨为糖尿病性视网膜病变气阴两虚夹瘀证。主症：眼外观端好，视物昏花，目睛干涩，倦怠乏力，气短懒言，五心烦热，口干咽燥，口渴喜饮，心悸失眠，溲赤便秘，舌体胖大，舌红少津，脉细数；次症：面色晦暗，肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。根据主症诊断为气阴两虚并同时具备次症3项以上，即可诊断。

1.3 纳入标准 ①光学相干断层扫描检查显示黄斑中心凹的视网膜厚度（CMT）＞250μm［11］，最佳矫正视力（BCVA）为0.05～0.5［13］；②年龄18～70岁；③血压、血糖等全身情况控制平稳；④对本研究知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①存在行眼底荧光血管造影（FFA）检查禁忌证者；②FFA检查提示伴有黄斑缺血者；③增殖性糖尿病性视网膜病变合并黄斑水肿者；④不能按本研究方案实施治疗及随访者；⑤不能耐受玻璃体注射治疗或对康柏西普过敏者；⑥伴有肾功能衰竭者；⑦伴有影响视力观察的其他眼部疾病者；⑧近3个月行玻璃体、白内障手术者；⑨合并有严重的全身性疾病，或血压、血糖控制不平稳者；⑩妊娠、哺乳期妇女；⑪精神病及老年痴呆者。

1.5 一般资料 选取2021年2—10月就诊于福建中医药大学附属人民医院眼科确诊为气阴两虚夹瘀型非增殖性糖尿病性黄斑水肿患者60例（85眼），采用随机数字表法分为对照组30例（42眼）和治疗组30例（43眼），2组性别、年龄、空腹血糖、BCVA、CMT、眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）

组别对照组治疗组例数30 30性别男16 13女14 17年龄/岁58.53±10.16 54.60±11.90空腹血糖/（mmol/L）6.48±0.80 6.42±0.82 BCVA/LogMAR 0.772±0.233 0.767±0.238 CMT/μm 569.93±130.19 578.09±119.71眼压/mm Hg 14.93±2.31 14.92±2.09

2 方 法

2.1 治疗方法 2组均给予常规降血糖，伴有高血压者予降压治疗，保持血压、血糖平稳。

2.1.1 对照组 于入组后第1、31、61天分别于患者玻璃体腔内注射康柏西普注射液（成都康弘生物科技有限公司，产品批号：201709b21，规格：2 mg/0.2 mL/支）0.05 mL。治疗结束时及治疗后30 d，若患眼CMT＞250μm，BCVA＜0.5［13］，则再次注射。注射的具体流程参照《我国视网膜病玻璃体腔注药术质量控制标准》执行［14］：按内眼手术做术前准备，治疗眼注射前3 d，每天滴用氧氟沙星眼药水4次；手术在无菌层流手术室内进行，注射眼点表面麻醉药，眼部消毒，在距角膜缘后4 mm处（有晶体眼）或3.5 mm处（无晶体眼或人工晶体眼）处垂直全层穿透巩膜，将康柏西普注射液0.05 mL注入玻璃体腔内；注射后用无菌棉签轻压注射点，防止出血和药物反流，检查眼压及有无光感情况，术后涂妥布霉素眼膏并包扎术眼；次日起每天滴氧氟沙星眼药水4次，连续1周。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗基础上加服益景汤，药物组成：生黄芪15 g，茯苓15 g，赤芍10 g，生地黄15 g，山药15 g，苍术9 g，当归9 g，玄参15 g，川芎6 g，桃仁5 g，红花5 g。中药由本院中药制剂室统一代煎，1剂煎成2包，每包150 mL，每次1包，每日2次，早晚饭后温服，连续服药3个月。

2.2 观察指标

2.2.1 BCVA、CMT 分别于治疗前及治疗结束时、治疗后30 d，采用国际标准对数视力表检测BCVA（转化为最小分辨角的对数视力，LogMAR），采用激光眼科诊断仪（德国Heidelberg公司）检测CMT。

2.2.2 再次注射眼数 记录2组在治疗结束时、治疗后30 d再次注射康柏西普注射液的眼数。

2.2.3 不良反应 每次玻璃体腔注射术后第1、7天均行相关检查明确是否出现眼内感染、眼内出血、白内障及急性视网膜动脉阻塞等并发症。

2.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布的以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 2组治疗前后BCVA比较 见表2。

表2 2组治疗前后BCVA比较（±s）

表2 2组治疗前后BCVA比较（±s）

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

组别对照组治疗组例数30 30治疗前0.772±0.233 0.767±0.238治疗结束时0.432±0.2021）0.335±0.1871）2）治疗后30 d 0.368±0.1761）0.292±0.1601）2）

3.2 2组治疗前后CMT比较 见表3。

表3 2组治疗前后CMT比较（±s） μm

表3 2组治疗前后CMT比较（±s） μm

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

组别对照组治疗组例数30 30治疗前569.93±130.19 578.09±119.71治疗结束时375.98±61.791）341.42±61.431）2）治疗后30 d 342.14±56.881）308.23±54.061）2）

3.3 2组再次注射眼数比较 见表4。

表4 2组再次注射眼数比较

3.4 2组不良反应发生情况 2组均未出现眼内感染、眼内出血、白内障、急性视网膜动脉阻塞等并发症。

4 讨 论

DME发病机制复杂，多种因素参与其中，主要病理机制为长期高血糖导致视网膜组织缺血、缺氧，毛细血管周细胞凋亡，内皮细胞损伤，VEGF生成增多，血管的通透性增加，使血-视网膜的屏障（blood-retinal barrier，BRB）受到破坏，血管内液体渗入视网膜，积聚于黄斑部视网膜层间及细胞内，最终导致DME的发生及发展［15］。BRB的破坏是DME发生、发展的重要因素，而VEGF的高表达是破坏BRB的关键因素之一［16-17］，因此，目前多个代表性的指南指出抗VEGF药物可作为DME的一线治疗药物［3-6］。抗VEGF治疗方案基本采用玻璃体腔内每月注射1次，连续注射3～6次后，据随访需要给予再次注射。由于反复的玻璃体腔内注射增加了眼内感染、出血等并发症发生的概率［18］，因此如何优化DME治疗方案，降低抗VEGF再次注射针数，尽可能地稳定或提高患眼视功能是眼科医生关注的目标。

康柏西普是我国自主研发的抗VEGF药物，是可结合VEGF-A所有亚型、VEGF-B和胎盘生长因子的融合蛋白，和其他同类产品相比，有作用靶点多、时间长等优势［19-20］。该药通过阻断相应的信号传导通路，从而起到抑制内皮细胞增殖、减轻血管渗漏及抑制新生血管产生的作用［21］。康柏西普可以短时间有效提高DME患者视力，降低CMT［22-23］，但疗效难以持久，需要再次或多次注射［24］。

DME可发生于DR的任何阶段，属中医“消渴内障”范畴。消渴病久，肾水亏虚，阴不制阳，阴虚则火旺，火热伤气，致气阴两虚，此为本；津液亏耗，血脉不充，血运不畅，加之气虚则行血无力，更致血脉瘀滞，故眼底表现一系列瘀的体征，如视网膜内毛细血管阻塞、微血管瘤、出血；“血不利则为水”，加之气虚水液运化失常，湿邪停滞，湿聚成痰，痰湿上泛于目，故见黄斑水肿、渗出等湿痰停滞的眼底改变。根据上述病因病机分析，DME以气阴两虚为本，以血瘀、痰湿为标。

益景汤是我院眼科用于防治糖尿病引起的微血管病变的有效经验方，该方在补阳还五汤原方基础上去地龙，加用生地黄、玄参、山药、苍术、茯苓而成，具有益气养阴、活血利水之效，可切中DME的病因病机，发挥标本兼治的作用。

本研究结果显示：2组在治疗后均可以明显提高视力，降低CMT，但治疗组在治疗结束时、治疗后30 d的视力提高更显著，CMT下降更明显，黄斑水肿减轻更多，重复注射眼数少，说明了联合益景汤治疗的方案能更明显提高视力，减轻黄斑水肿，并能使视力更稳定，维持黄斑水肿消退后形态更持久，从而减少治疗后再次注射的眼数，这与前期研究提示益景汤有抑制毛细血管周细胞的凋亡［25］、减少血管渗漏［26-27］、保护视网膜微血管作用有关。

总之，益景汤联合康柏西普治疗DME疗效更加持久，可减少康柏西普注射次数，且能降低反复注射的并发症产生，可在临床推广应用。