胡 滨，刘 宁，任 锟，袁 鹏，冯 杨

(1.郑州市骨科医院，河南 郑州 450015；2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

肩袖损伤是临床上引起肩关节周围疼痛、肩关节功能障碍的常见疾病之一，需与肩周炎相鉴别[1]。该病多见于中老年患者，在50 岁以上的人群中发病率为 25%以上。肩部的直接或间接创伤常可导致肩袖组织损伤，长期频繁的抬肩运动也可诱发肩袖退变损伤,老年人肩袖组织也可因退行性变发生损伤[2-3]，当损伤到一定程度时，肩袖组织从大结节止点处撕脱分离，表现为肩部疼痛、活动受限及外展、外旋无力等症状，患者多不能耐受夜间疼痛，无法入睡，严重影响患者工作和生活[4-5]。若肩袖组织部分或完全断裂回缩，单纯的保守治疗往往疗效较差。随着关节镜技术在临床中的广泛使用，专科医生对关节镜技术的操作日益熟练，把肩关节疾病的手术引入微创时代，运用带线锚钉修复缝合肩袖组织，即运用关节镜微创技术把撕裂的肩袖组织断端牵拉至大结节止点处给予缝合固定。肩袖修补术后早期患者仍有部分疼痛症状，影响患者的康复锻炼。2018年1月—2019年10月，笔者观察活血止痛方对关节镜下肩袖修补术后患者疼痛程度、肩关节功能和活动度的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择郑州市骨科医院运动医学科住院的肩袖损伤患者90例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组45例，其中男19 例，女26例；年龄38～69 岁，平均(56.71 ± 8.62)岁；病程1～67个月，平均(21.36±15.03)月；小型撕裂16例，中型撕裂 19 例，大型撕裂10例；左侧损伤20例，右侧损伤25例。对照组45例，其中男 21例，女 24例；年龄 40～69 岁，平均(54.67±8.01)岁；病程2～82个月，平均(22.91±18.23)月；小型撕裂14 例，中型撕裂21例，大型撕裂10例；左侧损伤18例，右侧损伤27例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《实用骨科学》[6]中肩袖损伤的诊断标准。临床表现：①肩关节早期呈间歇性疼痛，劳累及夜间加重，休息后缓解；②活动受限，肩关节上举、外展等无力或不能；③活动时可听到或触及砾轧音；④患肢外展上举角度在 60°～120°范围时疼痛加重(疼痛弧试验阳性)；⑤肱骨大结节与肩峰撞击产生疼痛(肩峰撞击综合征)。

2.2 中医辨证标准

按照《中医筋伤学》[7]中肩袖损伤血瘀气滞证的辨证标准。①病史：见于损伤早期。②症状：肩部肿胀，或有皮下瘀血，刺痛不移，夜间痛剧，关节活动障碍。③舌象：舌暗或有瘀点。④脉象：脉弦或沉涩。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②年龄20～70岁者；③病史较长，且短期内肩关节疼痛、力弱等症状明显加重者；④经3个月药物和物理治疗后各症状及功能无明显改善者；⑤自愿参与本研究，本人及家属对本研究内容知情同意，并签署同意书者。

3.2 排除病例标准

①单纯肩周炎患者；②肩袖冈下肌或肩胛下肌肌腱损伤，肱二头肌长头肌腱断裂，SLAP损伤及前下盂唇复合体损伤者；③合并肩关节结核、痛风、肿瘤、类风湿疾病或感染性疾病者；④上肢神经损伤、肩部骨折、骨质缺损或严重的骨质疏松症患者；⑤合并严重的脏器或造血系统等原发性疾病者；⑥对本研究所用药物过敏者；⑦哺乳期、妊娠期或正准备妊娠的妇女。

3.3 脱落与剔除病例标准

①手术前或手术中发现为巨大的不可修复的肩袖损伤患者；②手术中或手术后治疗过程中发生严重并发症者；③治疗过程中主动退出者；④依从性差，无法判定疗效者；⑤手术后治疗过程中失访者；⑥术前及术后评估不完善或随访不足6周者。

4 治疗方法

两组均采用关节镜下肩袖修补术。手术方法：选择臂丛联合气管插管全麻，由同组医师进行手术操作，麻醉完成后，同一组巡回护士完成沙滩椅体位，对于肩关节粘连的患者，患侧肩关节给予牵引下手法松解；患侧上肢及肩部常规消毒，铺防水巾，患侧上肢采用蜘蛛臂气动手术定位系统(spider)在同侧牵引固定，术中行控制性降血压，收缩压控制在80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，后侧切口，钝锥朝喙突尖部穿刺，进入关节腔有落空感，进30°镜子观察盂肱关节，行前侧入路，清理肩袖间隙，探查盂唇及二头肌长头腱；钝锥沿肩峰下朝肩峰前外缘方向穿刺，进入肩峰下间隙探查，行前外侧入路，采用滑膜刨刀清理肩峰下和三角肌下滑囊，等离子电凝止血，使肩峰和冈上肌肌腱充分显露，根据肩峰形态应用电凝及磨钻给予处理至I型肩峰，增大肩峰下间隙空间；探查冈上肌肌腱撕裂情况，牵拉肌腱断端复位评估，采用电凝及磨钻新鲜化大结节止点处骨质，倾斜45°拧入1～2枚带线锚钉，采用过线器牵引缝线穿过肌腱断端，推结器将缝线打结固定于肌腱表面，缝线远端收紧,使用1～2枚外排锚钉固定于大结节外下方2 cm处，待肩袖缝合后连续性、完整性恢复；肩峰下间隙放置负压引流装置，术后根据引流量情况，48 h后拔出。

对照组术后给予常规西医对症治疗，口服头孢羟氨苄片(由清华华能制药有限公司生产，产品批号210901，250 mg/片)，500 mg/次，2次/d；依托考昔片(由默沙东制药有限公司生产，产品批号H20120128，60 mg/片)，60 mg/次，1次/d。术后1周嘱患者行握手、耸肩、屈肘等训练动作，45 min/次，1次/d。

治疗组在对照组治疗基础上于术后第2天加服活血止痛方，药物组成：鸡血藤15 g，川牛膝10 g，当归10 g，丹参10 g，三七 6 g，羌活10 g，防风10 g，荆芥10 g，桂枝6 g，续断10 g，五加皮10 g，杜仲10 g，红花10 g，乳香6 g，没药6 g。1剂/d，由郑州市骨科医院制剂室煎药加工，每剂水煎药汁400 mL，200 mL/次，早晚温服。

两组均以1周为1个疗程，连续治疗6个疗程。

5 观测指标及方法

①采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者术前、术后2周、术后6周肩关节疼痛情况，总分为10分，评分越高表明肩关节疼痛越严重。②采用加州大学肩关节评分系统(UCLA)[8]评估两组患者术前、术后2周、术后6周肩关节功能，主要包括肩关节疼痛度、肩关节功能、前屈曲活动范围、前屈曲力量、患者满意度，总分35分，评分越高表明患者肩关节功能越好。③分别于术前及术后6周测量两组患者关节活动度，采用通用量角器测量患处盂肱关节前屈、后伸、内旋、外旋 4 个方向的主、被动关节活动度，测量3次，取平均值。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组手术前后VAS评分对比

与手术前对比，两组术后2周、6周的VAS评分均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)；与对照组术后2周、6周分别对比，治疗组VAS评分下降程度更为明显，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 两组关节镜下肩袖修补术患者手术前后VAS评分对比 分，

7.2 两组手术前后UCLA评分对比

与手术前对比，两组术后2周、6周的UCLA评分均明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)；与对照组术后2周、6周分别对比，治疗组UCLA评分升高程度更为明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组关节镜下肩袖修补术患者手术前后UCLA评分对比 分，

7.3 两组手术前后关节活动度对比

术后6周，两组肩关节前屈、后伸、内旋、外旋活动度均较手术前明显增大，且治疗组大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组关节镜下肩袖修补术患者手术前后肩关节活动度对比

8 讨 论

肩袖肌由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成，小圆肌、冈下肌起于肩胛骨后缘的肩胛冈下方，冈上肌起于肩胛骨后缘的肩胛冈上方，肩胛下肌起于肩胛骨前方，均向外延伸以腱性组织止于肱骨大小结节处的，形似袖套装结构，故称肩袖[9]。肩关节的解剖结构决定其不稳定的特点，关节盂只与肱骨头的1/4相接触，肩袖在肩关节运动中起支持盂肱关节和稳定肱骨头的作用，当肩关节外展或前屈时，肩袖肌肉的收缩使肱骨头固定于肩关节盂上[10]，盂肱关节起到固定转动轴的作用，避免因三角肌的收缩，牵拉肱骨头上移，导致肱骨头向上撞击在肩峰或者喙肩弓下缘[11]。1931年，Codman和Akerson指出，肩袖损伤是引起肩关节疼痛和功能障碍的一个重要原因。国外学者开展大量研究，并对其诊断和治疗进行初步的研究，许多学者开始探讨有关本病的病因、病理和发病机制[12-13]，但国内开展比较晚。把肩关节外科推向高潮的是Charles S.Neer II，他提出肩峰下撞击学说，并设计出前路肩峰成型术，在肩袖修复缝合术后配合肩峰成型，提高了肩袖手术的成功率[14-15]。双排缝合固定增加了肌腱与大结节止点足印区的接触面积，有利于腱骨愈合[16]。关节镜技术以操作视野清晰、创伤小、恢复快、并发症少、有利于术后功能锻炼和康复等优点，成为肩袖损伤治疗的主要方法[17]。手术操作恢复肩袖组织的完整性和连续性，术中滑膜清理、肩峰打磨成型、肌腱牵拉、缝合等操作会引起肩关节局部炎症反应、组织水肿，肌腱组织的纤维修复也会引起术后肩关节的疼痛和局部粘连，术后30%～70%的患者会产生剧烈的疼痛[18-19]。由于肩部疼痛，患者肩关节制动时间延长，粘连发生率增高，影响早期功能锻炼；而后期被动的功能锻炼更容易引起关节损伤，使缝合的肩袖组织再损伤，关节内出血、水肿加重，导致关节僵硬。因此，术后早期干预，可以减轻疼痛，有利于患者的康复和提高患者满意度。

肩袖损伤可归为中医学“筋伤”“痹证”范畴，常由于慢性劳损或暴力等原因引发[20]。《素问·上古天真论篇》曰:“女子……四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮……丈夫……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮……七八，肝气衰，筋不能动……今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。”说明筋是随着人的肝、肾脏器生长发育而逐渐盛壮，筋骨隆盛；随着年龄渐长，脏器衰退，肾气始衰，肝脏等脏器功能也逐渐衰退，肝主疏泄的功能随之减弱，正气渐亏，肝气渐衰，筋的活力也逐渐衰退，甚至因退变或轻微创伤而发生撕裂。肩袖损伤修补术后，由于关节内手术操作引起炎症反应，关节出现肿胀、疼痛、活动受限等症状，在中医学归为“筋结”“筋缩”范畴；关节内出血，瘀滞于关节内，血不行于经络，形成离经之血，阻碍经络，影响气机。《素问·举痛论篇》曰:“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外而血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”[21]指出疼痛的病因病机在于气血经脉流通不畅，寒邪趁机侵入，经脉被瘀血阻塞，经络不通则痛[22]。因此，本病的治疗以活血化瘀、舒筋通络、散瘀止痛为主要原则。

活血止痛方中鸡血藤行血补血，舒筋活络；牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，并能引血下行，寓补于通；当归、丹参活血通络；三七活血化瘀，消肿定痛，有止血而不留瘀、化瘀而不伤正的特点；红花、当归养血活血调气；乳香辛苦、性偏温，善于调气，没药苦、性平，散瘀力大，两药相须为用，一气一血，共同发挥活血行气、消肿生肌的作用；羌活解表散寒、祛风止痛，桂枝温经通阳、散寒止痛，两药共同为上肢引药[23]；荆芥辛香发散，防风辛温发散，两药合用，祛风解表止血；杜仲、五加皮、续断均性温，归肝肾经，三药合用，补肝肾，强筋健骨。现代药理学研究证明，红花含有多种抗炎活性成分，能够降低毛细血管通透性，通过减少炎性渗出，抑制炎症过程[24]；羌活对炎症肿胀由明显的抗炎作用，同时能抑制炎性分泌[25]。全方共奏强筋健骨、活血止痛之效[26-27]。

本研究结果表明，活血止痛方可以缓解关节镜下肩袖修补术后患者的疼痛程度，减轻肿胀，降低炎症反应，改善肩关节功能和活动度，具有一定临床运用价值。