刘勇进++夏仁瑞++张意仲

[摘要] 目的 探讨无创机械通气联合盐酸氨溴索雾化治疗慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭的效果。 方法 分析我院内一科2014年3月～2015年10月收治的慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者98例临床资料，依据患者治疗方式不同进行分组，常规治疗组48例和联合治疗组50例。观察两组慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗前后临床症状、血气分析结果和肺功能情况，并比较两组治疗后的临床疗效。 结果 两组患者治疗前呼吸频率、心率、pH值、PaCO2、PaO2、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均无明显差异，治疗后常规治疗组和联合治疗组呼吸频率、心率均低于治疗前， FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于治疗前，联合治疗组患者治疗后呼吸频率、心率均低于常规治疗组， FEV1、FEV1/FVC、FEV1%高于常规治疗组，治疗后3 h、12 h、72 h常规治疗组和联合治疗组PaCO2均低于治疗前，PaO2均高于治疗前，联合治疗组患者治疗后3 h、12 h、72 h PaCO2均低于常规治疗组，PaO2高于常规治疗组，联合治疗组患者临床治疗总有效率显著高于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后均无不良反应发生。 结论 无创机械通气联合盐酸氨溴索雾化治疗慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者临床症状改善明显，血气分析和肺功能得到恢复，疗效良好，值得临床推广。

[关键词] 无创机械通气；盐酸氨溴索；雾化治疗；慢性阻塞性肺疾病；Ⅱ型呼吸衰竭

[中图分类号] R563 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）23-0029-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of noninvasive mechanical ventilation（NIV） combined with ambroxol hydrochloride nebulizer therapy in treatment of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） with type Ⅱ respiratory failure （RF）. Methods Clinical materials of 98 patients with COPD+type Ⅱ RF treated in our department from March 2014 to October 2015 were analyzed， and divided based on different therapies into routine therapy group （48 cases） and combined therapy group（50 cases）. The clinical symptoms， results of blood gas analysis and pulmonary function were observed before and after treatment， as well as the clinical efficacy in both groups. Results There were no significant differences in respiratory rate（RR）， heart rate（HR）， pH value， PaCO2， PaO2， FEV1， FEV1/FVC， and FEV1% between two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the RR and HR were lower than before treatment in both groups， and FEV1， FEV1/FVC， and FEV1% were higher than before treatment in both groups. After treatment， the RR and HR were lower in the combined therapy group than in the routine therapy group， and FEV1， FEV1/FVC， and FEV1% were higher in the combined therapy group than in the routine therapy group. At 3 h， 12 h， and 72 h after treatment， values of PaCO2 in both groups were lower than those before treatment， while values of PaO2 were higher than those before treatment. At 3 h， 12 h， and 72 h after treatment， values of PaCO2 were lower in the combined therapy group than in the routine therapy group， while values of PaO2 were higher in the combined therapy group than in the routine therapy group. The overall response rate was significantly higher in the combined therapy group than in the routine therapy group（P<0.05）. There was no adverse reaction in both groups. Conclusion Noninvasive mechanical ventilation combined with ambroxol hydrochloride nebulizer therapy in treatment of chronic obstructive pulmonary disease with type Ⅱ respiratory failure can effectively improve clinical symptoms of patients and restore blood gas analysis and pulmonary function， which is worthy to be promoted.

[Key words] Noninvasive mechanical ventilation； Ambroxol hydrochloride； Nebulizer therapy； Chronic obstructive pulmonary disease； Type Ⅱ respiratory failure

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭是临床常见危重症之一，其主要的临床特征是出现进行性慢性气流阻塞，如慢性阻塞性肺气肿和慢支，若患者病情加重，氧分压<60 mmHg或者二氧化碳分压>50 mmHg，提示患者可能出现Ⅱ型呼吸衰竭[1，2]。盐酸氨溴索是临床上常用的祛痰剂，同时也是一种黏液溶解剂。无创机械通气可以有效地改善患者缺氧状态，提高血氧浓度。资料显示[3，4]，目前关于无创机械通气联合盐酸氨溴索雾化治疗慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭的报道较少，本研究通过对我院慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者临床资料进行分析，旨在探讨无创机械通气联合盐酸氨溴索雾化治疗慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取我院内一科2014年3月～2015年10月收治的慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者临床资料98例进行分析，依据患者治疗方式不同进行分组，常规治疗组48例，男25例，女23例，年龄60～81岁，平均（66.9±7.5）岁，心功能分级：Ⅲ级30例，Ⅳ级18例。联合治疗组50例，男30例，女20例，年龄62～80岁，平均（67.8±7.9）岁，心功能分级：Ⅲ级33例，Ⅳ级17例。纳入标准：（1）慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者参照2007年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的诊断标准进行确诊[5]；（2）心功能分级参照美国心脏病协会制定的分级标准[6]。（3）患者出现呼吸困难、颈静脉怒张、下肢水肿、紫绀等临床表现，肺部听诊有对称性啰音；（4）动脉血气分析结果：二氧化碳分压（PaCO2）>50 mmHg，氧分压（PaO2）<60 mmHg。排除标准：排除无创通气禁忌证者；盐酸氨溴索过敏者，肥厚型梗阻性心肌病和快速性心律失常者；近期有心肌梗死、心力衰竭疾病者；排除胸廓畸形、神经肌肉病变等影响呼吸功能者。本研究在我院道德伦理委员会批准下进行，患者在签署知情同意书后参与本调查，两组慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

常规治疗组：鼻导管吸氧，氧流量1.5～2 L/min，根据临床症状给予抗炎、解痉、纠正酸碱失衡的基础治疗。联合治疗组：在常规治疗组的基础上给予无创通气治疗，采用BiPAP呼吸机，连接口鼻面罩进行辅助呼吸治疗，调整呼吸频率参数为14～18次/min，吸气压力初始设置为6～8 cmH2O，然后逐步调整到14～18 cmH2O，呼气压力初始设置为0～2 cmH2O，然后逐步上调到4～6 cmH2O，保持氧饱和度达90%以上。盐酸氨溴索注射液（沈阳新马药业有限公司，生产批号：H20131215） 30 mg+生理盐水10 mL，雾化吸入治疗，30 min/次，2次/d，连用雾化吸入5 d。

1.3观察指标

（1）观察两组患者治疗前后临床症状情况：观察患者治疗前后呼吸频率、心率的变化。（2）观察两组患者治疗前后血气分析结果：主采用日本Bayer Rapidlab 850血气分析仪分别测定患者治疗前、治疗后3 h、12 h、72 h pH值、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）情况。（3）观察两组患者治疗前后肺功能的变化情况：采用肺功能分析仪分别测定肺功能各项指标，包括1 s用力呼吸容积（FEV1）、用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、FEV1占预计值的百分比（FEV1%）。（4）观察两组的临床疗效：效果评价标准[7]：显效：慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸困难等临床症状得到缓解，精神状态明显好转，紫绀消失，血气分析结果恢复正常。有效：慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸困难等临床症状得到改善，精神状态有所好转，紫绀明显减轻，血气分析结果得到改善。无效：患者的临床症状、精神状态、紫绀和血气分析均无明显改善，甚至有恶化倾向。总有效率=显效+有效。（5）观察两组患者不良反应情况：主要包括口干、头晕、头痛、恶心呕吐等。

1.4统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件分析进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后呼吸频率、心率改善情况比较

见表1，两组慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗前呼吸频率、心率均无明显差异，治疗后常规治疗组和联合治疗组呼吸频率、心率均低于治疗前，联合治疗组患者治疗后呼吸频率、心率均低于常规治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者治疗前后血气分析结果比较

见表2，两组慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗前pH、PaCO2、PaO2均无明显差异，治疗后3 h、12 h、72 h常规治疗组和联合治疗组PaCO2均低于治疗前，PaO2均高于治疗前，联合治疗组患者治疗后3 h、12 h、72 h PaCO2均低于常规治疗组，PaO2高于常规治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组患者治疗前后肺功能变化情况比较

见表3，两组慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗前FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均无明显差异（P>0.05），治疗后常规治疗组和联合治疗组FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于治疗前，联合治疗组患者治疗后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于常规治疗组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.4两组临床疗效比较

见表4，联合治疗组患者临床治疗总有效率高于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 安全性观察

两组患者治疗后均无不良反应发生，整个治疗过程均顺利完成，盐酸氨溴索应用后无过敏反应发生，安全性较高。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病属于呼吸系统的慢性常见病、多发病，其发病原因复杂，主要是患者呼吸系统感染、吸烟、机体异常的炎性应激反应、自身抵抗力低下等多种因素共同作用，对蛋白酶/抗蛋白酶系统平衡状态造成破坏，产生大量的氧自由基和氧化卤素，损伤肺泡表面活性物质，打破肺内蛋白酶平衡状态，进而诱发炎性反应和细菌的进一步感染[8-10]。

雾化吸入治疗是目前治疗呼吸系统疾病常用的治疗方法，本研究通过雾化器将盐酸氨溴索以气体射流的形式变成悬浮在气流中微小颗粒，作用于呼吸道而促进呼吸道局部湿化，从而起到消炎、化痰的效果[11，12]。本研究中联合治疗组采用的雾化盐酸氨溴索属于黏液溶解剂，雾化吸入可以将盐酸氨溴索变成3～6 μm的颗粒，直接作用于局部，需要盐酸氨溴索剂量更小，雾化时间5～10 min即可，患者呼吸配合性更好[13，14]。盐酸氨溴索到达支气管后，促进支气管扩张、消炎、解痉、祛痰，其可以作用于分泌细胞，充分地调节于浆细胞和黏液分泌，增强呼吸道黏膜浆液腺分泌，降低黏液腺分泌，进而降低痰液的黏稠度，增加肺表面活性物质的分泌，增强黏液动力和氧自由基的清除，提高支气管纤毛运动能力，降低痰液和纤毛的黏着力，有利于痰液有效的排出，从而改善呼吸道状态[15，16]。

无创机械通气通过面罩进行无创性给氧治疗，在吸气相予较高的吸气正压，呼气相予相对较低的低压，促进吸气相和呼气相有机的结合，共同作用下辅助通气，改善肺泡通气和氧合，克服气道阻力，提高Ⅱ型呼吸衰竭患者的通气质量，降低自主呼吸作用和消耗氧气量，避免了小气道和肺泡塌陷，从而有效的缓解肺水肿，从而有利于二氧化碳的排出，继而提高氧分压和降低二氧化碳分压[17，18]。本研究中，治疗后常规治疗组和联合治疗组呼吸频率、心率均低于治疗前，联合治疗组患者治疗后呼吸频率、心率均低于常规治疗组，说明无创机械通气联合盐酸氨溴索雾化具有很好的协同作用，促进了痰液的吸收和稀释，改善了患者临床症状。另外治疗后3 h、12 h、72 h常规治疗组和联合治疗组PaCO2均低于治疗前，PaO2均高于治疗前，联合治疗组患者治疗后3 h、12 h、72 h PaCO2均低于常规治疗组，PaO2高于常规治疗组，提示无创机械通气联合盐酸氨溴索雾化降低了呼吸机相关性肺炎和呼吸道黏膜损伤的发生，改善通气不良的肺部内气体的分布状态，消除气道痉挛，改善通气和血流的比例状态，提高了患者机体的血氧供应，降低了二氧化碳潴留，从而改善了患者的血氧浓度。肺功能检查是诊断和治疗慢性阻塞性肺疾病的重要观察指标，慢性阻塞性肺疾病患者气道和肺泡壁有不同程度的损伤，造成FEV1和FVC明显降低，患者出现气促、呼吸困难甚至呼吸衰竭的临床症状。本研究通过对两组患者肺功能指标的观察，结果表明，治疗后常规治疗组和联合治疗组FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于治疗前，联合治疗组患者治疗后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%高于常规治疗组。盐酸氨溴索可以提高抗生素药物在痰液中的浓度，提高抗菌、抗炎的效果和呼吸道黏膜修复能力，降低超氧化物歧化酶阴离子和过氧化氢对于肺的氧化性损伤。因而无创机械通气联合盐酸氨溴索雾化治疗的有效率得到了明显的提高。另外两组患者均无不良反应发生，提示盐酸氨溴索是目前国内外常用的临床治疗呼吸系统疾病药物，其安全性较高，几乎无不良反应，此结果与以往研究基本一致[19-24]。

综上所述，无创机械通气联合盐酸氨溴索雾化治疗慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者临床症状改善明显，血气分析和肺功能得到恢复，疗效良好，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 裴晶，高燕. 大剂量盐酸氨溴索注射液对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的临床疗效[J]. 中华全科医师杂志，2013，12（5）：402-403.

[2] 李雅芳. 异丙托溴铵联合盐酸氨溴索注射液雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期35 例[J]. 中国药业，2013，22（5）：63.

[3] Young J，Donahue M，Farquhar M，et al. Attitudes to using opioids to treat dyspnea in advanced COPD：A qualitative study of family physicians and respiratory therapists[J]. Can Fam Physician，2012，58（7）：401-407.

[4] 刘新艳. 注射用盐酸氨溴索对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能的影响[J]. 河北中医，2013，35（7）：1103-1105.

[5] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）[J]. 中华内科杂志，2007，46（3）：254-257.

[6] Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction：A report of the American college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines（Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with a cute myocardial infarction）[J]. J Am CollCardiol，2004，44（3）：E1-E211.

[7] Jung KS，Park HY，Park SY，et al. Comparison of tiotropium plus fluticasone propionate/salmeterol with tiotropiumin COPD：A randomized controlled study[J]. Respir Med，2012，106（3）：382-389.

[8] 劳锦波，刘晖，曾韵萍. 双水平无创正压通气应用于慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床效果观察[J]. 中国医药科学，2015，（14）：183-185.

[9] Loring SH，Garcia-Jacques M，Malhotra A. Pulmonary characteristics in COPD and mechanisms of increased work of breathing[J]. J Appl Physiol，2009，107（1）：309-314.

[10] 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（草案）[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（6）：541-551.

[11] 翟秀梅，杨春晓. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病急性加重期合并呼吸衰竭疗效分析[J]. 中国医学创新，2011，8（2）：66-67.

[12] 罗进. 沐舒坦联合舒利迭对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能和血气分析的影响[J]. 中华临床医师杂志，2014，8（5）：52-55.

[13] 赵红涛. 无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察[J]. 中外医学研究，2015，13（22）：35-36.

[14] 丁素春，李明川，丁永波，等. 家兔单肺通气雾化吸入氨溴索对非通气肺炎性反应的影响[J]. 中华实验外科杂志，2013，30（3）：552-553.

[15] 赖建幸，陈小会. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的临床研究[J]. 中国现代医生，2014，52（4）：7-10.

[16] 章小燕，庄丽萍. 盐酸氨溴索治疗慢性阻塞性肺疾病120例心理状态分析[J]. 中国药业，2013，22（3）：70-71.

[17] 蓝冰，张东伟，袁焱. 盐酸氨溴索对慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺部感染的临床疗效观察[J]. 现代生物医学进展，2013，13（28）：5549-5553.

[18] 方草. 盐酸氨溴索不同给药途径对慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者的疗效比较[J]. 中国药业，2014，23（11）：86-87.

[19] 陈锦平. 盐酸氨溴索对慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺功能及血清IL-10、TNF-α、CRP的影响[J]. 广西医学，2014，36（7）：964-966.

[20] 吕青兰. 盐酸氨溴索对急性期慢性阻塞性肺疾病患者血清CRP、白细胞介素17及白细胞介素18的影响[J].重庆医学，2015，44（8）：1151-1152.

[21] Malerba M，Ragnoli B.Ambroxol in the 21st century：Pharmacological and clinical update[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4（8）：1119-1129.

[21] 鞠涛，周青山. BiPAP呼吸机治疗AECOPD合并呼吸衰竭临床效果观察[J]. 医学综述，2014，20（13）：2436-2437.

[22] 王成连. 无创正压通气治疗ICU慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果观察[J]. 中国当代医药，2015， 22（31）：21-23.

[23] 刘忠强，王丽娜. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并2型呼吸衰竭临床研究[J]. 中国现代医生，2015， 53（3）：89-91.

[24] 成玉，夏晓东，方益峰. 无创正压通气（BiPAP）治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究[J]. 中国现代医生，2015，53（9）：19-22.

（收稿日期：2016-04-05）