方欣

摘要;目的：分析探讨慢性阻塞性肺疾病患者住院期间肺康复锻炼管理的持续质量改进方法及效 果。方法：选择 42 人患者入组，应用持续质量改进模式进行提高肺康复锻炼依从性。 将呼吸内 科 COPD 患者肺康复锻炼情况进行登记，调查时间为 7 天。结果：观察组患者肺康复锻炼依从性显著高于对照组，组间差异有統计学意义（P<0.05）. 结论：在慢性阻塞性肺疾病患者住院期间肺康复锻炼管理应用持续质量改进模式， 可显著提 高患者依从性， 具有较高的临床应用价值。

关键词：慢性阻塞性肺疾病，肺康复，持续质量改进

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease COPD ）是一种以持续气流受限为特 征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈经行性发展，与气道和肺组织对烟草等有害气 体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。 主要是肺受累， 但也可引起全身（肺外） 的不良效 应， 可存在多种合并症。确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗 粒的异常炎症反应有关[1]。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。最常见的呼 吸系统症状包括呼吸困难、咳嗽和（或） 咳痰。COPD 发病率及致残率均较高，早期没有症 状或症状轻微， 加之患者缺乏对疾病的认识和重视，易延误诊治[2]。肺康复是一个循证医学 为基础，对慢性阻塞性肺疾病进行多学科、综合性的全面干预。肺康复锻炼计划的实施是为 了通过稳定或扭转系统性疾病的临床表现，从而达到减少症状，优化功能状态， 增加社会参 与度， 减少卫生保健费用的支出为目的。 目前，肺康复训练在美国、澳大利亚以取得较大发 展， 在国内的北京、上海、成都及广东、香港等地区也已逐渐开展，现在我科积极开展此项 目[3]。针对性的肺康复训练可增强呼吸肌的运动功能，恢复有效的呼吸; 提高咳嗽机制的效 率， 促进痰液排出， 保持呼吸道通畅;充分发掘呼吸功能的潜力， 提高患者活动耐力; 减少 患者住院治疗周期， 消除呼吸困难的不良影响，提高生活质量。 基于肺康复锻炼的重要性， 因此我科护士为了提高患者肺康复锻炼的依从性，减少慢性阻塞肺疾病带来的危害，本研究 应用持续质量改进的方法。 患者的依从率即患者依从治疗计划的程度。 持续质量改进 （continuous quality improvement Cqi）是在全面质量管理的方法上发展起来，它强调持续 的， 全程的质量管理，是一种不断提高， 螺旋式上升的过程管理。 本研究应用持续质量改进 的方法后取得较满意的效果，先报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2019 年 10 月 23 日-11 月 25 日呼吸内科 COPD 患者作为实施 COI 的数据。选择 42 人慢 性阻塞性肺疾病患者入组， 男性 24 例，女性 18 例。年龄：65±5.37 岁。

1.2 方法

设计《呼吸内科 COPD 患者肺康复锻炼依从率调查表》解读并搜集数据。责任护士收集当天 数据， 将呼吸内科 COPD 患者肺康复锻炼情况进行登记。 调查时间为 7 天，总人次 42 人。 由资料员整理汇总。 患者的依从率即患者依从治疗计划的程度。衡量指标即 COPD 患者肺康 复锻炼依从率=呼吸内科 COPD 患者肺康复锻炼依从人次数/呼吸内科 COPD 患者肺康复需锻 炼总人次数。排除指标包括患者病情不适合开展肺康复锻炼;患者及家属拒绝肺康复锻炼。

1.2.1 发现问题（Find）搜集 2019 年 10 月 23 日-11 月 25 日呼吸内科 COPD 患者的肺康复依 从率的护理记录。设计问题统计表 （表 1 和图 1）。

1.2.2 成立持续质量改进小组（Organize）： 以护士长为主要负责人，全称监控质量。小组成 员包括护理组长、高年资责任护士 6 人。主要职责是为：对存在问题进行分析、制定计划、 改进措施、效果评价、推广改进成果。

1.2.3 制定规范和流程（Clarify）：质量改进小组评估分析，认为我科 COPD 患者肺康复依从 性低的环节主要存在以下情况： 1.全身运动操不依从; 2.呼吸肌锻炼不依从;3.吞咽康复治 疗不依从;4.主动循环呼吸技巧不依从; 5.物理治疗不依从。 其中全身运动操不依从和呼吸 肌锻炼不依从共占 80.90%，依据 80/20 法则，将次两项列为本期活动改善重点。

1.2.4 问题的根本原因分析（Understand）：质量改进小组通过搜索数据并综合评估分析， 肺 康复依从性低的原因包括：1.人员：人力不足; 医护知识水平不一; 患者接受程度不同;2. 设备：锻炼设备不足;宣教资料少;3.方法：宣教方法不当和宣教时间不当;4.锻炼：环境 不适宜和声音嘈杂。其中缺乏呼吸肺康复锻炼仪器、宣教标准不一、患者未掌握锻炼方法、 患者不耐受为最主要因素 （表 2）。

1.2.5 选择流程改进方案（Select）：质量改进小组运用头脑风暴法根据问题分析确定改进方 案。参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南对护士进行相关培训。还通过个案谈论视频等方式提高 护士对肺康复锻炼的过程掌握。

1.2.6 制定计划（plan）：资料搜集;确定改进流程; 搜集资料追踪分析; 确定新的流程并保 持有效性。

1.2.7 实施阶段（Do）：按照改进计划实施，具体实施措施是：

1. 健全肺康复组织管理体系，改善前：科室没有完整的肺康复体系，评估、治疗、护理、随 访等措施落实不够规范， 欠条理性。对策内容需建立健全的肺康复治疗体系。

具体措施包括：

a 、成立肺康复医疗、护理组。

b 、收集肺康复护理相关文献资料。

c 、建立科室肺康复相关文档资料。9C0360F5-2860-426A-AA25-A4706205BFAB

d 、制定肺康复锻炼具体收费项目标准。

e 、制定肺康复锻炼评估表、实施表。

f 、医生电子病历系统增设肺康复知情同意书。

g 、制定肺康复随访内容。

2. 使用适合患者肺康复的锻炼仪器;改善前：科室没有辅助肺康复锻炼的一些治疗工具，如 呼吸训练仪器、肢体功能鍛炼训练仪器。合适的康复仪器可以增加患者的耐力， 提高患者的 肺功能。对策内容需筛选出最适合我科患者使用的呼吸训练仪器和引用一些对患者有帮助的 肢体功能锻炼训练仪器——弹力带和脚踏车。

实施步骤包括：

a 、查阅文献资料。

b 、对比各类产品的优缺点。

c 、医院医工科进行申报备案。

d 、选择合适的产品。

e、临床进行使用 。

3. 提升宣传效果;改善前： 口头宣教形式单一，不利于患者掌握及护士工作量大，人员紧 缺，宣教时间有一定的限制。

实施步骤包括：

a、康复班护士通过评估患者的文化程度、教育接受程度、行动能力，以及学习意愿等，选 择合适的健康宣教方式，如利用手机投屏电视机辅助健康宣教或利用智能机器人辅助健康宣 教。

b 、医护根据康复内容将视频、语音等资料输入机器人内存或投影至电视机。

c 、康复班护士定期访谈患者以及根据患者的接受能力来评估宣教方式的可行性。

4. 完善科室微信公众号，增加肺康复栏目;改善前：患者对于肺康复知识获取渠道少，了解 不足。

实施步骤：

a、完善呼吸与危重症医学科微信公众号，增加肺康复栏目。

b 、由康复护士每月定期更新肺康复公众号内容。

c 、文章由护士长审核，管理员上传。

d 、微信公众号二维码粘贴于病房及护士站，方便患者及家属浏览阅读。

5. 设计并使用肺康复锻炼;改善前： 患者执行肺康复锻炼时没有进行系统评估，措施选择欠 针对性，也无完整的个人档案记录， 无法跟踪随访。

实施步骤：

a 、医护联动查阅文献。

b 、医护组织会议讨论。

c 、医护设计各类评估、实施表格。

1.2.8 检查阶段（Check）：通过查阅护理记录评估护士对肺康复锻炼流程的正确率，肺康复锻 炼依从性统计， 反馈存在问题。

1. 健全肺康复组织管理体系，使 COPD 患者肺康复锻炼的依从率从改善前的 47.06%提高到 61.05%。

2. 使用适合患者肺康复的锻炼仪器，COPD 患者肺康复锻炼的依从率从改善前的 61.05%提 高到 67.5%。

3. 采用智能化宣教模式，提升宣教效果，使 COPD 患者肺康复锻炼的依从率从改善前的 67.5% 提高到 70%。

4 .微信公众号增加肺康复栏目，使 COPD 患者肺康复锻炼的依从率从改善前的70%提高到 74.5%。

5. 患者具有个体差异性，根据患者自身情况来制定相应的肺康复执行表; 使 COPD 患者肺 康复锻炼的依从率， 从改善前的 74.5%提高到 81%。

1.2.9 处理阶段（Act）：形成科室对 COPD 患者肺康复锻炼的流程、定期对护士相关知识培训 及考核;护理组长定期检查;护士长每月反馈不规范情况的工作制度。使护士更好掌握 COPD 患者肺康复的相关知识，规范处理， 做好患者宣教，提高患者治疗安全。

1.2.10 实施 COI 前后分别对科室护士进行知识考核，成绩≥85 分为合格。

1.3 统计学方法采用SPSS 软件，建立数据库， 应用统计描述， X2 经行统计分析。P<0.05 为 差异有统计学意义。

2019 年 10 月 23 日-11 月 25 日， 收集呼吸内科 42 例参与肺康复锻炼的 COPD 患者进行查 检。 统计： 非依从性为 7 人次， 依从为 35 人次，依从率 83.33%。

讨论

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病， 也是健康中国 2030 行动计划 中重点防治的疾病。慢阻肺诊治指南是临床防治诊治的重要指引，对规范诊治行为，保证医 疗质量，提高临床工作水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率， 减轻疾病负担， 具有重要的意义。

肺部疾病致残率高、死亡率高，且发病率逐年上升，其所导致的各项功能障碍不仅严重危害 患者健康，也为患者家庭及社会带来巨大的经济负担。长期以来，肺功能受限患者的治疗大 多集中在急性期的药物治疗或无创通气、气管切开等，对于缓解期及稳定期的康复治疗却很 少得到重视。肺康复训练目前已成为一项日趋成熟的治疗项目，与传统治疗技术相比具有如 下优势： 1.无创，安全性高;2.方式多样，针对病人类型制定训练方法; 3.病人主动参与度 高; 4.不仅针对急性期的症状及并发症控制， 还能使病人心肺耐力得到提高，减少复发率。 COPD 患者， EEV1/FVC 小于 0.7 ，FEV1 小于预测值 80%时， 应考虑肺康复[4] 。COPD 患者因 呼吸急促引起机体肺康复受限， 进而影响其生活质量时都应该考虑进行肺康复[5]。

肺康复在以往主要用于 COPD 患者， 而如今已被成功地应用其他慢性肺部疾病如间质疾病、 囊性纤维维化、支气管扩张、胸廓畸形和神经肌肉疾病等、而且也是肺移植、肺减容等手术 的术前评估、准备和术后恢复的一部分。肺康复适合于各种呼吸系统病稳定期以及并伴有相 关症状的患者[6]。肺康复适用于慢性呼吸肺康复受损患者， 虽已接受最佳医疗管理， 但仍有 呼吸困难、运动耐量减退、或是正常活动受限的患者。需要强调的是， 对有症状、肺康复障 碍，肺生理肺康复不全的息者都有进行肺康复的必要性。而且不需要具体的肺肺康复标准来 决定肺康复的必要性[7]。肺康复的时机取决于每一个患者的临床状况， 其应不再被认为是严 重呼吸肺康复损害患者的“最后努力”。相反，它应该是所有慢性呼吸道疾病患者， 在临床 管理、解决他们生理和（或）心理上的缺陷中不可缺少的一部分[8]。9C0360F5-2860-426A-AA25-A4706205BFAB

持續质量改进应用于临床医疗工作，对存在的问题进行评估和分析从而有效提高病区 COPD 患者肺康复锻炼依从性;提高医护人员主观能动性和工作责任心，通过这次专项改善，提高 医疗护理质量满意度和确保患者安全，缩短患者平均住院日（COPD 患者从平均 10.6 天下降 至 8.1 天）;调高患者健康宣教知晓率（住院患者依从性从 96.9%生至 99.1%）;降低患者费 用（住院费用从平均 12104 元降至 9208 元）和提高患者出院满意度（满意度从 97.6%升至 99.4%）。

通过本次活动，利用品管和头脑风暴法发现实际工作中的问题， 抓住真因， 有效提升肺康 复依从率， 改善患者就医体验。提高解决问题的能力， 以及统筹管理意识和水平。呼吸内科 COPD 患者的肺康复锻炼更规范化、标准化，显著提高了患者的依从性，最主要的是提高了

患者的生活质量，也为患者建立了良好的锻炼习惯。我们将继续按照对策实施的要求进行呼 吸内科 COPD 患者肺康复锻炼的管理和监控， 使科室的肺康复锻炼的依从性控制在 83.33% 以上， 能维持成效， 符合预设之目标，我们将继续努力， 提高呼吸内科患者肺康复锻炼的依 从性。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年 修订版） [J/CD].中国医学前沿杂志（电子版）， 2014， 6（2）： 67-80

[2] Wang C， Xu J， Yang L， et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China （the China Pulmonary Health [CPH] study）： a national cross-sectional study [J]. Lancet， Epub 2018.

[3]钟南山;曾广翘，慢性呼吸疾病的防治策略，[J]，中国临床保健杂志，2020，9-12，9-12.

[4] Pauwels RA， Buist AS， Calverly PM， Jenkins CR， et al.; GOLD Scientific Committee： Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/ WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease （GOLD） workshop summary， Am J Respir Crit Care Med 163：1256-1276， 2001. available at http： //www.goldcopd.com （last major revision， November 2006）. Retrieved February 2008.

[5] Staats BA， Simon PM： Comprehensive pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmo- nary disease. In Fishman AP， editor： Pulmonary rehabilitation， New York， 1996， Marcel Dekker，pp651-681.

[6] ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel： Pulmonary rehabilitation： Joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines， J Guidelines Panel： Pulmonary rehabilitation： Joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines， J Cardiopulm Rehabil 17： 371-405， 1997.

[7] American Thoracic Society： Pulmonary rehabilita- tion-1999： official statement of the American Thoracic Society， Am J Respir Crit Care Med159：1666-1682，1999.

[8]American Thoracic Society/European Respiratory Society： Statement on pulmonary rehabilitation，AmJRespirCritareMed173：1390-14132006.availableat

http：//www.thoracic.org/sections/publications/statements/page s/respirato ry- disea se - adults/atserspr0606.html. Retrieved February 2008.9C0360F5-2860-426A-AA25-A4706205BFAB