贡亦清 孟娜娜

患者男性，31岁。因右眼被金属钻头击伤，疼痛、视物不见2 d于2019年8月9日入院。眼部检查：右眼视力光感，结膜充血水肿，角膜中央两处纵行裂伤各约3～5 mm，前房混浊积脓，瞳孔圆3 mm，其余结构看不清，眼压28 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左眼1.0，结构正常，眼压12 mmHg。眼眶CT：未见异物。B型超声检查示右眼玻璃体团块样混浊(图1)。入院诊断：右眼角膜穿通伤、右眼眼内炎。

图1 术前右眼前节像示角膜两处纵行裂伤，角膜混浊，前房积脓；眼B型超声示玻璃体内团块样混浊 图2 术前右眼前节像示角膜两处纵行裂伤，角膜混浊，前房积脓；眼B型超声示玻璃体内团块样混浊 图3 二次术后眼底像:视网膜平伏，玻璃体腔上方气泡；OCT像:黄斑裂孔闭合

入院当日急诊局麻下行右眼前房冲洗+玻璃体切除术，术中取出前房内脓块送细菌培养+药敏。玻璃体切灌注液加万古霉素。术中见玻璃体混浊，视网膜表面脓苔；切除了核心区玻璃体，顶压切除周边玻璃体；但术中视野不清晰，无法清除玻璃体后皮质。术后予头孢曲松2.0 g静脉滴注抗感染治疗。术后第3天细菌培养示：流感嗜血杆菌，对头孢曲松、阿奇霉素及环丙沙星等抗生素敏感；予头孢曲松0.4 mg玻璃体注射1次。追问病史，患者近来无感冒病史。患者抗感染治疗后病情好转，前房清晰，积脓消失，晶状体透明，玻璃体腔逐渐透明，下方残留混浊玻璃体，视网膜平伏。术后1周相干光层析成像术(optical coherence tomography, OCT)示右眼黄斑裂孔，孔缘玻璃体牵引，中心凹处局限性视网膜脱离。眼B型超声示玻璃体后皮质残留(图2)。

急诊术后眼前节像:前房清晰，积脓消失；眼底像:视网膜平伏，下方玻璃体混浊；OCT像:黄斑裂孔伴牵引，中心凹局限性脱离；眼B型超声示玻璃体后皮质残留。

术后两周(2019年8月22日)复查OCT黄斑裂孔未闭合，孔缘仍有牵引，局麻下行右眼玻璃体切除+剥膜+注气术。术中注射曲安奈德后彻底清除玻璃体后皮质，吲哚菁绿。染色后撕除黄斑区内界膜，裂孔填塞内界膜，气液交换后留空气。术后4 d复查：右眼玻璃体腔气泡，视网膜平伏，OCT示黄斑裂孔闭合，视力0.04(图3)。

讨论外伤性黄斑裂孔多发生于闭合性眼外伤，角膜穿通伤继发眼内炎同时伴有黄斑裂孔，临床上较为少见。

外伤性眼内炎一旦确诊需要尽快手术治疗，24 h内手术利于控制感染，最大限度恢复视力。本例患者拖延了两天，入院后急诊给予了前房冲洗和玻璃体切割手术，术中因视野不清晰，无法彻底清除玻璃体后皮质。患者术后细菌培养结果为流感嗜血杆菌。流感嗜血杆菌引起的眼内炎多为内源性[1，2]，外伤性眼内炎较为少见[3]，即使给予积极的抗生素治疗，预后仍然较差[4]。

外伤性黄斑裂孔有自愈可能，一般可以不急于手术[5]。但该眼内炎患者，急诊玻璃体手术中未彻底清除玻璃体后皮质，术后B超发现玻璃体后皮质残留，OCT显示对裂孔有牵引，已经有黄斑局限性视网膜脱离，所以我们在两周抗感染治疗后，行二次玻璃体手术，撕除黄斑区内界膜，因为没有惰性气体，做了内界膜填塞，术后黄斑裂孔闭合。

眼内炎伴发黄斑裂孔临床上很少见[6，7]，既往文献分析眼内炎发展为黄斑裂孔的原因可能是黄斑渗出、水肿以及玻璃体的牵拉所致。本例患者右眼被金属钻头击伤，本属于钝挫伤，患者的黄斑裂孔很可能是钝挫伤引起的；但致伤的金属钻头有锐缘，所以同时造成角膜两处裂伤，未及时就诊，发展为眼内炎；患者又经历了一次玻璃体手术，术中未能完成玻璃体后脱离，没有彻底清除玻璃体；所以黄斑裂孔的成因，除了眼挫伤和眼内炎的玻璃体牵拉、黄斑水肿，手术刺激可能也是诱因。