李奋强，李国强，唐小平，马雄伟，苏东君，李更相，彭玉星，党磊

胆总管 (common bile duct， CBD) 结石是造成非恶性胆道梗阻和引发胆道炎的主要原因，严重威胁患者生命[1-2]。内镜下逆行胰胆道造影 (endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP) 联合十二指肠大乳头切开取石和外科手术是治疗CBD结石的主要方法，甚至是首选治疗方法。然而对于高龄患者因心肺功能、十二指肠憩室、胃肠道手术史等无法或不愿接受内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石或外科手术治疗时，经皮经肝穿刺Fogarty球囊推石是一种可行的替代疗法[2-8]。本文总结16例高龄胆总管结石患者，采用经皮经肝穿刺Fogarty球囊推石，旨在对其安全性及有效性进行评价。

1 材料和方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会审核并同意，回顾性分析2014年8月至2019年12月我院经皮经肝穿刺Fogarty球囊推石的16例高龄胆总管结石患者,其中男11例，女5例，年龄71～82岁，平均年龄(77.2±3.4)岁。16例患者均有完整的临床和影像学资料。其中11例有严重心脏疾病或慢性阻塞性肺病不能实施内镜或外科手术治疗，2例曾行胃大部分切除并毕Ⅱ式吻合内镜无法顺利进入而导致取石失败，1例原发性肝癌患者多次介入治疗后凝血功能较差，无法行内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石或外科手术治疗，2例患者拒绝内镜下括约肌切开取石和外科手术治疗。

所有患者就诊时均有右上腹疼痛、呕吐等症状，且存在不同程度梗阻性黄疸表现。其中3例患者还伴随胆道炎的临床症状，1例表现为感染性休克且伴肝酶升高。所有患者经超声、CT(图1①)或磁共振(图1②)诊断为胆总管结石。患者术前均行实验室检查(生化全项、血常规、出凝血等)。患者术后随访包括临床症状、体征、实验室检查和影像学检查(超声、CT或MRI)。随访时间为术后1月，术后3月，及术后每3个月。胆总管结石被彻底清除为技术上成功；症状减轻或完全消失为临床成功。

1.2 技术

经皮经肝穿刺Fogarty球囊推石是在局麻下完成。所有患者术前半小时给予预防性广谱抗生素(氨苄西林/舒巴坦钠)，并皮下注射吗啡注射液10 mg。经皮经肝穿刺胆道前给予阿托品0.5 mg，以防术中出现恶心、呕吐及胆心反射等不良反应。患者仰卧于DSA检查床，根据术前影像学资料选择合适穿刺部位，其中经右侧穿刺11例，经左侧穿刺5例。右侧穿刺选择6段或7段肝内胆道，左侧穿刺在超声引导下穿刺2段或3段肝内胆道。穿刺成功后退出针芯经穿刺针造影(图1③)以确定穿刺针位于肝内胆道内。经穿刺针引入0.018微导丝至胆总管，退出穿刺针将4 F交换套管沿0.018微导丝引入肝总管或胆总管内，保留外套管将内管、支撑管与0.018微导丝一并退出。经外套管造影评估结石的数量、大小和位置。经4 F外套管引入0.035 inch黑泥鳅导丝至胆总管或越过乳头进入十二指肠(图1④)。沿黑泥鳅导丝经外套管引入4 F HINCK造影导管(TERUMO)至十二指肠远端。退出黑泥鳅导丝经4F造影导管引入0.035 inch加硬导丝(260 cm)，退出外套管及血管造影导管(图1⑤)。引入10 F(55 cm)血管鞘至肝内胆道或肝总管内，经加硬导丝引入球囊导管(Boston Scientific或BARD)于十二指肠乳头部，在4～6标准大气压(atmosphere, atm)下行十二指肠乳头括约肌球囊扩张(图1⑥)。当结石直径<12 mm时，仅用一根球囊扩张十二指肠乳头部。当结石直径为12～20 mm，为避免撕裂胆总管或十二指肠乳头先用较小直径球囊扩张十二指肠乳头部，然后依次换用较大直径球囊扩张，随后撤球囊于结石上端。在加硬导丝引导下用低压充盈的Fogarty球囊将结石向下推送进入十二指肠内(图1⑦)。球囊推石成功后退出球囊导管并经血管长鞘再次造影确定结石清除干净(图1⑧)。随后退出10 F血管长鞘，经加硬导丝将8.5 F外引流管引入胆总管内；引流管保留5～7 d，以便引流和预防与乳头水肿有关的并发症。继续给予广谱抗生素(氨苄西林/舒巴坦)2 d。术后5～7 d，经留置的外引流管行造影复查(图1⑨)，造影剂能顺畅流入十二指肠，无胆道结石征象时，拔出引流管。如有结石残留可重复推石，方法及程序和上述一致。本组患者中1例经CT平扫(图2①)和MRCP(图2②)确诊胆总管单发结石，直径约20 mm，术中经皮穿刺胆道成功后造影确定单发结石位于胆总管内(图2③)，所用球囊直径分别为12 mm、14 mm、16 mm(图2④)，术中未能将结石推入十二指肠内，并胆道内出血(图2⑤)，遂结束推石，留置8.5 F外引流管于胆总管内，术后约3小时患者突然出现右上腹及右侧肩背部剧烈疼痛，遂给予盐酸消旋山莨菪碱注射液20 mg(国药准字H41023061 上海锦帝九州药业有限公司)肌肉注射，半小时疼痛突然消失。术后第7天造影胆道内出血充缺影及结石影消失，造影剂经胆总管下段流入十二指肠顺畅(图2⑥)。

图1 一例82岁女性患者，主因“皮肤巩膜黄染伴中上腹胀痛1年，加重10天”入院后的诊疗过程 ①：CT平扫示胆总管下段高密度结石影(白实箭头)； ②：MRCP示胆总管下段低信号结石影(白实箭头)；③：胆道造影可见胆总管下段10×14 mm(白实箭头)和4×5 mm(黑实箭头)结石影； ④：引入0.035inch黑泥鳅导丝(白虚箭头)并越过结石(白实箭头、黑实箭头)和十二指肠乳头部进入十二指肠： ⑤：交换引入260 cm加硬导丝(白虚箭头)越过结石(白实箭头)及十二指肠乳头进入空肠，经加硬导丝引入10 F血管长鞘(黑箭头)⑥:引入球囊(黑箭头)行十二指肠乳头扩张成形； ⑦：球囊(黑箭头)低张充盈状态下将结石(白箭头)向十二指肠内推送； ⑧：球囊推石成功后经血管长鞘造影可见胆道内充缺影消失，造影剂经胆总管下端进入肠道，并可见结石(白箭头)位于十二指肠内； ⑨：术后5天经留置引流管造影可见胆道内结石影消失，造影剂经胆总管下端进入肠道。

图2 一例79岁女性患者，主因“间断中上腹及肩背部疼痛2年，加重伴发烧1周”入院后的诊疗过程 ①：CT平扫冠状位重建示胆总管下段高密度结石影(白实箭头)；②：MRCP示胆总管下段低信号结石影(白实箭头)；③：胆道造影可见胆总管下段12×20 mm结石影(黑实箭头)； ④：引入球囊(白实箭头)行十二指肠乳头扩张成形后推石； ⑤：未能将结石推送入十二指肠内，结石仍位于胆总管下段(黑实箭头)，并胆道出血(白实箭头)；⑥:术后7天经留置引流管造影可见胆道内结石影消失，胆道出血停止，造影剂经胆总管下端进入肠道。

2 结果

16例患者中，男11例，女5例，年龄71～82岁，平均年龄(77.2±3.4)岁。其中单枚结石7例，2枚结石6例， 3枚以上结石3例(见表1)。经右侧穿刺11例，经左侧穿刺5例。技术成功率为93.8%，临床成功率100%。15例患者1次完成结石清除；1例(6.2%)患者首次治疗未能将胆总管结石推入十二指肠内，术后第7天胆道造影复查结石影消失。

表1 16例患者结石数量和直径分析

术中所有患者均存在不同程度的疼痛，部分患者术后出现短暂恶心、呕吐、腹痛等不良反应。给予止疼和/或止吐治疗后症状缓解。2例(12.5%)推石后出现胆道出血，经夹闭胆道外引流管并给予止血治疗后胆道出血消失；2例(12.5%)出现胆道炎症反应，给予对症治疗后症状消失；1例(6.3%)合并原发性肝癌曾行多次肝动脉灌注化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)，成功行经皮球囊推石后出现转氨酶、胆红素升高并大量腹水，经穿刺引流放腹水、保肝、退黄治疗后痊愈；1例(6.3%)出现胆汁性腹膜炎，患者20年前曾行胃大部切除并毕Ⅱ式吻合术，多次尝试ERCP均失败，因患病时间长、进食不足导致低蛋白血症，行经皮经肝球囊推石前存在中量腹水，推石过程中部分胆汁进入腹膜腔，术后给予腹膜腔内置管并生理盐水反复冲洗、延长抗生素使用时间后痊愈；其余患者随访期间无手术相关并发症发生(见表2)。

表2 手术相关并发症发生率及治疗方法

随访时间为7～49个月，平均25.6个月，1例患者因消化道出血死亡，1例患者因败血症死亡，2例患者因多器官功能衰竭死亡。所有患者随访期间无胆总管结石复发。

3 讨论

胆道结石是常见的胆道疾病，治疗方法包括内镜、外科、腔镜及经皮技术等[9-12]。目前，ERCP联合十二指肠大乳头切开取石已经成为胆道结石的标准治疗方法[13-14]。但是高龄胆总管结石患者可能存在ERCP联合十二指肠大乳头切开取石或外科治疗的禁忌症。此外，存在十二指肠憩室、十二指肠狭窄、壶腹狭窄、胆道解剖结构异常和胃肠道手术史(如毕Ⅱ式吻合术和胆肠吻合术)以及存在直径大于15 mm的胆总管结石等因素有可能导致ERCP失败[15-17]。在这种情况下，经皮经肝穿刺入路是一种可供选择的取石方法[15-18]。本研究回顾性分析经皮经肝穿刺胆道Fogarty球囊推石的16例高龄胆总管结石患者。其技术成功率为93.8%，临床成功率100%。

随着我国人口老龄化程度的不断加重，高龄胆总管结石患者不断增加。高龄患者基础状态差、抵抗力低，患胆结石时更容易合并感染，常导致病情加重[19-20]。外科治疗创伤大、恢复慢，老年人不易耐受，因此对于高龄胆结石患者，更推荐经内镜、经皮经肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)、经皮经肝胆道球囊推石等微创治疗，这些方法创伤小、易操作、恢复快，具有外科手术不可比拟的优势[21-22]。而当胆结石合并严重感染时，经皮经肝穿刺胆道途径不但可以实现胆道引流、控制胆道感染还同时建立了球囊推石通路，一次穿刺可同时完成或分期完成引流+推石。既可做到早期快速缓解炎症，又可做到胆道推石，同时还保留了十二指肠乳头括约肌的功能，对于身体虚弱的高龄患者非常适合[18]。

文献报道经皮经肝将胆道结石推入十二指肠的技术成功率为94.7%～100%。其失败的主要原因为不能粉碎直径较大的结石和结石坎顿、肝内胆道狭窄和十二指肠穿孔[6]。在我们研究中，CBD结石推石的技术成功率为93.8%，1例患者胆总管单发结石20 mm，16 mm球囊扩张后未能将结石推入十二指肠，术后第1天患者突然出现明显右上腹及右侧肩背部疼痛，给予盐酸消旋山莨菪碱肌注后半小时疼痛缓解，1周后胆道造影示结石影消失，造影剂顺利经胆总管下段流入十二指肠。本术式成功实施的关键在于材料的选择。经皮经肝穿刺胆道成功后引入血管长鞘为后续反复引入球囊导管反复扩张十二指肠乳头部和推石提供了便利，避免了反复进出导管损伤胆道和肝组织，并且有助于力的传导，以增强将结石推出胆总管的能力，并减少患者在手术过程中的不适。16例患者推石过程中全部使用10 F血管长鞘及直径10～16 mm Fogarty球囊导管。

经皮经肝穿刺Fogarty球囊推石的并发症包括胆道炎、胆汁性腹腔积液、胆汁性胸腔积液和胆道出血[5-6,18-25]。因在局部麻醉下操作，术中所有患者均出现不同程度的疼痛、恶心、呕吐，经对症处理后症状缓解。2例(12.5%)推石后出现胆道出血，经夹闭胆道外引流管并静脉和肌肉给予止血药物12小时后胆道出血消失。2例(12.5%)出现胆道炎症反应，给予抗生素治疗后消失。1例(6.3%)出现转氨酶及胆红素升高并大量腹水，经穿刺引流放腹水，保肝、退黄治疗后痊愈。1例(6.3%)出现胆汁性腹膜炎，腹腔引流、生理盐水冲洗及抗生素治疗后痊愈。因经皮经肝穿刺球囊推石选用的是Fogarty球囊，该球囊顺应性好，对胆道损伤小。对于多发的结石建议多次推石，预防胰腺炎的发生。此外，推石后胆道内留置外引流管，可以对胆道进行减压。所以推石治疗围术期并发症发生率较低，且对症处理后可治愈。对于高龄胆总管结石患者此操作相对比较安全[21]。

综上所述，对于高龄胆总管结石患者，经皮经肝穿刺Fogarty球囊推石是一种安全有效的治疗方法。当无法或拒绝内镜、外科手术治疗时，它是一种可行的替代疗法。