张志军，王宝亮，赵 铎

(1.郑州人民医院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

头晕是临床常见病，往往与前庭功能异常密切相关。若患者听力学检查前庭功能无异常，并且伴有空旷环境下的焦虑和恐惧感，大多为非器质性病变的持续性姿势知觉性头晕(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)，诊断较为困难[1-2]。PPPD是最近兴起的一种涉及神经科、耳鼻喉科和精神科的疾病[3-4]。2015年，通过了PPPD的命名，作为一种独立病种而存在[5]。目前，国内临床医生对于该病的认识尚不足。2017年1月—2019年1月，笔者采用联合优化法治疗持续性姿势知觉性头晕34例，总结报道如下。

1 一般资料

将90例郑州人民医院及协作医院收治的PPPD患者分为治疗组及对照组。治疗组34例，男6例，女28例；年龄平均(31.01±12.44)岁；病程平均(6.13±0.21)月。对照组56例，男17例，女39例；年龄平均(30.67±10.98)岁；病程平均(5.95±0.32)月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照参考文献[6]中2015年WHO专家达成共识的ICD-11草案。①连续3个月或以上的非旋转性头晕及不稳感；②症状大部分时间存在，部分患者几乎每日均有症状，但时轻时重，症状可自然发生，也可发生于突然运动之后；③站立、暴露在运动或复杂的视觉刺激，主动或被动的头部运动会导致症状加重，上述情况可能不会同时加剧头晕症状；④往往发生于急性或发作性前庭障碍及平衡障碍之后；⑤头晕症状可能间歇性开始，然后平稳，渐进性起病并不常见。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①无活动性的神经耳科及其他神经系统疾病者；②未使用明确导致头晕的治疗或药物；③神经影像学检查正常者；④平衡功能检查正常或轻度异常(轻度异常指既往患前庭系统疾病后恢复且平衡功能检查显示前庭功能障碍基本代偿，以及该检查异常无法解释临床症状)，但不足以做出诊断。

3.2 排除病例标准

①严重肝、肾功能损伤者；②有严重的心、肝、肾、造血系统、内分泌系统等原发性疾病者；③有骨关节炎、心脏病、高血压病、哮喘等影响生活质量评分者；④患精神疾病不能配合治疗者；⑤依从性差，不按规律服药者；⑥妊娠或哺乳期妇女。

4 治疗方法

对照组给予西酞普兰片(由丹麦灵北药厂生产，西安杨森制药有限公司分装，产品批号H20150163，10 mg/片)10 mg/d，2次/d,口服。治疗组在对照组治疗基础上给予联合优化法。①口服中药。自拟中药天葛定眩汤，药物组成：天麻12 g，葛根20 g，太子参15 g，丹参20 g，川芎12 g，当归15 g，半夏10 g，炒白术12 g，泽泻15 g，蔓荆子15 g，炒僵蚕9 g，薄荷15 g。1 d 1剂，水煎服，早、晚各服1次。② 针刺治疗。选取眩晕五针：百会、天柱、太阳、足三里、三阴交。操作方法：选用无菌针灸针(由无锡佳健医疗器械股份有限公司生产，批号20161225)，百会沿皮下向后斜刺，与头皮成45°，进针0.5寸，采用平补平泻法；天柱采用齐刺法，前方直刺0.5寸，采用平补平泻法；太阳斜刺0.5寸，采用泻法；足三里直刺1～2寸，采用补法；三阴交直刺0.5寸，采用补法。以上穴位待得气后留针30 min。③心理治疗。方法：向患者进行疾病的宣传教育，详细解释精神疾病导致和产生持续的躯体症状的机制，并指导患者进行自律训练。④平衡康复治疗。根据不同的病因制定不同的前庭康复锻炼训练，方法：患者采取提高前庭功能的训练，包括Cawthorne-Cooksey练习法、凝视稳定性练习、姿势稳定性练习、本体觉依赖练习、视追踪练习等。⑤认知行为治疗。方法：主要是通过说理、追问和争议，矫正这些病态的认知。首先是认知分析，让患者记录下具体的适应不良性认知，并详细罗列支持和反对这些认识的理由；然后，引导患者深入对之分析，常采取“划界”和“离心”两种程序。

两组均以2周为1个疗程，治疗2个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 焦虑抑郁状况

按照BECK焦虑量表(beck anxiety inventory，BAI)[7]的标准。BAI总分≥45分诊断为焦虑阳性，抑郁状况评价参考BECK抑郁量表(beck depres sion inventory，BDI)[7]，BDI总分≥15分诊断为抑郁阳性。两组治疗前后各评定1次并对比。

5.2 睡眠状况

按照匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[8]。两组于治疗前后各评定1次并对比。

5.3 认知功能

按照蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[9]。两组于治疗前后各评定1次并对比。

5.4 Berg平衡量表

按照参考文献[10]的标准。BBST评分得分高表明平衡功能好，得分在40分以下表明有跌倒危险。

5.5 脑神经递质检测

采用SPO3脑涨落图仪(Encphalofluctuograph，EFG)(由深圳市康立高科技有限公司研发)检测两组患者脑神经递质，即γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸(Glu)、5-羟色胺(5-HT)、乙酰胆碱(ACh)及多巴胺(DA)治疗前后的变化。

6 疗效判定标准

根据DHI评分[11]的改善程度，将头晕疗效分为4个等级。基本恢复：DHI评分的改善程度>90%。显效：DHI评分的改善程度>50%～≤90%。有效：DHI评分的改善程度为>25%～≤50%。无效：DHI评分的改善程度≤25%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=3.68，P<0.01，差异有统计学意义。

表1 两组持续性姿势-知觉性头晕患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后焦虑抑郁和睡眠状况评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的焦虑抑郁状况、睡眠状况评分均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组的焦虑抑郁状况，睡眠状况评分降低明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组持续性姿势知觉性头晕患者治疗前后焦虑抑郁和睡眠状况评分对比 分，

8.3 两组治疗前后MoCA和BBS评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的MoCA和BBS评分均明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组的MoCA和BBS评分升高明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组持续性姿势知觉性头晕患者治疗前后MoCA和BBS评分 分，

8.4 两组治疗前后脑神经递质相对功率对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的脑神经递质相对功率均明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组的脑神经递质相对功率改善明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组持续性姿势知觉性头晕患者治疗前后脑神经递质相对功率对比

9 讨 论

PPPD的发病是一个慢性过程，可能持续数月到数年，包括6个方面的基本特征[12-13]：①持续的摇晃或不稳感，通过物理检查不能检测；②站立后症状加重；③头部运动或复杂的视觉刺激症状加重；④在发病前经历过某种疾病或情感打击；⑤并发症也可能导致症状加重；⑥焦虑。既往研究中往往与之同前庭性疾病导致的头晕相鉴别。自2015年WHO明确其诊断标准后，PPPD才逐渐引起临床医生的关注。本研究在此基础上，探究其有效的治疗方案，以期为PPPD的治疗提供依据。

PPPD属中医学“眩晕”范畴，“无风不作眩”，本方以天麻平肝息风而止晕眩；葛根升发清阳之气上达脑窍。两者升降相宜，共为君药。“无虚不作眩”，太子参补气益阴；当归养血活血，补益气血之不足；丹参活血通血，使气血畅通；以“血中之气药”川芎，上行头面，将气血升引至头面，方可使窍清脑健、神机自如而晕眩自去。“无痰不作眩”，以半夏降逆之性，降上犯脑窍之痰浊；白术健脾化湿以绝生痰之源，使痰浊消、脑窍利、昏眩除。以上共为臣药。“无火不作眩”，佐泽泻“降泻肾火”使五脏安、脑府静，晕眩解；蔓荆子清利头目；僵蚕既可升散外风，又能平息内风，可清脑止眩。薄荷为使，用其辛凉之性，上可疏散风热、清利头目，下可疏肝解郁、调畅气机，具有调和作用。纵观全方，融“治风”“治痰”“治火”“扶正”“活血”为一体，兼顾“风火痰虚瘀”，故收良效。

百会乃“诸阳之会”，被称为“阳脉之海”，其生理功能是“总督诸阳”，针之可壮运升引气血、鼓舞升发清阳。百会位居颠顶，乃头窍与外界交通之处，最易受邪，也易透邪。天柱穴属足太阳膀胱经，对眩晕、目赤、视物不明等症状有显著疗效。针刺太阳穴能够解除疲劳，振奋精神，有醒脑之功。足三里属足阳明胃经，脾胃为后天之本，气血生化之源，针刺足三里可补益气血，通经活络，具有扶正祛邪之功，可使脑窍得气血濡养，又可祛邪外出而发挥止晕定眩之功。三阴交是足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾精的交汇，有调节肝、脾、肾经的作用，针刺有补肝肾、养气血、止晕眩之效。眩晕五联针法补泻兼顾，融补肝肾、养气血、祛外邪为一体，标本同治，则收佳效。

针对PPPD的治疗目前尚无统一有效的治疗方案。临床上常用的治疗方案大体可分为两种，一种是药物治疗，以选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)为代表[14]，主要包括西酞普兰、盐酸舍曲林等药物，主要药理机制为抑制5-HT的再摄取，从而延长5-HT的作用时间，起到抗焦虑、抗抑郁的作用。既往研究表明，PPPD的发病主要与5-HT水平降低有关[15]。本研究采用西酞普兰片治疗为对照方案，在西医药物治疗基础上增加中医治疗、心理治疗、平衡康复治疗和认知行为治疗作为联合治疗方案，比较两组的治疗效果，结果表明，治疗组的DHI评分等级要明显优于对照组(P<0.05)，BECK焦虑量表评分和PSQI评分明显低于对照组(P<0.05)；MoCA评分和BBS评分明显高于对照组(P<0.05)。结果说明联合优化方案要明显优于对照组单纯药物方法。分析原因如下：①PPPD的发病不仅仅与5-HT水平降低有关，而且与前庭功能、心理状态的失衡等均有密切的关系。研究[16]表明，单纯SSRI治疗PPPD的有效率为68%；在药物治疗的基础上增加前庭和平衡康复治疗PPPD，治疗效果显著[17]。以上案例与本研究的研究结果相同，联合优化方案要优于单一方案。②PPPD患者不仅仅有抑郁情绪或者焦虑情绪，也存在认知行为的改变，涉及一部分的心理疾病。配合认知行为治疗可以改变患者本身对于不良事件的认知，及时消除患者的不良情绪和认知，从而达到治疗目的。另外，临床上对于PPPD的诊断也缺乏特异的辅助检查。本研究采用EFG检测两组患者脑神经递质的含量，即GABA、Glu、5-HT、ACh、DA治疗前后的变化，结果表明，治疗组治疗后的兴奋神经递质含量明显高于对照组(P<0.05)，而抑制性神经递质Ach的含量要低于对照组(P<0.05)，并且神经兴奋递质如GABA、Glu、5-HT和DA在治疗前的含量明显低于治疗后(P<0.05)。结果说明两个问题：①EFG可以作为客观的检测指标应用，从本研究治疗后的脑神经递质明显优于治疗前就可以得出该结论。②EFG也可以作为检测不同治疗方案的一种评价指标。既往研究中，EFG主要用于抑郁症、阿尔茨海默病等疾病的辅助诊断[18-19]，PPPD与脑神经递质的异常释放有关，两者具有相关性。本研究将应用于PPPD的诊断中，也可以作为一定的客观依据。

综上所述，联合优化法加西酞普兰片治疗PPPD疗效肯定，值得进一步推广和运用。