周莉莉，朱 珊，侯江红，许 瑾

(河南省中医院，河南 郑州 450002)

中医学在体质研究方面理论丰富，王琦等[1]认为，体质是由先天遗传和后天获得所形成的，形态、功能、心理性格、易发病等多方面在一定时期内有相对稳定的特征，从而被人规定为某种体质。小儿体质学说在个体差异上的理论不断取得进展，但中医小儿体质分类的研究至今尚无统一标准[2]。侯江红等[3]认为，小儿体质即是在先天禀赋和后天各种外在因素及自身调节的基础上形成的阴阳消长的特殊状态。体质的稳定是相对的，通过特定的干预方法，体质可以发生相应改变。临床部分儿童免疫力下降，病因相同的患儿临床表现却有所不同，通过长期的临床观察，以及从中医治未病的角度分析，发现这与儿童体质有着密切关系[4]。参照《中医儿科学》[5]和《中医体质分类与判定》[6]，依据国家“十三五”课题计划《小儿体质调理干预技术研究》建立的学龄前儿童体质的判断标准和计分方法，将小儿体质状态分为健康质、积滞质、气虚质、热盛质、高敏质、肝火质、怯弱质、痰湿质、阳虚质9个类型[7-9]。通过在常规生活指导基础上给予中药药浴的方法对随机抽取的150例气虚质的学龄前儿童进行干预，遵循中医“治未病”中“未病先防”理论[10]，观察中药药浴对气虚质学龄前儿童的干预疗效及对体质转变的影响，总结报道如下。

1 一般资料

基于课题研究团队前期对河南省内多所幼儿园的学龄前儿童进行的体质辨识信息采集数据，有效样本共有11 276名学龄前儿童，其中2 616名学龄前儿童为气虚质，占23.2%。可见，在9个体质类型中气虚质约占1/4，以3～7岁较为多见[11]。随机选取150名气虚质学龄前儿童作为研究对象，采用随机数字法随机分为对照组、药浴2个月组、药浴3个月组各50例，其中男童83例(占55%)，女童67例(占45%)；年龄平均(4.01±0.37)岁。

2 诊断标准

按照《中医体质学说》[1]标准。气虚质是以脾、胃、肺气虚为主要表现的亚健康状态。气虚质主要表现：面色不荣(萎黄、苍白、花斑)，纳呆，乏力，多汗，口涎，爪甲不荣(白斑、脆薄、凹陷)，手足心萎黄，毛发不荣(稀疏、发黄、发白、纤细、干枯)，大便不化(食物残渣多)，便少或干；舌质淡，苔薄，脉弱或缓。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①经小儿体质辨识检验为气虚质者；②年龄3～6岁，男女均可；③家长和孩子自愿接受调查，并签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①心血管疾病及肝、肾功能异常，或造血系统相关指标异常者；②哮喘病患儿；③对中药有过敏史者；④皮肤有感染性病灶或皮肤破溃者；⑤出血性疾病者；⑥精神疾病患儿，或感觉功能损伤、意识不清者，以及智力障碍、孤独症等患儿；⑦近1周有服药史者；⑧有其他遗传代谢性疾病者。

3.3 脱落病例标准

①家长要求撤回知情同意书，不愿意继续接受调查者；②调查过程中，儿童生病影响判断者；③儿童家长虽未明确提出退出调查，但因某些原因不再进行研究而失访者。

3.4 剔除病例标准

①调查表填写少于1/3者；②资料缺失等导致判断有误者。

4 治疗方法

3组均实施常规生活指导，其措施包括饮食指导、起居指导、情志指导、运动指导等健康宣教，以及摩腹捏脊手法指导。对照组实施常规生活指导干预2个月，之后进行信息采集；药浴2个月组在实施常规生活指导基础上给予中药药浴干预2个月，之后进行信息采集；药浴3个月组在实施常规生活指导基础上给予中药药浴干预3个月，之后进行信息采集。

4.1 常规生活指导

4.1.1 饮食指导

处于发育特殊期的儿童易热易寒，易实易虚。饮食方面依据《黄帝内经》中“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气”的膳食配制原则[12]，同时根据气虚质的特点以健运脾胃、补肺益气为主。气虚质的学龄前儿童一般会出现食欲不佳、消化不良、脾气亏虚等症状，依据“辨质论食”法[13]，多吃益气补脾的食物，特别是以粥养脾胃，选用温、平性为宜，建议在煮粥、炖菜、熬汤时适当放一些如党参、太子参、山药、白扁豆、莲肉、炙甘草等药材。饮食要规律，定时定点进食；进食量适中，避免过多或过少、蛮补、呆补，做到缓缓而补，如少食多餐。

4.1.2 起居指导

3～6岁学龄前儿童应定点睡觉、起床，逐步形成规律，养成习惯，每日保证10 h以上的睡眠[14]。建议每日睡眠两次，第1次睡眠建议每晚21∶00开始入睡，保证22∶00之前睡着，早上7∶00前起床；第2次短睡眠建议每日13∶00～15∶00，不超过2 h。养成良好的睡眠习惯，顺应四季阴阳变化规律作息。另外，逐步锻炼孩子尽早学会独立睡眠的习惯，积极营造良好的睡眠环境，如卧室关灯或灯光尽量暗，周围要相对安静；平时注意勤通风换气，保证室内空气清新，温度18 ℃～22 ℃，不太潮湿；衣被适宜，枕头不要太高，枕头旁不放置玩具；不宜运动后、饱餐后、情绪激动后、过度疲劳后马上睡眠。

4.1.3 情志指导

气虚质儿童的特征为阴盛阳衰，性格偏静且内向，容易抑郁、焦虑、自闭，过度忧思易伤气血，故应避免过思过悲[15]。家长和老师要多鼓励、少批评指责，不断增强孩子自信心。引导儿童多参与户外活动，多听欢快轻松的音乐，使其情志调畅，保持乐观积极的态度，避免过度紧张。建议父母多陪伴，每周>3次，每次至少1 h以上。交流方式以儿童为视角，以孩子的生活所熟悉、所经历的事情为交流范围，如孩子在幼儿园做过什么游戏或者参与的活动等。父母的陪伴和交流能够给予孩子更多的安全感，父母及家人之间应给孩子建立一个温馨的家庭环境，尽量减少吵架，以减少无形中给孩子造成的心理伤害，特别是胆小怯弱体小儿更是如此。偏于内向的小儿建议多鼓励，多参与外向的集体运动，如街舞、足球、跆拳道等；偏于多动倾向的小儿，避免强行纠正不良动作，应以转移注意力为切入口，疏导解决，建议平时以偏于静的项目活动为主，如绘画、搭建积木类、弹琴等。

4.1.4 运动指导

适当的运动可增加肺活量、促进儿童骨骼发育，有利于食物的消化吸收，因此，对于气虚质儿童运动也是改善体质的重要管理[16]。对于运动项目的选择尽可能以儿童自身喜好为主，运动管理应注意活动量可以从少逐渐增加，掌握循序渐进的原则，逐渐锻炼孩子的耐性；活动前后要注意护理(活动前适当减衣服，活动后增添衣服)，活动后容易出汗，汗多时可用毛巾擦干，注意避风寒，以防感冒；避免安全隐患，孩子应在看护下做游戏，要避免周围的危险因素，身上不要携带锋锐的玩具，注意周边河流、坑洼、路边车辆等；活动时孩子代谢加快，要适当补充水分，注意少量多次饮用。

4.1.5 摩腹和捏脊手法指导

摩腹和捏脊手法可起到健脾补气、和胃降气、扶正祛邪、增强体质、促进发育的作用[17]。家长对儿童进行手法摩腹和捏脊，一方面可借助手法增强小儿脾胃运化功能，改善小儿气虚质；另一方面，家长学会并熟练操作常见小儿推拿手法，可通过亲子互动与孩子增进感情。应对家长认真培训推拿手法，详细讲解推拿对孩子体质调理的原理，调动家长积极性，鼓励家长动手操作；向家长讲解清楚小儿推拿对于孩子体质调理的重要性，调动家长参与的热情，随时记录、回访，保障良好的依从性。手法的要求：均匀，即操作过程中操作手法要匀速，不能忽快忽慢；柔和，即在操作的过程中力量要柔和，不能用蛮力，不能忽轻忽重，力量的大小要以孩子年龄大小和体质强弱而定；持久，即每个穴位操作时要持续一定的时间，中间不能有停顿。摩腹操作手法：用掌面或四指在孩子腹部以肚脐为中心进行按揉。操作时先从肚脐开始，然后缓慢向四周环形散开，至最大时再缓慢以环形回到肚脐。逆时针摩腹为补法，顺时针摩腹为泻法，往返交替进行为平补平泻[18]。摩腹注意事项：如在操作期间孩子大便偏干，可以顺时针摩腹为主；孩子大便偏稀，多以逆时针摩腹为主；孩子大便正常，可顺时针与逆时针交替进行。捏脊操作手法：用双手示指和中指与拇指呈对称着力，拇指在下，从尾骨处将小儿皮肤轻轻提起，不要松手，双手示指和中指自下而上交替捻动至大椎穴水平。捏脊注意事项：刚开始如果孩子哭闹不配合，可以用轻柔抚摸法，以疏通脊柱表皮肌肤，待适应后，慢慢改成捏脊法。

4.2 中药药浴

4.2.1 药物处方

处方：青蒿5 g×2包，紫苏叶5 g×2包，炒白芍5 g×3包，生黄芪5 g×3包。药材统一选用三九配方颗粒剂。

4.2.2 药物用量

体质量≤17 kg者，用200 mL开水将1袋药浴包溶解后倒入洗浴温水中；体质量>17 kg者，用200 mL开水将2袋药浴包溶解后倒入洗浴温水中。

4.2.3 药浴方法

室内温度调至24 ℃～26 ℃，先将孩子双足放入水中，待其适应后坐入盆中，继续添加温水，直至淹没过孩子肚脐以上。水温保持在39 ℃～40 ℃，用量杯盛药液淋洗肚脐以上部位，洗至皮肤微红[19]。每次20 min，每周3次，晚上睡前洗，12周为1个疗程，共36次。让儿童进入浴盆进行全身药浴，对不能浸泡入药液的部分进行淋浴。3组3个月后进行随访，观察气虚质改善情况。

4.2.4 药浴依从性保障

对家长分批进行儿童亚健康体质及药浴技术的科普宣教，同时建立药浴管理群。提前给孩子的监护人做好前期告知工作，并告知孩子家长坚持按时、按量的必要性和重要性。定期电话回访，定时在药浴管理群对家长提出的小儿健康问题进行专业性指导，与老师共同监督，提高家长主动健康意识及依从性。对于依从性较差的孩子做好标记，加强随访。尽量选择平素喜爱洗浴或不怕洗浴的孩子，且家庭洗浴环境及设施可达到操作要求者；确定孩子在药浴期间无长时间外出计划，在药浴过程中有家人看管。父母给孩子药浴时可以同孩子一起做游戏，做到与孩子面对面互动，尽量鼓励孩子自己往身上淋洗药液。孩子太小时，父母可以坐在旁边，耐心指导孩子。药浴前后可适当加一些抚触动作，药浴时可播放一些轻柔的音乐，或播放一些孩子平时喜欢的动画片、关于洗澡的动漫视频，为孩子营造轻松愉快的药浴氛围。

5 疗效判定标准

根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[20]中气虚证的症状分级量化表及《9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据》[7]对气虚质特征进行论述，结合侯江红教授长期调治小儿亚健康状态的临床经验拟定其判定标准。依据小儿气虚质临床特点制定条目18条，即毛发不荣、面色萎黄、面色苍白、面部花斑、地图舌、爪甲不荣、多汗、乏力、皮肤干燥或粗糙、易感冒、易咳嗽、多涎、纳少、偏食、嗜食异物、腹部不适感、大便夹有不消化食物残渣、大便量少。采用“程度、频率、是否”3种分级量化方法将小儿气虚质中的条目进行分级量化并计分，将毛发不荣、面色萎黄、爪甲不荣按照程度无、轻度、中度、重度分别计0，1，2，3分，将多汗、乏力、易感冒、易咳嗽、多涎、纳少、偏食、嗜食异物、腹部不适感、大便夹有不消化食物残渣按照频率经常、时常、偶尔、无分别计3，2，1，0分，将面色苍白、面部花斑、地图舌、皮肤干燥或粗糙、大便量少按照是、否分别计2，0 分，总分设定为49 分。显效：中医证候积分减少≥70%。有效：中医证候积分减少≥20%～<70%。无效：中医证候积分减少<20%。

6 统计学方法

依托岐黄数据AI工作站进行儿童体质信息采集，建立数据库进行数据管理。采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

7 结 果

7.1 3组疗效对比

3组疗效对比，经χ2秩和检验，χ2=30.30，P<0.01，差异有统计学意义。见表1。

表1 3组气虚质儿童疗效对比 例

7.2 药浴2个月组与对照组体质转变对比

干预2个月的药浴2个月组与对照组气虚质儿童体质转变对比，经过χ2检验，χ2=4.88，P<0.05，差异有统计学意义，表明药浴2个月组气虚质儿童体质转变高于对照组。见表2。

表2 药浴2个月组与对照组气虚质儿童体质转变对比 例

7.3 药浴2个月组和药浴3个月组体质转变对比

干预2个月的药浴2个月组与干预3个月的药浴3个月组气虚质儿童体质转变对比，经过χ2检验，χ2=0.07，P>0.05，差异无统计学意义，表明两组均未出现高敏质。见表3。

表3 药浴2个月组和药浴3个月组气虚质儿童体质转变对比 例

7.4 3组气虚质儿童的发病情况对比

对照组的发病率为30.00%，远高于药浴2个月组的0%和药浴3个月组的2.00%，药浴2个月组的0%低于药浴3个月组的2.00%。见表4。

表4 未干预与不同干预时长气虚质儿童发病情况对比

8 讨 论

上述研究结果表明，常规生活指导对学龄前气虚质儿童体质的改变有一定的影响，但疗效较低。人的体质是相对稳定的[21]，但在一定条件下又是可变的。儿童体质不仅受先天的影响，也与饮食结构、生活起居、精神情志等后天因素有着密切的关联，同时也影响着疾病的发生和发展[22]。饮食指导是通过脾胃运化影响导致脏腑气血阴阳的盛衰调整，进而驱使儿童体质形成新的、稳定的功能趋向和体质特征。生活起居通过有节律的生活习惯，结合适量的运动，可疏通气血，促进脾胃运化，从而改善气虚质。精神情志通过脏腑气血的功能活动，结合饮食与生活起居改善，能够引起体质改善。

从表2和表4可以看出，在常规生活指导基础上给予中药药浴的干预，学龄前儿童气虚质转变率提高，发病率明显减少。中药药浴又称药水澡，属于中医外治法之一[23]，遵循处方原则，选取青蒿、紫苏叶、白芍、黄芪4味药物辨质辨证治疗。青蒿味苦、辛，性寒，归肝、胆经，具有清透虚热、凉血除蒸、解暑截疟的作用。青蒿含有多种化学成分，尤其富含胡萝卜素和维生素C，有助于增强人体免疫功能，提高机体素质。紫苏叶味辛、性温，归肺、脾经，具有发表散寒、理气和中、解鱼蟹毒的功效，可以抑制真菌生长、促进肠蠕动、镇静安眠。白芍味苦、酸，微寒，归肝、脾经，具有养血敛阴、柔肝敛汗、平抑肝阳、略兼清热等功效，可防治体虚多汗证，调节免疫功能。黄芪味甘、微温，归肺、脾经，具有补气健脾、升阳举陷、实卫敛汗、益卫固表、祛风排毒等功效，特别是行气、补气效果明显，可以提高机体的免疫力。

《黄帝内经》中载：“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。”[24]采用中医特色疗法，如药浴、艾灸、三伏灸贴、推拿等中医外治法探索儿童体质，可调节脏腑、疏通经络、改善儿童体质状态，从而提高免疫力及修复机体能力，增强疾病抵抗力。药浴疗法易于接受，且操作简便，通过对皮肤的浸渍，利用药物透皮吸收的原理，达到预防保健、改善体质的一种外治法；且中药浸浴不通过胃肠道，避免了对胃肠道环境的破坏；无须经肝肾解毒和排泄，也不会造成肝肾功能损害，易被家长和儿童接受。

从古至今，医学研究一直关注着儿童的体质，体质辨识是中医治未病的重点内容[25]。中医治未病是在未生病时采取积极有效的措施预防、诊断、治疗疾病[26]。该研究通过对儿童体质分类发现规律，结果表明，在饮食指导、起居指导、情志指导、运动指导等健康宣教，以及摩腹捏脊手法指导的基础上给予中药药浴干预，能够使气虚质儿童的体质转变(P<0.05)，且气虚质转变为健康质的儿童例数有所增加；干预不同时长对气虚质儿童的体质转变差异无统计学意义(P>0.05)，可以推测干预时长超过2个月后，干预效果不随干预时长的增长而有明显改变。在实施常规生活指导基础上给予中药药浴干预的两组儿童发病率明显低于对照组。在常规生活指导与干预期间未出现不良反应，且可有效转变儿童气虚质，降低发病率[27]。此方法操作简单易行，特别适宜在家庭中推广使用，能够改善儿童气虚质的状况，促进儿童身心健康成长，表现了较好的经济效益和社会效益。