陈科全,许研,叶秀杰,李思荃

置入空肠营养管进行肠内营养是临床工作中应用最多的技术之一。在急性胰腺炎的早期就建议进行空肠营养，这样可以尽早使肠道应用起来，预防肠内细菌移位及肠道功能衰竭[1-4]。在重症监护室的患者中，很多胃动力不足导致胃潴留，也建议进行空肠营养管置入行肠内营养[5-8]。另外，如脑卒中吞咽困难、进展期食管癌、食管瘘、幽门狭窄、十二指肠球部降段狭窄的患者有时也需要暂时应用空肠营养管进行肠内营养[9-13]。置入空肠营养管[14-15]一般分为手术方法置入及非手术方法置入，手术方法置入一般应用在外科术后需要长期应用空肠营养时在术中就置入，非手术方法置入主要有①盲视法，但此法在解剖有改变的患者应用时成功率较低；②X线透视法，但此法操作需要一定的操作技巧及有时需要多次反复尝试并暴露在射线环境中；③内镜辅助法，此法有直视消化道的优势，成功率较高。2010年开始国内就有专家应用胃镜辅助下沿导丝置入空肠营养管，但有部份病例需要2次才成功置管，主要原因是空肠营养管在胃腔内折叠，还需在最后进行口鼻交换[16-17]。我们选取2018年1月至2020年1月广州医科大学附属第一医院的89例需要行空肠营养管置管进行肠内营养的患者，行超细鼻胃镜辅助下空肠营养管置入术，其中69例应用胃窦直视法置入空肠营养管，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性选取2018年1月至2020年1月广州医科大学附属第一医院住院需要行空肠营养管置入行肠内营养的89例患者为研究对象，其中男40例，女49例；年龄25～79岁，中位年龄52岁；患者诊断：急性胰腺炎17例，胃动力不足胃潴留55例，食管气管瘘10例，幽门梗阻5例，十二指肠球部溃疡并狭窄1例，十二指肠壶腹癌并十二指肠降段狭窄1例。排除标准：①鼻胃镜检查后发现上消化道完全梗阻；②中下消化道梗阻；③合并重要脏器功能衰竭，且暂无呼吸机等生命支持。所有患者或患者家属均对本次临床观察研究内容知情，并签署知情同意书。其中69例患者均在超细鼻胃镜辅助下胃窦直视下置入空肠营养管，20例患者不在超细鼻胃镜辅助下胃窦直视下置入空肠营养管。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

1.患者准备

生命体征平稳的患者，可行鼻粘膜局部麻醉或静脉全身麻醉。生命体征不平稳的患者，在重症监护病房生命支持下进行操作。

2.器械准备

超细鼻胃镜(GIF-XP290N)(奥林巴斯公司)；黄斑马导丝(美国波士顿公司)；鼻空肠管(复尔凯)。

1.2.2 手术方法

患者体位左侧卧位或仰卧位。清醒操作置入空肠营养管时，应用利多卡因鼻腔局部麻醉，然后经局部麻醉侧鼻腔进镜；不耐受清醒鼻胃镜操作的患者，可行丙泊酚全身静脉麻醉后选择一侧鼻腔进镜；病情危重行气管插管辅助通气患者选择易通过鼻胃镜一侧鼻腔进镜。进镜到胃腔充分观察后抽吸胃内气体后通过幽门，循腔进镜尽量进镜到十二指肠深部(图1A)，通过活检孔道置入黄斑马导丝，鼻胃镜观察下尽量使黄斑马导丝较深置入，防止导丝头反折回十二指肠(图1B)。边观察导丝相对不移动，边退出鼻胃镜，鼻胃镜退出鼻腔后助手抓紧黄斑马导丝，鼻胃镜循活检孔道与导丝分离。无胃窦直视法：维持鼻腔外黄斑马导丝长度相对不移动下沿黄斑马导丝送入空肠管,送入空肠管时鼻胃镜不用再次进镜到胃窦。胃窦直视法：沿黄斑马导丝送入空肠营养管约40 cm后，鼻胃镜再次经同侧鼻腔或另一侧鼻腔进镜，进镜过程中观察导丝没有在胃腔内成袢(图1C)，进镜到胃体下部或胃窦部后直视黄斑马导丝，在保持黄斑马导丝不移动下沿着黄斑马导丝继续推送空肠营养管，当黄斑马导丝后退时可推进黄斑马导丝，如黄斑马导丝前进时可后拉绷紧黄斑马导丝(图1D、E)，在幽门口处观察到空肠营养管刻度大于25 cm(图1F)，即可充分抽吸胃内气体后退出鼻胃镜，最后退出黄斑马导丝，鼻贴固定空肠营养管。部份病例由于在胃大弯侧镜身较长，通过手法辅助压迫胃大弯侧，鼻胃镜得以进入十二指肠下角附近并成功置管。

图1 超细鼻胃镜置管过程 A：超细鼻胃镜进镜到十二指肠降段；B：活检孔道置入导丝；C：超细鼻胃镜直视下保持导丝不移位退出内镜；D：超细鼻胃镜再次进镜直视下送入空肠营养管；E：进镜到胃窦不直视观察导丝及空肠营养管；F：空肠营养管刻度在幽门附近40 cm

1.2.3 术后支持治疗

术后腹部平片检查，了解空肠营养管位置(图2)。如空肠营养管管头位于空肠上段，即可以通过空肠营养管输注营养液，输注速度视患者腹胀、腹泻等不适症状的程度调节。

图2 空肠营养管头端位于空肠上段

1.3 观察指标

记录操作时间，腹部平片检查空肠营养管头端位于空肠上段，视为操作成功，观察操作过程中有无消化道穿孔、出血等并发症及空肠营养管头端术中移位情况。

1.4 统计学方法

2 结果

无胃窦直视法下置管20例患者中，清醒置管5例，全身静脉麻醉置管3例，病情危重行气管插管辅助通气置管患者12例，1次操作空肠营养管置入成功16例(80%)，操作时间(17.95±4.796)min，其中2例2次置管成功，1例3次置管成功，1例置管失败后应用胃窦直视法置管成功。清醒置管患者均诉可忍受的鼻腔不适，无频繁呕吐。胃窦直视法下置管69例患者中，清醒置管19例，全身静脉麻醉置管8例，病情危重行气管插管辅助通气置管患者42例，1次操作空肠营养管置入成功69例(100%),鼻胃管头端均位于空肠上段附近，无出现鼻胃管头端移位退入十二指肠或胃腔内，操作时间(12.78±2.711)min；其中1例患者因十二指肠壶腹癌致十二指肠降段狭窄明显，鼻胃镜循腔通过困难，操作时间较长，约30 min，另1例患者因十二指肠球部溃疡疤痕致球部变形狭窄，鼻胃镜也循腔挤过困难，最后通过充分吸引胃腔内气体及短缩胃大弯侧镜身长度，最后鼻胃镜也通过狭窄到达十二指肠降段置管成功，操作时间约20 min。操作过程中及成功置管后均无误吸、消化道穿孔、消化道出血等并发症。

术后腹部平片确认空肠营养管头端在空肠上段即可行空肠营养管肠内营养，通过营养管输注营养液时间最快2 h，留管时间9天～145天，留管期间患者耐受性良好，无消化道穿孔及出血并发症，空肠营养建立后，肠外营养应用量明显减少，血电解质及血糖等生化指标均可维持正常。3例患者在通过空肠营养管输注营养液早期出现腹泻，后通过减慢输注速度及降低营养液浓度后腹泻缓解。

表1 无胃窦直视法与胃窦直视法结果的比较

3 讨论

临床工作中在不能经口经胃进食的患者，通常需要置入鼻空肠营养管进行肠内营养[18]。在普通胃镜辅助下置入空肠营养管时，是在空肠营养管头端系上线头，然后空肠管经鼻腔送入胃腔，接着经口进入胃镜到胃腔，应用异物钳钳夹住线头，然后胃镜带着空肠营养管进入十二指肠降段，然后应用异物钳或活检钳一段段把空肠营养管送到空肠上段[19]。文献报道[20-23]一次置管成功率不一，笔者尝试此方法置管时发现空肠营养管不易送入很深的空肠，在退出胃镜时即使有异物钳或活检钳辅助固定空肠营养管，也会较容易把置入的空肠营养管带出部份距离。另外有学者应用胃镜辅助下导丝引导置入空肠营养管，但未能监视导丝与空肠营养管相对移动情况，导致部份患者导丝和空肠营养管在胃腔内折叠，此外在空肠管从口腔导出体外时还需要进行鼻腔交换，增加操作时间及不适感。有文献报道[24-25]应用超细鼻胃镜经鼻腔至十二指肠降段，然后把导丝通过活检孔道送入内镜视野远端，然后等距离退出超细鼻胃镜和插入导丝，导丝取直固定后将空肠营养管沿导丝送入空肠上段，超细鼻胃镜辅助下导丝引导下空肠营养管置入操作时间比普通胃镜辅助下置入空肠营养管操作时间明显缩短，我们应用超细鼻胃镜无胃窦直视法置入空肠营养管时间(17.95±4.796)分钟较短。清醒置管患者均可耐受鼻胃镜辅助下置管，无出现明频繁呕吐，这与鼻胃镜管径较细，直径约5.5 mm有关，另外也与鼻胃镜经鼻腔进镜，从而减少经口进镜时对舌后根刺激有关。

但是，笔者发现初学超细鼻胃镜辅助下无胃窦直视法放置空肠管时，或者没有ERCP操作经验时，对导丝取直引导空肠营养管送入时感觉欠佳，导丝不能最好相对固定发挥引导空肠营养管深置入的作用，特别是胃腔较大、胃窦和球部降段折角度较大或消化道不全梗阻变形时，导致导丝和空肠管在胃内折叠，而导致空肠营养管头端未能到达空肠上段，我们用无胃窦直视法置入空肠管时就有4例难以1次成功置入空肠管。特别对于鼻胃镜不能进入十二指肠较深处或由于解剖原因导丝由于反复反折而不能置入很深的病例，假如没有超细鼻胃镜辅助胃窦直视下置管就难以成功，我们有1例置管患者就是因为导丝和空肠管反复在胃腔内折叠，最后胃窦直视法动态监视下维持导丝相对固定成功沿导丝置入空肠管。应用超细鼻胃镜辅助下胃窦直视法置管时，置管时间(12.78±2.711)分钟更短，1次置管成功率(100%)比无胃窦直视法1次置管成功率(80%)明显升高，因为胃窦直视法置管时可以随时监测导丝和空肠置入情况，有时假如沿着导丝送入空肠营养管过快，或送入空肠营养管时和牵拉导丝的张力过大或过小时，则空肠营养管容易在胃腔内成袢，导致空肠营养管头端不在空肠上段处，而在十二指肠水平段或降段，甚至空肠营养管头端折回在胃腔内。当我们置入导丝到十二指肠深部后，再次经鼻或经口进入超细鼻胃镜观察导丝是否在胃腔内打袢，如打袢我们还可以在鼻胃镜直视下或活检钳辅助下取直导丝后再继续送入空肠营养管；另外可以进镜超细鼻胃镜到胃体下部或胃窦部，直视导丝不移动下送入空肠营养管，即在超细鼻胃镜胃窦直视下，当导丝随空肠营养管进入时向空肠方向移动时，我们适当往外拉导丝增加导丝的引导力，当黄斑马导丝在空肠营养管进入而往胃腔方向退出时，我们要适当把导丝往空肠方向送，而且减慢空肠营养管前进的速度，保持导丝不移位下把空肠营养管置入。一般来说成人的十二指肠长度约25 cm，我们可以超细鼻胃镜直视下看到胃窦幽门处空肠营养管的刻度在25 cm以上时，就能确定空肠营养管头端在空肠上段附近，而不需要腹平片确认空肠管位置，如管腔通畅即可应用。此法置入空肠营养管过程及留着空肠营养管时均无误吸、消化道穿孔出血等并发症发生。

综合上述，我们发现导丝置入后，再次进入超细鼻胃镜直视下沿导丝送入空肠营养管，操作时间较短，大部分病例10～15 min内可完成操作，而且置入空肠营养管深度更确切，1次置管成功率高。只要掌握常规胃镜检查后，就可应用超细鼻胃镜经鼻腔循腔进镜，特别对于初学置管及无ERCP操作经验的内镜医师较易掌握，而且1次置管成功率也较高。因此，超细鼻胃镜辅助下胃窦直视法空肠营养管置入术，能快速留置空肠营养管进行肠内营养，是一种成功率高、操作简单易行安全的方法，值得临床推广。