郑宝聪 杨秋玲 庄端端 吴 清 鲁秋香*

（联勤保障部队第910医院呼吸内科，福建 泉州 362000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）好发于老年患者，康复护理对于疾病的康复具有重要的临床意义。目前的临床决策模式主要采取家长式决策和知情决策，而共享决策模式在临床较少应用[1]。随着“以患者为中心的护理”理念逐渐取代“以医疗为中心的护理”理念，以及患者权益意识的增强，以患者价值观和个人偏好为关注点的共享决策模式逐渐得到了患者及医护人员认可[2]。共享决策模式是指在无明确最佳方案可选的情况下，由医、护、患三者讨论医疗和护理相关问题并达成共识，以确定最终的医疗和护理决策。共享决策在我国尚处于起步阶段，在COPD的应用研究鲜有报道，开展共享决策的临床实践及护理研究将有助于进一步提升以患者为中心的护理理念。思维导图是一种运用图文并重的图形思维工具进行发散性分析，已被广泛应用于临床护理、健康教育和护理管理等多个领域，具有确切效果[3]。本研究旨在探讨医护患共享决策联合思维导图模式在老年COPD中的护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2020年1月至2021年6月收治的172例老年COPD患者按随机数字表法分为对照组和观察组，每组86例。对照组中男63例、女23例；年龄60～80岁，平均年龄（74.66±7.50）岁；病程1～11年，平均病程（6.35±4.13）年；病情严重程度：轻度46例、中度40例；吸烟51例。观察组中男65例、女21例；年龄60～80岁，平均年龄（75.04±7.62）岁；病程1～11年，平均病程（6.42±4.20）年；病情严重程度：轻度45例、中度41例；吸烟50例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者临床资料完整，且在知情同意书上签字，所有患者临床资料均递交伦理委员会审核并获得批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合COPD的诊断标准[4]，因病情加重入院。②年龄＞60岁。③能够配合随访者。④患者知情同意。排除标准：①沟通障碍及认知障碍者。②合并肺部其他疾病。③合并癌症。④无法配合治疗及随访者。

1.3 方法

对照组给予常规护理干预，观察组给予医护患共享决策式护理联合思维导图护理干预。具体措施如下：a.成立共享决策小组，由1名护士长、2名主治医师、3名护师、1名药师、1名康复师组成共享决策小组，分配各自职责，护士长统筹安排，全面管理方案实施，主治医师负责诊疗方案把控，护师负责护理措施实施及随访，药师负责药学服务，康复师负责肺康复管理。b.团队成员培训：全体团队成员进行共享决策理念（内涵、意义、实施步骤、影响因素）、思维导图（概念、绘制、应用领域、优势）及沟通技巧培训，总共培训3次，每次60 min；c.与患者及家属沟通：护师采用面对面沟通方式与患者、家属进行决策性谈话，阐明共享决策理念，征得患者及家属同意，建立相互协作基础，告知患者及家属参与的步骤，积极反馈自身观点及需求，共同商量护理方案并达成最终决策；d.护理方案制订与实施：由共享决策小组查阅相关文献，并与患者及家属进行沟通，绘制护理思维导图，确定健康教育、心理护理、用药指导、饮食指导、康复训练、预防措施等方面内容，阐述每项护理措施的优势和风险，鼓励患者及家属表达自己观点，结合患者自身价值观、爱好、实际需求对护理方案进行排序和选择，确定最终的护理方案，包括：①健康教育：普及疾病知识，尽量使用通俗易懂的语言，并向患者及家属分发健康教育解说视频，强调遵医嘱治疗的重要性，提高其治疗配合度。②心理护理：由护师采用一对一方式与患者、家属进行沟通，了解患者需求及问题，逐一给予回复，提高患者治疗信心。③用药指导：根据患者的治疗方案，介绍应用药物的相关知识，包括抗生素、祛痰药及气管舒张药，回复患者相关疑问，提高患者用药准确性及依从性。④呼吸与康复锻炼：指导患者每日进行呼吸训练，包括缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸操训练，建议患者进行有氧运动，包括慢跑、打太极拳和快走等锻炼，运动量及运动形式根据患者体力及心肺功能进行筛选。⑤饮食指导：指导如何科学饮食，少量多餐，餐前避免过量饮水，食物以清淡为主，多吃高蛋白、高热量、高纤维食物，少吃或禁食生冷、辛辣、油腻及豆制食品，餐后避免立即卧床。⑥预防：规避危险因素，保证每日充足休息，戒烟戒酒，避免去空气污染的地区，避免接触粉尘及刺激性气体。两组患者均干预8周。

1.4 观察指标 ①干预前、干预8周时采用肺功能仪检测肺功能指标用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼吸量（FEV1）和（FEV1/FVC）。②干预前、干预8周时采用我院自制问卷调查进行疾病认知水平调研，主要包括疾病知识、药物治疗、情绪管理、呼吸功能锻炼、健康生活方式认知等，分数越高表示认知水平越高。③干预前、干预8周时参照文献标准评价患者自我护理能力，包括自我护理维持、监测、管理3个维度，分别有14、6、9个条目，每个条目0～4分，得分越高表示自我护理能力越好。④干预前、干预8周时参考文献标准评价患者治疗依从性，包括是否按时按量服药、停药或滥用药物、氧疗、戒烟戒酒、稳定情绪、合理饮食和规律休息，完成5～6项视为依从性好，否则视为依从性差。⑤干预前、干预8周时采用圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评价患者生活质量，包括疾病影响、呼吸症状及活动受限3个维度，总分为300分，分数越低表示生活质量越高。⑥干预结束后随访3个月，统计再入院率情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计分析软件，计数资料以率表示，组间比较采用χ2分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后肺功能指标对比 观察组治疗8周时FVC、FEV1、FEV1/FVC明显高于治疗前及对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组患者干预前后肺功能指标对比（±s）

表1 两组患者干预前后肺功能指标对比（±s）

组别 n FVC(L) FEV1(L) FEV1/FVC(%)对照组 86治疗前 1.76±0.35 0.82±0.22 51.36±1.70治疗后 2.09±0.28 1.32±0.25 69.95±4.15组内t值 5.275 4.694 6.312组内P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05观察组 86治疗前 1.72±0.33 0.83±0.24 51.26±2.13治疗后 2.68±0.20 1.94±0.23 78.14±4.35组内t值 12.051 10.446 11.572组内P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治疗前组间t值 0.408 0.324 0.311治疗前组间P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治疗后组间t值 8.392 5.897 4.463治疗后组间P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者干预前后疾病认知水平对比 观察组治疗8周时疾病知识、药物治疗、情绪管理、呼吸功能锻炼、健康生活方式认知评分明显高于治疗前及对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组患者干预前后疾病认知水平对比（分，±s）

表2 两组患者干预前后疾病认知水平对比（分，±s）

健康生活方式对照组 86治疗前 1.63±0.30 1.14±0.34 1.78±0.40 1.12±0.38 2.10±0.44治疗后 2.42±0.44 2.24±0.43 2.16±0.44 2.25±0.72 2.55±0.22组内t值 3.155 4.021 3.307 3.491 3.441组内P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05观察组 86治疗前 1.68±0.34 1.16±0.36 1.76±0.38 1.10±0.43 2.08±0.40治疗后 3.05±0.42 3.25±0.50 2.70±0.39 3.18±0.80 2.86±0.13组内t值 8.125 7.622 8.005 7.921 8.032组内P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治疗前组间t值 0.254 0.312 0.281 0.331 0.317治疗前组间P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治疗后组间t值 4.216 4.405 4.221 3.542 4.236治疗后组间P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 n 疾病知识 药物治疗 情绪管理 呼吸功能锻炼

2.3 两组患者干预前后自我护理能力对比 观察组治疗8周时自我护理维持、自我护理监测、自我护理管理评分明显高于治疗前及对照组，P＜0.05。见表3。

表3 两组患者干预前后自我护理能力对比（分，±s）

表3 两组患者干预前后自我护理能力对比（分，±s）

自我护理监测组别 n 自我护理维持自我护理管理对照组 86治疗前 36.58±5.46 13.71±4.38 18.23±6.45治疗后 40.42±6.25 17.48±5.61 25.65±5.80组内t值 3.499 4.465 3.741组内P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05观察组 86治疗前 36.43±5.52 13.18±4.34 18.37±5.69治疗后 49.37±6.06 21.86±4.02 30.67±5.14组内t值 8.561 7.066 8.449组内P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治疗前组间t值 0.276 0.334 0.203治疗前组间P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治疗后组间t值 4.659 4.849 4.665治疗后组间P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者干预前后治疗依从性对比 观察组治疗8周时治疗依从率明显高于治疗前及对照组，P＜0.05。见表4。

表4 两组患者干预前后依从性对比[n（%）]

2.5 两组患者干预前后生活质量评分对比 观察组治疗8周时SGRQ生活质量评分明显低于治疗前及对照组，P＜0.05。见表5。

表5 两组患者干预前后生活质量评分对比（分，±s）

表5 两组患者干预前后生活质量评分对比（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 86 186.36±21.15 141.34±13.33 9.127 ＜0.05观察组 86 187.06±21.64 115.25±12.10 17.002 ＜0.05 t值 0.373 7.032 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.6 两组患者随访3个月再入院率对比 对照组随访3个月再入院19例（22.09%），观察组再入院8例（9.30%），差异有显著性（χ2=5.316，P＜0.05）。

3 讨 论

COPD是一种由多种炎性细胞及炎性因子参与的慢性进展性呼吸系统疾病，病理特征主要表现为肺血管及肺实质的慢性炎症导致肺功能水平的下降，对患者生活质量造成不良影响[5]。COPD尚无特效治疗方法，主要采取抗感染、改善肺功能及对症治疗，此外，护理在COPD的治疗过程中发挥重要作用，能够帮助患者提高疾病认知水平，提高患者重视程度，养成良好生活习惯，规避风险因素等[6-7]。本研究结果显示，观察组治疗8周时疾病知识、药物治疗、情绪管理、呼吸功能锻炼、健康生活方式认知评分明显高于治疗前及对照组治疗后，提示医护患共享决策联合思维导图模式护理在老年COPD护理中的应用，能够提高患者疾病认知水平，其采用图文并茂的形式对疾病知识进行归纳和总结，提高了患者学习兴趣及积极性，同时也能提高患者对疾病知识的记忆力。

COPD患者自我护理能力处于较低水平，是影响患者病情反复发作和生活质量的重要因素，如何提高患者自我护理能力是COPD患者病情控制成功、阻止病情发展和恶化的关键要素[8]。本研究结果显示，观察组治疗8周时疾病知识、药物治疗、情绪管理、呼吸功能锻炼、健康生活方式认知评分明显高于治疗前及对照组，提示医护患共享决策联合思维导图模式护理在老年COPD护理中的应用能够提高患者自我护理能力，使患者自主权得到充分尊重，并拥有更多的话语权和选择权，个性化、针对性地满足了患者对于疾病和康复知识的需求，医、护、患共同为执行方案负责，使患者在诊疗过程中角色及观念发生质的改变，患者得以维持良好的心理状态去配合治疗，以积极的心态面对疾病，进而逐步提升患者的自我护理水平。

本文研究结果显示，观察组治疗8周时治疗依从率明显高于治疗前及对照组，提示医护患共享决策联合思维导图模式护理在老年COPD护理中的应用，能够提高患者治疗依从性，究其原因主要是由于医护患共享决策联合思维导图模式护理能够通过医、护、患三方协商共同制订了针对性、个体化的健康教育方案，满足了患者的健康教育需求，使其能够更加积极参与疾病管理，从而提高患者疾病治疗依从性。

COPD是一种气流受限性疾病，肺通气和肺换气功能障碍会增加机体耗氧量，易引起呼吸肌疲劳，从而导致肺功能指标下降[9]。本研究结果显示，观察组治疗8周时FVC、FEV1、FEV1/FVC明显高于治疗前及对照组治疗后，提示医护患共享决策联合思维导图模式护理在老年COPD护理中的应用，能够提高患者改善肺功能，究其原因是由于医护患共享决策联合思维导图模式护理，能够有效指导患者进行呼吸及康复训练，并能提高患者进行呼吸及康复训练的积极性，从而延长气道的塌陷时间及减轻肺过度充气程度，减少患者肺内残气量，尽可能吸入大量新鲜空气，从而有效改善肺功能指标。

随着现代医学模式向生物-生理-社会模式转变，医师及患者对COPD治疗的期望发生了显著地变化，患者不仅关注临床症状的缓解及生存时间的延长，同时对生活质量的改善也日益关注[10]。COPD患者由于存在不可逆的阻塞性通气功能障碍，常出现呼吸困难、胸闷、气促等不适症状，另外患者由于长期慢性缺氧消耗，导致机体免疫功能显著下降，增加肺部感染的发生风险，严重影响患者的生活质量[11]。本文研究结果显示，治疗8周时SGRQ生活质量评分明显低于治疗前及对照组，提示医护患共享决策联合思维导图模式护理在老年COPD护理中的应用，能够提高患者提高患者生活质量，究其原因主要是由于医护患共享决策联合思维导图模式护理，提高了患者疾病认知水平，养成良好生活习惯，提高了疾病防控意识，能主动规避风险因素，提高按医嘱用药及氧疗依从性，从而能够更好缓解病情，改善临床症状及肺功能，进而有效提高其生活质量。本研究结果，对照组随访3个月再入院率明显高于对照组，提示医护患共享决策联合思维导图模式护理，在老年COPD护理中的应用能够降低再入院率，提示医护患共享决策联合思维导图模式护理，在老年COPD护理中的应用可能还具有更为长期的效果，值得进一步研究。

综上所述，医护患共享决策联合思维导图模式护理在老年COPD护理中的应用，能够提高患者疾病认知水平及自我护理能力，从而提高患者治疗依从性，有助于更好改善肺功能，提高患者生活质量，且能降低再入院率。