鲁瑾

中图分类号：R751 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2022）02-0017-04

黄褐斑（chloasma）是一种难治性色素障碍性皮肤病，目前其病因及发病机制尚不明确，普遍认为与日晒、相关内脏疾患、内分泌紊乱、遗传等因素有关[1]。有研究显示[2]，与正常人相比，黄褐斑患者病变区的黑色素细胞更大、树突更突出和黑色素合成更多，且电镜下观察到黑色素细胞中有更多的核糖体和高尔基体，说明黑色素细胞活性较高，可能与种族或遗传倾向的影响有关[3]。因此，现阶段黄褐斑的主要治疗目标为抑制黑色素细胞活性，减少黑色素颗粒形成，加快黑色素降解速度[4]。本研究选择2019年3月-2021年3月我科门诊收治的62例女性黄褐斑患者作为研究对象，分析氨甲环酸联合1064nm调Q激光在女性黄褐斑治疗中的疗效及安全性，现报道如下。

1.1一般资料 选择2019年3月-2021年3月贵州省人民医院皮肤科门诊收治的62例女性黄褐斑患者，依据治疗方法分为氨甲环酸联合1064nm调Q激光治疗组（联合治疗组）和单独1064nm调Q激光治疗组（单独治疗组），每组31例。联合治疗组年龄28～54岁，平均年龄（41.23±7.52）岁;病程6个月～10年14例，10～15年17例;单独治疗组年龄28～54岁，平均年龄（41.41±7.56）岁;病程6个月～10年13例，10～15年18例。两组年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可行。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①所有患者具有典型临床表现，符合《中国黄褐斑治疗专家共识》[5]，分型为颧骨型;病情处于稳定期，能配合治疗及随访;②无其他色素异常疾病;③治疗前6个月内未接受其他治疗。排除标准：①其他原因引起的色素沉着;②无法严格防晒者;③合并精神障碍者;④有血栓史，凝血功能异常或处于抗凝药物使用期者;⑤处于妊娠期或哺育期者;⑥光过敏或相关药物过敏者;⑦合并自身免疫性疾病或其他系统疾病者。

1.3方法

1.3.1单独治疗组 常规进行面部清洁，照相。患者取平卧位，戴防护眼镜，应用Nd∶YAG 1064nmQ开关激光（赛诺秀RevLite SI C10），激光预热后，选择PTPon模式，将光斑设定为8～8.8mm，智能剂量能量密度为3.0～2.5J/cm2，频率10Hz，治疗探头距离面部皮肤1cm，均匀扫描。依据皮肤反应重复2～3次，直到皮肤轻微发红，皮温轻微升高。治疗后及时为患者冰敷、贴敷修复面膜，若患者面部具有较黑的肤色，冰敷5～10min，1次/个月，连续6次为1个疗程。

1.3.2联合治疗组 在单独治疗组基础上口服氨甲环酸片（第一三共株式会社，国药准字H20100674，规格：500mg/片）250mg/次，2次/d，连续6个月为1个疗程，经期停用。

1.4观察指标 疗程结束后随访1个月。观察指标：①面部皮损面积、黄褐斑严重程度：采用黄褐斑严重程度评分表。无面部皮损、肤色正常评定为0分;面部皮损在2cm以下、肤色呈淡褐色评定为1分;面部皮损在2～4cm，皮肤呈褐色评定为2分;面部皮损在4cm以上，皮肤呈深褐色评定为3分[6];②皮损严重程度：采用黄褐斑面积和严重指数（melasma area severityindex，MASI），总分0～15分，评分越高表明皮损程度越严重[7];③不良反应发生情况[8];④复发情况;⑤美观度：自制调查问卷总分0～10分，分为4个等级，不满意、一般、基本满意、非常满意，分值分别对应0～4分、5～6分、7～8分、9～10分。

1.5疗效评定标准 ①基本痊愈：治疗后患者黄褐斑严重程度评分降低80%～100%，肉眼视色斑面积消退90%～100%，基本无颜色;②显效：治疗后患者黄褐斑严重程度评分降低50%～79%，肉眼视色斑面积消退60%～89%，具有显著较淡的颜色;③好转：治疗后患者黄褐斑严重程度评分降低30%～49%，肉眼视色斑面积消退30%～59%，具有较淡的颜色;④无效：治疗后患者黄褐斑严重程度评分降低0～29%或提升，肉眼视色斑面积消退0～29%或未消退，颜色改变不显著[9]。

1.6统计学分析 采用SPSS20.0軟件，计量资料用（x-±s）表示，比较行t检验;计数资料用[n（%）]表示、比较行χ检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1两组面部皮损面积、黄褐斑严重程度、皮损严重程度、症状评分比较两组治疗后，面部皮损面积均小于治疗前，黄褐斑严重程度评分、MASI评分、红斑指数均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;联合治疗组面部皮损面积小于单独治疗组，黄褐斑严重程度评分、MASI评分、红斑指数低于单独治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

2.2两组临床疗效比较 联合治疗组总有效率高于单独治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3两组不良反应发生情况比较 两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4两组复发情况比较 联合治疗组复发率为3.23%（1/31），低于单独治疗组的25.81%（8/31），差异有统计学意义（χ=4.679，P<0.05）。

2.5两组美观度比较 联合治疗组的美观度高于单独治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

注：*与单独治疗组比较，χ2=5.833，P =0.016

注：*与单独治疗组比较，χ2=0.000，P =1.000

注：*与单独治疗组比较，χ2=5.391，P =0.020

黄褐斑是一种色素性皮肤病，属于面部损容性皮肤病，在皮肤科极为常见。组织病理学研究显示，黑色素颗粒会沉着于患者真皮及表皮。特征为复发性和顽固性，其主要临床表现为自然光下黄褐色、深咖啡色斑，患者虽没有任何自觉症状，但疾病会对患者的容貌及心理健康造成严重不良影响。

现阶段，尚无单一治疗黄褐斑的特效方法，联合治疗是主要趋势，包括外用、口服药物、低能量Q开关1064nmNd∶YAG激光等综合治疗。本研究使用的RevLiteSIC10是一款多波长治疗平台拥有PTP双子脉冲模式，能将原本单脉冲的能量分为2个脉冲输出。虽然子脉冲的峰值能量有所降低，但是总体传输能量却更高，叠加2个子脉冲后使能量比原来的单脉冲更强，输出更稳定。另外分次输出能够保证足够的间隔时间给皮肤散热，减少对皮肤的损伤。特别是在治疗黄褐斑的时候疗效更显著，皮肤损伤更小、副作用更低。但黄褐斑病因复杂，单一治疗后易复发，需要进一步干预。氨甲环酸能够干扰角质细胞与黑色素细胞的相互作用;主要为抑制纤溶酶原-纤溶酶系统，降低酪氨酸酶活性，从而抑制黑色素细胞合成黑色素。研究显示，氨甲环酸在黄褐斑治疗中可以作为辅助用药，提升单独激光治疗疗效，降低复发率。另有研究显示[10]，在黄褐斑治疗中，与单独1064nm调Q激光治疗相比，氨甲环酸联合1064nm调Q激光治疗具有更为显著的临床疗效，同时不增加不良反应率，患者具有较高的依从性。

本研究结果显示，联合治疗组患者的面部皮损面积小于单独治疗组（P<0.05），黄褐斑严重程度评分、MASI评分均低于单独治疗组（P<0.05），表明联合治疗有助于缩小换出皮损面积，减轻严重程度。联合治疗组患者的总有效率为80.65%，高于单独治疗组的51.61%（P<0.05），表明联合治疗疗效确切。分析原因为1064nm调Q激光治疗基础上联合氨甲环酸治疗能够抑制紫外线、角质细胞损伤等引发的黑色素细胞活化，抑制纤溶酶原激活系统，减少黑色素形成，以及其他原因活化黑色素细胞引发的复发，从而提高疗效。

本研究结果还显示，两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;联合治疗组患者的复发率为3.23%，低于单独治疗组的25.81%（P<0.05），表明联合治疗不增加治疗不良反应，且复发率低。联合治疗组美观度为87.10%，高于单独治疗组的61.29%（P<0.05），表明联合治疗有助于提高治疗美观度。分析原因为氨甲环酸联合1064nm调Q激光治疗中，Q开关1064nmNd∶YAG激光大光斑低能量能够选择性作用于黑色素细胞，将黑色素颗粒粉碎为极小的颗粒后由组织中巨噬细胞吞噬代谢。口服氨甲环酸能够降低黑色素形成率，提升疗效，且不会增加不良反应的发生率。

综上所述，女性黄褐斑治疗中氨甲环酸联合1064nm调Q激光治疗的疗效较单独1064nm调Q激光治疗更优，有助于降低复发率，美观度较高，且安全性较好。