汪群力,程翰林

肩峰下撞击综合征(SAIS)可导致患者肩功能障碍、疼痛、活动受限，其中Ⅱ型是较为常见且病情较严重的类型。目前，常采用肩关节镜下前肩峰成形术治疗SAIS，因其具有创伤小、并发症少、患者恢复快等优点，但如何更有效地改善患者肩关节功能及疼痛仍然是临床上关注的热点。2018年1月～2019年12月,我科采用肩关节镜下常规和改良前肩峰成形术治疗60例Ⅱ型SAIS患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 确诊为Ⅱ型SAIS；② 年龄>18岁；③ 经消炎止痛药、物理治疗、肌力锻炼等非手术治疗3个月无效。排除标准：① 有精神病史；② 有血液、免疫、神经等系统的严重疾病；③ 孕、产妇或有恶性肿瘤；④ 有肩关节不稳定病史、盂肱关节骨关节炎、既往肩关节手术史。本研究共纳入60例，采用随机数字表法将患者分为改良组(肩关节镜下采用改良前肩峰成形术治疗，30例)和常规组(肩关节镜下采用常规前肩峰成形术治疗，30例)。① 改良组：男14例，女16例，年龄23～77岁；左侧15例，右侧15例；病程12～29(16.6±2.7)个月。② 常规组：男18例，女12例，年龄26～76岁；左侧12例，右侧18例；病程12～26(15.9±2.7)个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法全身麻醉。患者侧卧位，患肢行外展牵引。① 改良组：经标准后侧入路进入盂肱关节，置入肩关节镜并探查盂肱关节腔、关节软骨、肩袖、盂唇、韧带等情况，清理盂肱关节内增生滑膜和剥脱关节软骨(见图1A)后，经前外侧入路分离三角肌下间隙，肩峰下滑囊处注射20～30 ml关节灌注液(3 000 ml生理盐水+11.5 mg肾上腺素)以减少术中出血，松解喙肩韧带至显露前方三角肌止点但不松解三角肌(见图1B)，经肩峰外侧入路置入磨钻，自肩峰前外侧缘采用3.5 mm打磨头逐层打磨弯曲肩峰至平坦，再行前肩峰下表面精细磨平(见图1C)。后行改良前肩峰减压处理，即经前外侧入路置入射频和刨刀行肩峰下滑囊、喙肩韧带、肩峰前下外侧部分及增生骨赘切除(见图1D)，扩大肩峰下间隙并行修复处理。② 常规组：除不给予改良前肩峰减压处理外，其余操作同改良组。

图1 关节镜下改良组的操作 A.清理盂肱关节内增生滑膜和剥脱关节软骨；B.松解喙肩韧带；C.打磨前肩峰；D.改良前肩峰减压处理

1.3 术后处理术后1 d患者行肩关节被动锻炼并缓慢增加角度，术后2周内被动活动达90°。术后1周患者行肩关节主动锻炼，3周后可缓慢开展肌肉抗阻锻炼，6周可尝试开展非接触性运动。术后3个月后逐渐开展不受限主动活动及肌肉抗阻练习,术后6个月尝试正常肩关节运动。

1.4观察指标及疗效评价① 记录肩关节活动度及术后并发症发生情况；② 采用UCLA评分评价肩关节功能情况；③ 采用疼痛VAS评分评价肩关节疼痛缓解情况。

2 结果

患者均获得3个月随访。

2.1 两组UCLA评分、VAS评分比较见表1。UCLA评分、VAS评分：术后3个月两组均明显优于术前(P<0.01)，且改良组均明显优于常规组(P<0.01)。

表1 两组UCLA评分、VAS评分比较[n=30,分,

2.2 两组肩关节活动度比较见表2。前屈、外展、外旋活动度：术后3个月两组均明显大于术前(P<0.01)，且改良组均明显大于常规组(P<0.01)。

表2 两组肩关节活动度比较

2.3 两组术后并发症比较两组术后均无切口感染、关节内感染、创伤性关节炎等严重并发症发生。发生皮下血肿、发热并发症情况：常规组各有1例，并发症发生率2/30；改良组分别有2例、1例，并发症发生率3/30；术后并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图2～5。

图2 患者，男，50岁，右侧 Ⅱ 型SAIS，肩关节镜下采用常规前肩峰成形术治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示 Ⅱ 型肩峰，肩峰呈弧状，肩峰与肱骨头距离变窄，肱骨大结节密度增高；C.术后3个月MRI，显示受损肩峰基本修复 图3 患者，男，67岁，右侧 Ⅱ 型SAIS，肩关节镜下采用常规前肩峰成形术治疗 A.术前MRI，显示 Ⅱ 型肩峰,肩峰呈弧状，肩峰下通道变窄，冈上肌肌腱局部信号稍增高；B.术后3个月MRI，显示受损肩峰基本修复 图4 患者，女，65岁，左侧 Ⅱ 型SAIS，肩关节镜下采用改良前肩峰成形术治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示 Ⅱ 型肩峰，肩峰呈弧状，肩峰与肱骨头距离变窄，肱骨大结节密度增高;C.术后3个月MRI，显示受损肩峰修复良好 图5 患者，女，52岁，右侧 Ⅱ 型SAIS，肩关节镜下采用改良前肩峰成形术治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示 Ⅱ 型肩峰，肩峰呈弧状，肩峰与肱骨头距离变窄，肱骨大结节密度增高；C.术后3个月MRI，显示受损肩峰修复良好

3 讨论

SAIS是导致肩功能障碍及疼痛的常见病因之一，肩峰分类如下：① Ⅰ 型——平坦型，肩峰前外侧缘平坦，对肩峰下间隙的影响较小，肩活动时不易引起肩袖与肩峰撞击；② Ⅱ 型——弯曲型，肩峰前外侧缘弯曲，肩峰下间隙轻微缩窄，抬臂过肩活动时易引起肩袖与肩峰撞击；③ Ⅲ型——钩型，肩峰前外侧缘末端向下弯曲且肩峰下间隙窄小，肩活动时易引起剧烈的肩袖与肩峰撞击。Ⅰ、Ⅱ 型较为常见，Ⅰ 型SAIS患者经非手术治疗或肩峰下清理术多可获得良好预后，Ⅲ 型并不常见[1-2]，故本研究选择 Ⅱ 型SAIS患者作为研究对象。

本研究中，术后3个月两组UCLA评分、VAS评分均明显优于术前，且改良组明显优于常规组，表明肩关节镜下改良前肩峰成形术可明显改善 Ⅱ 型SAIS患者肩关节功能及缓解疼痛。这可能由于肩关节镜下前肩峰成形术通过实施前肩峰前外1/3形态纠正、扩大肩峰下间隙容量等处理，有效纠正了肩袖与肩峰的撞击，从而达到良好的治疗效果[3]。相关研究[4]显示，SAIS主要是由关节盂唇增生、冈上肌肌腱钙化、肩峰下滑囊增生、喙肩韧带异常牵拉、肩峰前突骨赘形成等肩峰下关节解剖结构病变或动力作用发生病理改变所致，常规前肩峰成形术并不能完全消除撞击因素的影响，术后仍发生肩袖与肩峰撞击而引起局部炎症反应损伤，从而导致疗效欠佳。肩峰下滑囊是处于肩峰与肩袖肌腱之间的肩关节结构，其易在肩关节活动时受摩擦发生局部炎症反应[5-6]；肩峰前下外侧部分及增生骨赘及喙肩韧带则易影响肩袖与肩峰之间的生理结构而造成两者产生撞击作用[7]。因此，本研究在肩关节镜下改良前肩峰成形术中，不仅行肩关节镜前肩峰成形术纠正前肩峰，还增加了肩峰下滑囊、肩峰前下外侧部分及增生骨赘及喙肩韧带的切除，以达到进一步消除 Ⅱ 型SAIS患者肩袖与肩峰之间撞击因素的目的，能有效减少撞击因素所导致的局部炎症反应及对肩袖与肩峰撞击的促进作用；同时，本研究术中扩大了肩峰下间隙并行修复处理，恢复了肩袖与肩峰之间的生理结构关系，进一步减少了肩袖与肩峰之间的撞击作用。本研究中，前屈、外展、外旋活动度术后3个月两组均明显大于术前(P<0.01)，且改良组均明显大于常规组(P<0.01)，说明肩关节镜下改良前肩峰成形术可提高 Ⅱ 型SAIS的治疗疗效。两组术后均无切口感染、关节内感染、创伤性关节炎等严重并发症发生；发生皮下血肿、发热常规组共有2例，改良组共有3例，术后并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明肩关节镜下改良前肩峰成形术治疗 Ⅱ 型SAIS的安全性较好。其原因可能是肩关节镜下改良前肩峰成形术虽增加了肩峰下滑囊、肩峰前下外侧部分及增生骨赘及喙肩韧带的切除操作，一定程度上增大了对肩内组织的损伤，但术中注射了含肾上腺素的关节灌注液，可对肩内组织产生良好的止血、消炎作用，且术中采用的是肩关节镜微创技术，故并不会显著增加皮下血肿、发热等并发症的发生。

综上所述，肩关节镜下改良前肩峰成形术可有效改善 Ⅱ 型SAIS患者肩关节功能及缓解疼痛，有利于提高患者肩关节活动度，且安全性较好。