吴宇,李勇,何健,刘小伟

随着电子医疗设备与人工智能技术在现代医学领域发挥着日益重要的作用，越来越多的医疗器械在疾病治疗过程中参与应用，但也随之给部分患者的皮肤黏膜造成了压力性损伤，这种由于医疗器械使用带来的压力损伤也逐渐引起关注。医疗器械相关压力性损伤(Medical device-related pressure injury, MDRPI)指在医疗过程中发生的压力性相关损伤，也称为医院获得性压力性损伤[1]。部分学者认为MDRPI是由使用诊断性或治疗性医疗器械所引起，从而导致的组织受压形状与器械构造相一致的压力性损伤，损伤形状通常与所使用器械的形状高度一致[2]，是一种非常值得医护人员关注的临床现象[3]。其中的黏膜压力性损伤被认为是特定部位的医疗器械相关性压力性损伤，这些部位包括鼻黏膜、口腔黏膜、阴道黏膜等[1]。黏膜部位发生的压力性损伤相关报道较发生于皮肤处的损伤更少，因此黏膜压力性损伤一直以来得到的重视度并不足。

胃镜检查是上消化道疾病诊治的常用手段，已经成为全球大多数国家鉴别上消化道症状的一线工具[4]。研究统计2012年我国共有6128家医疗机构开展消化内镜诊疗，全年开展消化内镜诊疗病例2877万例[5]，目前开展内镜诊疗的机构和医师数量正在明显增加。然而，口咽部病变在胃镜检查过程中常常被内镜医生所忽略[6,7]，胃镜检查引起的口咽部损伤更是鲜有关注。在临床实践中可以发现有少部分患者在胃镜操作后，口腔或者咽部出现了卵圆形的急性黏膜损伤，大多表现为浅表的黏膜溃疡。这种胃镜操作所致的黏膜损伤降低了这部分患者的胃镜体验质量，同时可能会增大患者对于胃镜检查的恐惧心理，不利于后续诊疗[8]。这种上消化道内镜治疗相关的黏膜损伤与上述描述的黏膜压力性损伤表现极其类似。然而，引起这一现象的原因尚不清楚，同时由于黏膜的快速的自我修复，临床上医护患者关注不够，鲜有研究报道。

因而，本研究目的旨在探究引起内镜手术相关的口咽部损伤的发生因素，探究内镜下压力性黏膜损伤的特定形成方式，进而进一步在临床上规避这类风险，指导临床内镜的诊疗，提高患者的内镜诊治上的依从性。

1 资料与方法

1.1 研究资料

回顾性纳入于2020年6月至2021年6月就诊于我院消化内镜中心行上消化道内镜下治疗的患者。纳入标准：①纳入患者的年龄为18～65岁;②纳入的患者需要符合上消化道内镜手术的治疗指征，满足国家卫生计生委规定内镜下3～4级的手术操作[9];③纳入患者对本研究的治疗药物无过敏反应。排除标准：①合并有干燥综合征、口咽部病变或损伤的患者;②行气管插管的患者;③合并有精神异常或严重肝肾功能不全等疾病的患者;④内镜操作中尖端对黏膜的直接损伤。本研究为回顾性研究，仅对患者的临床资料进行收集分析，未对患者进行特殊干预，经我院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

在内镜手术时，分别采集患者上消化道内镜进镜及退镜时的口咽部图像和视频录像。内镜手术操作主要由具有10年以上内镜经验的高级职称医师完成。分别由3名五年临床经验的消化内镜医师进行独立地比较，评估内镜手术前后的图像，比较有无口咽部损伤，具体损伤示意图如图1及图2所示。根据有无口咽部损伤分为损伤组及无损伤组。患者在手术过程中抬高床头，由麻醉医师进行全程监护，如出现由返流或窒息风险将由麻醉医师进行鼻咽通气管或喉罩插入防止误吸发生。在内镜操作过程中，为了避免操作引起的损伤，本内镜中心操作医生常规会间隔10～20 min退镜抽吸口腔分泌物并观察口咽部有无损伤。通过电子病历系统收集患者的临床及手术资料，具体的结果如表1所示。

图1 内镜手术治疗下口咽部压力性损伤示意图 A:内镜检查前口咽部示意图;B:内镜手术治疗中的口咽部示意图;C:内镜检查后口咽部损伤示意图;D:内镜检查后口咽部损伤实图

1.3 统计方法

使用均数±标准差表示计量资料，采用t检验，用[n(%)]%表示计数资料，行卡方检验。采用单因素分析及多因素分析比较内镜手术下患者口咽部损伤的影响因素。若P<0.05，则提示存在差异有统计学意义。本研究主要运用统计学软件SPSS 25.0进行分析。

2 研究结果

2.1 纳入患者的一般资料

本研究最终共纳入482名患者，其中57.9%为男性患者。纳入患者的平均年龄为(46.5±12.6)岁，其中37.8%的患者有吸烟史，63.6%的患者有糖尿病史。根据口咽部有无损伤进行分组比较，其中，有11名患者出现不同程度的口咽部损伤，占比2.3%，在损伤的部位上均位于口咽部的软腭处，其中72.7%的患者为右软腭损伤。具体的结果如表1所示。

表1 内镜手术后口咽部有损伤组患者的具体情况表

2.2 内镜手术下咽部损伤的因素分析

单因素分析结果显示，相比于非损伤组，口咽部损伤组的患者手术时间更长(P=0.002)，患有糖尿病的比例更高(P=0.002)。此外，有72.7%的患者口咽部损伤组的患者在术中使用山莨菪碱，而非损伤组仅有27.4%的患者在术中使用了山莨菪碱(P=0.001)。具体的结果如表2所示。

表2 内镜手术后咽部有无损伤组的基线资料比较

通过Logistic回归进一步分析显示，术中使用山莨菪碱是影响口咽部损伤的独立影响因素(OR=3.412，95%CI=2.411-4.736，P=0.007)。具体结果如表3所示。

表3 影响内镜手术下口咽部损伤的多因素分析

3 讨论

器械相关性压力损伤不仅会影响住院患者的生活质量，还会增加患者的经济负担，以及社会医疗总体经济成本[3,10]。医护人员对于器械相关性压力损伤的了解也存在明显不足，既往的研究显示仅有23.1%的护士对于医疗器械相关性压更易导致MDRPI的发生[17]。这与本研究的结果相符。提示在上消化道内镜操作中，对于预计手术时间较长的患者应更注意MDRPI的发生。然而，通过多因素分析显示手术时间并非其独立的影响因素，这可能是由于手术时间受多种因素的调控，进一步提示在临床实践中，对于手术预期时间较长的患者，适当地在其口垫处加用湿润纱布来缓解黏膜的损伤可能是一个解决的方案。另外，对于手术时长较长的患者，在术后也应当引起重视，可以适当予以口服康复新液等相关药物促进咽部黏膜的修复，但相关的疗效仍需进行进一步的前瞻性研究调查。

本研究通过单因素分析发现手术时间与患者的口咽部损伤相关。既往的不少研究显示重症监护室的入住的时间长短是影响器械相关压力损伤的重要因素[15-16]。重症监护室的入住时长与本研究中的手术时间相似，其主要是用于衡量患者的皮肤或黏膜受压的时间。随着医疗设备使用时间的增长，对患者皮肤或黏膜造成的重复受压机会也会越来越高，患者的个人因素也是不能忽视的一项重要影响因素。HANONU等人[18]发现重症监护室病房的患者本身病情也更重，患者由于自身无法很好的自由活动，自身缺乏自行移动身体位置的能力，同时这类危重患者反馈自身体感与症状的能力也相对较低，发生MDRPI后更不容易被发现。在此之外，研究表明年龄、性别、体重指数、住院期间手术与否、水肿、糖尿病和血清白蛋白水平等与压疮的发生都存在一定的相关性[19-20]。本研究也发现糖尿病与患者的咽部损伤有关(P<0.05)，这与既往的研究相似。糖尿病患者普遍存在神经血管的病变，容易引发血管硬化及管腔狭窄，从而进一步导致微循环障碍，引发皮肤及黏膜组织灌注不足[21]，在长时间的受压过程中尤其是胃镜操作下更容易发生口腔及咽部黏膜的损伤。因此，对于患有糖尿病的患者在临床操作上应当格外注意，尽量避免此类压疮的发生。另外，对于内镜手术围术期血糖的控制常常被忽略，尚无统一标准。目前的研究常规推荐对于围手术期的患者其空腹血糖目标应小于10 mmol/L[22]。因此，在围手术期对于糖尿病患者的血糖控制也应当引起消化内科医生的关注，做好患者的血糖监测，必要时可予以胰岛素进行调节。而对于糖尿病患者的术后护理同样需要引起重视。高血糖状态对于术后伤口的愈合影响重大，糖尿病患者常表现出成熟的肉芽组织形成障碍，伤口的抗张强度降低，会出现持续的炎症状态[23-24]。对于有器械相关压力性损伤的糖尿病患者其术后的血糖控制应当更为严格，然而需要控制在何种范围内仍需要进一步探究。

此外，本研究还发现术中山莨菪碱的使用是影响口咽部损伤的独立影响因素。在内镜手术操作中，操作带来的刺激通常会引起蠕动反射，延长手术操作时间，增加操作难度，甚至可能导致术中出血及穿孔[25]。山莨菪碱是一种阻断M胆碱受体的抗胆碱药，可发挥抑制消化道蠕动的作用，从而利于手术操作的进行，目前常应用于我国各级医院的内镜手术中，增加手术的可操作性。尽管山莨菪碱也可以用于缓解微血管的痉挛，促进血液循环[26]，从而在一定程度也可以缓解局部缺血损伤的可能性。但这与我们的研究结果却是不相符的，可能是由于山莨菪碱还具有抑制唾液分泌的作用，唾液分泌降低带来的是口腔及咽部黏膜的干涩，在胃镜与此处黏膜的压迫处摩擦作用增高带来的便是更高的黏膜损伤可能。在未来开发出既具胃肠解痉作用，又不抑制唾液分泌的药物，应用于上消化道内镜诊疗，将有助于解决这类问题。

通过本次研究发现，即便在标准的操作流程下，上消化道内镜操作也可能会在上述分析的各种因素参与下导致MDRPI的发生，需要提前留意这类型损伤的发生，并对存在易发因素的患者提前做好预防措施。当存在肌内注射山莨菪碱及术中发现口腔黏膜干涩导致内镜进出有明显的阻力时，需要仔细观察患者口腔特别是口咽部的软腭处是否有损伤，在内镜外表面抹上石蜡油或肠镜润滑胶浆等能够有效减小摩擦力，减轻口咽部黏膜的损伤，同时当预计本次内镜操作时间会较长时，也应提前做好上述应对措施的准备。除此之外，寻找一种既能抑制胃肠蠕动又不会引起黏膜干涩的药物对于未来内镜诊疗十分重要。

本研究存在一些局限性。本研究为回顾性研究，在循证证据层面较弱，在后续的研究上，进一步开展多中心的前瞻性研究来进一步验证本研究的结论将是十分必要的。其次，本研究为回顾性研究，虽纳入患者的操作医生皆为高级职称，但操作过程中的手法是否轻柔仅通过录制视频进行间接判断，这也对结果造成了一定的影响。最后，口咽部损伤的患者样本量较少，可能在某个程度上产生了偏倚。