张雅冰 张晓俊 薛信君

泪道阻塞性疾病是眼科的常见病，其病因可能有多种，如局部或全身的药物毒副作用、眼睑或结膜的慢性炎症等[1]，因其主要症状为溢泪、溢脓，对患者的日常生活带来很多不适感，且溢脓是内眼手术的绝对禁忌证，故而需要手术解除泪道阻塞并常予以置管，防止泪道黏膜的粘连，保持泪道的长期通畅[2]，常用的手术方式之一是泪道内镜下泪道探通+泪道置管术，通过内镜可直接观察到泪道情况，将泪道阻塞探通后，根据泪道阻塞部位不同，需要放置不同类型的泪道置管，对于前段泪道(泪小管及泪总管)的阻塞，最常选用的是U型泪道引流管，然而，临床经常发生以下两个问题：(1)因术后患者护理不当而将泪道引流管自泪点拉出。据统计泪道置管提前脱出的发生率约为2.8%[3]。泪道置管拉出后处理困难，且因将脱出的置管送回的过程可能对泪道黏膜再次创伤而影响手术效果。(2)拔管时观察到泪道置管滑脱至后鼻腔或口咽部，无法自行擤出，勾取泪道置管困难，损伤鼻腔黏膜造成出血，并给患者带来疼痛不适感。针对这两个问题，我们设计一种用巩膜外垫压的硅胶加压带制作的泪道防脱落装置(专利号 ZL2019 2 0636629.3)：将泪道置管相对固定于鼻腔，进行临床观察，通过对2020年4～ 12月33例(40只眼)泪道阻塞性患者的术后情况进行分析。现报告如下。

资料与方法

一、对象

回顾性系列病例研究。2020年4～12月于南京医科大学第二附属医院眼科门诊确诊为泪道阻塞，并需要进行泪道内镜下泪道成形+置管术病例33例(40只眼)，平均年龄(56.72±5.36)岁。男性17例(21只眼)，女性16例(19只眼)。

二、方法

1．入选标准：门诊诊断为泪小管或泪总管阻塞，并在我院性泪道内窥镜下泪道成形+置管术(U型泪道引流管)的病例。

诊断标准为：(1)患者主诉溢泪，即具有泪道阻塞的典型临床症状；(2)泪道冲洗时，自上泪点冲洗，冲洗液原路返流或自下泪点返流，且无脓性分泌物溢出者。

2.排除标准：(1)排除泪小管炎、泪点膜闭，慢性泪囊炎及单纯鼻泪管阻塞的患者；(2)排除术前因反复泪道冲洗、泪点扩张导致泪点、泪道撕裂的患者；(3)排除鼻窦CT发现有严重鼻中隔偏曲，外伤性泪道阻塞，鼻泪管骨性狭窄，鼻息肉等导致泪道阻塞的患者；(4)排除有眼睑外翻，睑球粘连，结膜炎、倒睫等疾病引起的溢泪症的患者；(5)排除严重的心肺疾病、凝血功能异常、霉菌性鼻炎等手术禁忌证；(6)术中泪道探查出现假道或泪道引流管未能顺利置入的患者予以排除。

3.器械设备：(1)泪道内镜系统：ENDOGNOST内窥镜系统，型号PD-ZS-0084，德国POLYDIAGNOST公司。(2)泪道微型钻：专业高速微型钻系统。(3)泪道置入物：由山东福瑞达医疗器械有限公司生产制作的泪小管引流管。(4)防脱落盘：由硅胶垫制成直径约5 mm的小圆盘。防脱落盘的直径为5 mm，厚度为1 mm，且具有固定硅胶管的两个孔道(图1，2)。

图1 防脱落盘的结构，硅胶片上预留两个道孔

4.手术方式：(1)术前准备：入院后完善相关术前检查，包括心电图、胸部CT、鼻窦CT、生化全套、凝血常规、输血常规、血尿粪常规，术前请耳鼻喉科会诊检查鼻腔情况，排除严重的鼻中隔偏曲、鼻息肉等手术禁忌证，详细询问病史，排除有泪道系统外伤史、泪道手术史，年轻女性患者需排除生理期。

术前手术部位的准备：术前3 d用可乐必妥滴眼液滴眼4次/d以清洁结膜囊; 盐酸羟甲唑啉喷雾剂喷鼻2次/d以收缩鼻黏膜及血管。术前1 d剪鼻毛，清洁鼻腔。术前30 min丁卡因+麻黄碱混合液的棉签收缩同时麻醉鼻黏膜。

(2)泪道内镜下行泪道探通: 常规消毒铺巾,2%利多卡因筛前、眶下神经阻滞麻醉，泪点扩张器扩大上下泪点,泪道内镜从已扩张的泪小点垂直进入,沿着泪小管方向边行进边观察,动态下观察泪道黏膜情况,发现因非特异性炎症导致纤维化的疤痕组织[4]，使用泪环钻打通泪道阻塞部位。打通后继续观察，全段通畅后推注器注入生理盐水，患者自觉有液体流入咽部。

(3)置入U型泪道引流管(我科室独创的双套环置管术[5])：用带记忆钢丝的探针沿泪道走行自上泪小点进入鼻泪管后，向下推送记忆钢丝至鼻腔。导丝钩垂直进入鼻腔，滑入下鼻道勾出记忆钢丝，将单股引导线对折传入记忆导丝两股之间，再将记忆钢丝向上拉回，钢丝完全拉入探针后，再将探针拉出泪道，此时连同双股牵引线一并拉出。将泪点处牵引线和鼻腔处牵引线固定在一起防止从泪道内滑脱。同法将牵引下自下泪点拉出。将泪道引流管分别套入上下泪点处的牵引线内，涂抹泰利必妥眼药膏润滑泪道引流管后，牵拉鼻腔处的牵引线，将泪道引流管自泪道顺行拉入，最后自鼻腔拉出。

(4)固定泪道引流管：利用带记忆钢丝的探针将用双股牵引线分别从脱落盘的两孔处穿出，使防脱落盘上留有两根双股牵引线套环。将鼻腔中的泪道引线管的两头分别穿入两根双股牵引线的套环中，利用套环分别将泪道引流管的两头穿入防脱落盘。调整防脱落盘的位置置于鼻腔，询问患者鼻腔有无明显不适感及摩擦感，调整好内眦处U型置管的位置和松紧度，将泪道引线管两头缝扎，剪去多余的引流管，将尾端置入鼻腔内(图2)。

相较于常规护理干预,对预防接种儿童采取综合性护理干预能有效提升接种质量。综合护理干预通过建档、健康宣教、仔细核查信息、提供良好接种环境等各种措施,为接种患儿提供综合性、整体性的护理服务[4-5]。

(5)术后处理及随访：术后常规告知不可用力擤鼻、保护内眦处的泪道置管，禁止拉扯内眦处的硅胶管，局部应用可乐必妥滴眼液4次/d，盐酸羟甲唑啉喷雾剂喷鼻2次/d，术后冲洗泪道2周/1次,术后3个月可考虑拔管,堵塞严重者可延至6个月拔管。拔管后继续冲洗泪道1个月/次,持续1个月。拔管后随访3～6个月。术后随访观察有无鼻腔出血、鼻腔异味、泪道置管的位置，泪道冲洗是否通畅。

结 果

一、泪道置管脱出及是否需要二次手术复位硅胶管

发生泪道置管脱出3只眼(7.5%)，无需要二次手术病例。患者术后泪道置管仍有脱出，但临床观察发现，患者泪道置管脱出的长度(图3)明显较未放置防脱落盘的患者(图4)短，当硅胶管脱出后，患者擤鼻后，鼻腔内可见泪道置管的尾端，牵拉尾端即可将泪道置管还原正常位置(图5)。而未放置防脱落盘的患者脱出长度较长，尾端打结处被拉至泪囊内，无法将置管擤出，鼻腔内也无法看到泪道置管的尾端，需二次手术还纳置管。

图3 放置防脱落盘只有部分硅胶管脱出 图4 放置防脱落盘复位硅胶管操作简单 图5 未放置防脱落盘硅胶管完全拉出

说明泪道置管防脱落盘可以有效防止泪道置管脱出后牵拉过长，避免二次手术复位硅胶管。

二、鼻腔出血

术后有个别患者发生鼻腔出血3只眼(7.5%)，发生鼻出血的时间均为术后前3 d，考虑主要原因为手术创伤，经止血药物应用后出血逐渐停止。无持续出血的患者，无1例患者有鼻腔严重异物感的主诉，防脱落盘置于鼻腔并未对鼻腔黏膜有损伤作用。

三、拔管困难

无拨管困难病例。因防脱落盘具有一定体积，避免因用力吸鼻将泪道引流管吸入后鼻腔，拔管时钩子可轻松触碰到体积较大的防脱落盘，顺势可将置管脱出鼻腔。

发生泪道切割1只眼(2.5%)。泪道切割的原因分析：(1)患者泪点弹性差，术中扩张泪点时引起泪点黏膜撕裂，下鼻甲肥大挤压泪道置管逐渐收紧，对泪道有切割作用。(2)术中调节泪道置管过紧，泪道置管机械切割泪道。(3)在术中如探针未达泪囊部位，便过早垂直下推探针，容易造成泪点的损伤。术后门诊复诊时，不正确的泪道冲洗手法会引起泪点劈裂，建议避免使用较细、前段较短的泪道探针[6]。

五、治愈率

根据术后泪道冲洗结果， 术后治愈率达92.5%，共3只眼患者拔管后仍有溢泪，泪道冲洗仍有冲洗液返流。硅胶管的置入可能引起肉芽组织的增生[7]，泪道堵塞部位的不同，影响泪道环钻探通泪道阻塞+泪道引流管置入术的成功率，远端单管堵塞症状缓解程度最高，其次是远端双管梗阻、常见梗阻和近端梗阻[8]。手术泪道阻塞手术的主要原因是假道的形成，与手术过程中换钻损伤泪道管壁所致，术中必须在窥镜下观察下沿原管道推进[9]。

讨 论

U型泪道引流管的置入广泛应用于前段泪小管(包括泪点膜闭、泪小管及泪总管的堵塞)的泪道微创手术中，它可以充分扩张泪道，硅胶材质刺激性小,组织相容性好，可以防止术后新产生的创面形成疤痕组织，防止泪道管壁黏连或重新堵塞，有利于泪道被探通后重新形成光滑的黏膜通道[10]。术后需带管3～6个月，这个时期临床工作中经常有患者不能配合妥善忽略泪道引流管，常见的原因：术区不适感逐渐减轻消失，流泪症状缓解，忽视了引流管的存在；睡梦中、饮酒后意识状态不清，揉眼不慎将引流管揉出；因此术后应反复对患者进行保护泪道置管的宣教。

在实际工作中我们常遇到的泪道置管脱出的情况有：(1)患者不慎将内眦处的硅胶管拖出，导致U型管全部被牵拉出，而U型管的尾端卡顿在泪总管处。更有甚者会将硅胶管拉出段剪去，发生此类事件处理起来非常棘手。首先，U型管的节已被拉入泪囊中，无法从鼻腔勾出。其次，因泪道黏膜和硅胶管壁都非常光滑，自泪点将硅胶管原路还纳回去也比较困难，即使利用无齿镊将硅胶管一点一点推送回去，由于泪道置管被过度牵拉，推送回来的硅胶管也堆积在泪囊区，一方面容易引起泪囊的炎症，另一方面硅胶管很容易再次脱出，这些情况下时候需要二次手术将U型管放回。如已将泪道硅胶管拉出断剪去，将无法通过微创手术放回，只能暂时保守处理，因泪道引流管残端长期存在于泪囊处，从而引起泪囊炎，只能进行泪囊鼻腔吻合术，这样一来，不但给患者带来更多的手术创伤，影响手术效果，而且还会增加患者额外的治疗费用。储兆东[11]、Chu[12]利用导丝引入双股丝线，打结与硅胶管形成互扣环，然后牵拉丝线，将硅胶管牵拉复位。对于硅胶管从内眦处完全脱出并合并断裂的患者，采用自硅胶管所在的泪道利用导丝引入“n”行双股丝线，利用丝线缠绕在断裂的硅胶管上，套牢后将硅胶管自鼻腔牵拉出来。对于有些患者将硅胶管完全牵拉出，并自泪点处剪去暴露在泪点外的全部硅胶管，这种情况并没有留给医生可保守操作的条件，可处理的办法有：(1)行外路皮肤切开取出。这种操作既有创伤，并且会留下皮肤疤痕，患者很难接受。(2)姑息将剩余断端遗留在泪囊中，如后期发生泪囊炎，需行经皮肤做切口的泪囊鼻腔吻合术，术中取出断端。(3)患者用力吸气或者患有鼻炎、下鼻甲肥大的情况下，U型管尾端的节可能藏匿于肥厚的下鼻甲处，造成拔管困难，有时借助鼻内镜也未必可以看到U型管的位置，反复尝试勾出硅胶管可能导致鼻腔出血。有的患者反复尝试仍无法勾出，需耳鼻喉科协助取管，增加了患者的痛苦和门诊费用，增加医患纠纷的风险。Shannath L.Merbs[13]在泪小管断裂术中，预留节扣，防止泪道置管脱落，然而这种方法不适用于泪道阻塞。我们设计的防脱落盘，厚度为1 mm，直径为5 mm，因此不会滑入鼻腔深处。硅胶材质、边缘光滑，可实现固定、不脱位、不粘连的作用，患者异物感较弱。泪道引流管置入泪道后，经鼻泪管穿出，然后穿出防脱落盘的两个孔道，最后将泪道引流管两端打结固定，如泪道引流管被意外牵引时，防脱落盘被拉倒鼻泪管下端管口处，因防脱落盘直径大于鼻泪管直径，故防脱落盘可将泪道引流管的结扣限制在鼻泪管下端的鼻腔内，泪道引流管也就不会完全从内眦脱出，即使患者不慎牵拉泪总管，因防脱落盘的限制，泪道引流管的接扣不会被牵拉入泪囊，仍被限制在鼻腔内，此时只需勾取鼻腔内的泪道引流管，将引流管牵拉回正常位置即可。

综上所述，利用泪道置管防脱落盘的内固定法可以有效防止泪道置管脱落，可以帮助临床医师方便快捷取出硅胶管，同时减少二次手术创伤的风险，减少患者的费用，值得临床推广。