池红万,刘益兵，朱敬云

(1.郑州市骨科医院康复医学科,河南 郑州 450052；2.郑州市骨科医院颈肩科，河南 郑州 450052；3.郑州大学第二附属医院针灸科，河南 郑州 450014)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的常见骨科疾病。LDH为临床上常见病、多发病，男性多于女性，长期不良的工作姿势、寒冷潮湿的工作环境、高强度的体力劳动等均易诱发LDH的发生[1]。LDH临床常表现为腰痛、腰部活动障碍、下肢放射痛、无力、麻木等，且病程长，易复发，严重影响患者日常生活[2]。临床治疗LDH分为手术治疗和非手术治疗。虽然手术治疗颇为成熟，但仍然存在很大风险，且术后康复周期长[3]；非手术治疗临床上多采用牵引、按摩等，可改善其腰痛症状，但远期效果不明显[4]。中医学将LDH归属于“痹证”“腰痛”等范畴。《素问·脉要精微论篇》云:“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明腰痛的根本病机在于肾虚，而“腰为肾之府”的主要意思则是腰部为肾气汇聚出入之地，为肾之外围。若出现肾虚精亏，元气损耗，则腰痛不宁，活动不利。研究[5]表明，中医疗法可改善LDH患者腰椎功能，提升其生活质量。2019年4月—2021年4月，笔者观察了通痹汤联合牵引和中医骨伤手法按摩对寒湿型腰椎间盘突出症老年患者血清疼痛物质水平、血清炎症因子水平、腰椎功能、氧化应激水平的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选取郑州市骨科医院收治的寒湿型LDH老年患者96例，采用抽签法分为治疗组和对照组。治疗组48例，男29例，女19例；年龄62～76岁，平均(69.00±2.11)岁；体质量50～78 kg，平均(64.16±8.47)kg；病程2个月～11年，平均(4.00±0.24)年。对照组48例，男28例，女20例；年龄62～76岁，平均(68.00±2.14)岁；体质量50～78 kg，平均(63.85±8.52)kg；病程2个月～11年，平均(4.00±0.27)年。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究严格遵循赫尔辛基宣言中人体医学研究的伦理原则，研究方案通过郑州市骨科医院独立伦理委员会审核批准。

2 诊断标准

按照《腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识》[6]中LDH的西医诊断标准和《中医内科学》[7]中相关中医辨证标准，辨证为寒湿型。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①年龄62～76岁；②经CT、神经系统检查等确诊为LDH；③患者及其家属均签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①其他骨科疾病者；②恶性肿瘤、血液系统疾病者；③精神异常者。

4 治疗方法

对照组给予常规牵引和中医骨伤手法按摩治疗。(1)常规牵引。治疗师立于自动牵引床旁，嘱患者取仰卧体位，采用固定带将其胸部及臀部固定。初次牵引时，将患者自身体质量的1/3作为初次牵引重量，根据患者情况逐步增加，每次持续牵引5 min，间歇1 min。30 min/次，1次/d。(2)中医骨伤手法按摩。①松解手法：按摩臀部、腰背部肌肉，嘱患者取仰卧体位，依据从上到下顺序，以由轻到重的手法，应用掌推法按压臀部、腰背部，按摩5～6次。②复位手法：拉宽脊椎椎间隙。嘱患者取俯卧体位，上下推动脊柱中部，循环5～6次。③穴位按摩：嘱患者取俯卧体位，治疗师采用拇指按压患者背部两侧膀胱经的阿是穴及肾俞穴，应用肘尖点按承扶穴。④关节活动：嘱患者取仰卧位，治疗师对其患侧关节行下肢牵引及直腿抬高以活动关节，30 min/次，1次/d。

治疗组在对照组治疗基础上加用通痹汤，药物组成：熟地黄30 g，黄芪、当归、杜仲各20 g，牛膝、海风藤、白芍、独活、威灵仙、川芎、桂枝、土鳖虫、蕲蛇各9 g，甘草片6 g。加减：下肢麻木者，加地龙；疼痛甚者，加制川乌。上述药物加水煎煮至400 mL，1剂/d，早晚饭后温服。

两组均治疗3周后判定疗效。

5 观测指标及方法

①对比两组患者治疗前、后血清疼痛物质。抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，放入离心机，离心半径为13.5 cm，以2 900 r/min的速度离心11 min，分离血清，取适量血清标本，采用酶联免疫吸附法测定P物质(substance P，SP)、神经肽Y(neuropeptide Y，NPY)、神经生长因子(nerve growth factor，NGF)水平。所用试剂盒来自上海信宜生物科技有限公司。②对比两组患者治疗前、后血清炎症因子水平。取适量血清标本，采用放射免疫法试剂盒测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8、IL-1水平。所用试剂盒来自上海信裕生物科技有限公司。采用免疫透射比浊法测定超敏C反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)水平。所用试剂盒来自深圳市蓝韵实业有限公司。③对比两组患者治疗前、后腰椎功能。采用日本矫形外科协会(japanese orthopedic association，JOA)评分表评估腰椎功能，分数为0～29分，分数越高表示腰椎功能越好；采用Oswestry 功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评估腰椎功能恢复状态，分数为0～50分，分数越高表示腰椎功能恢复效果越差。④对比两组患者治疗前、后氧化应激水平。取适量血清标本，采用酶联免疫试剂盒(上海研尊生物科技有限公司)测定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)及谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-PX)水平。⑤对比两组患者治疗期间不良反应发生情况，包括间歇性跛行、骨质增生、后关节退变等。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组治疗前后血清疼痛物质水平对比

两组患者治疗后，SP、NPY、NGF水平较治疗前均降低，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后寒湿型LDH老年患者血清疼痛物质水平对比

7.2 两组治疗前后血清相关炎性递质水平对比

两组患者治疗后，TNF-α、IL-6、IL-8、IL-1、hs-CRP水平较治疗前均降低，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后寒湿型LDH老年患者血清相关炎性递质水平对比

7.3 两组治疗前后腰椎功能对比

两组患者治疗后，JOA评分较治疗前升高，且治疗组高于对照组(P<0.05)；ODI评分较治疗前降低，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后寒湿型LDH老年患者腰椎功能对比 分，

7.4 两组治疗前后氧化应激水平对比

两组患者治疗后，SOD、GSH-PX水平较治疗前升高，且治疗组高于对照组(P<0.05)；MDA水平较治疗前降低，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后寒湿型LDH老年患者氧化应激水平对比

7.5 两组不良反应发生情况对比

两组患者治疗期间，治疗组间歇性跛行1例,骨质增生1例，不良反应发生率为4.17%(2/48)；对照组间歇性跛行2例,骨质增生2例,后关节退变1例，不良反应发生率为10.42%(5/48)。两组对比，χ2=0.62，P>0.05，差别无统计学意义。

8 讨 论

LDH是临床引起腰腿痛的主要原因，给患者的生活和工作带来诸多痛苦和不便，甚至造成残疾，丧失劳动能力[8]。随着年龄的增长，人体骨骼逐渐开始退化，髓核的含水量随之不断减少，导致椎间盘的弹性和抗负荷能力大大减退，引起髓核、纤维环及软骨板的退行性改变；在外力作用下，椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出，或脱出于后方，或椎管内，形成LDH。按照国际规定，60周岁以上的人确定为老年；我国《老年人权益保障法》第2条规定老年人的年龄起点标准是60周岁，即凡年满60周岁的中华人民共和国公民都属于老年人。目前，医学界认为LDH是由于过度负重、外伤、姿势不当、长期处于寒冷或潮湿环境等引起，临床上针对LDH患者的治疗除常规口服消炎镇痛、活血止痛等药物保守治疗外，常采用牵引、按摩等手法，可放松腰肌，缓解疼痛，但康复时间较长[9]。中医学认为，LDH多是由于腠理疏松，卫气不固，寒湿之邪侵袭，引起气血凝滞，经络闭阻不通，不通则痛[10]。《诸病源候论·腰背病诸候》云：“夫腰痛，皆由伤肾气所为。肾虚受于风邪，风邪停积于肾经，与血气相击，久而不散，故久腰痛。”强调了腰与肾的密切关系，指出了肾虚致痛，故治疗应以补肾气、祛寒湿、止痹痛为宗旨。研究[11]表明，中药疗法可调节LDH患者清除氧自由基能力，减轻机体疼痛。

采用常规牵引联合中医骨伤手法按摩，可促进全身气血运行，对肌肉紧张痉挛程度具有缓解作用，能促进局部血液循环，加快炎症物质吸收，使机体疼痛及炎症水平有所改善[12]。本研究采用自拟通痹汤，方中君以熟地黄滋阴补血益精。臣以黄芪补中益气，通经活络；杜仲补肝肾，强筋骨；当归补血活血止痛。佐以白芍养血敛阴，止痛；牛膝补肝肾，强筋骨，引血下行；川芎活血行气，止痛；独活除湿通痹，止痛；海风藤、威灵仙祛风除湿，通络，止痛；桂枝温通经脉，助阳化气；蕲蛇祛风通络，止痉；土鳖虫破血逐瘀。使以甘草片调和诸药。诸药合用，共奏补肝益肾、祛风除湿、通络止痛之效。相关药理研究显示，独活中的蛇床子素、β-谷固醇等活性成分可对MAPK、NF-kB等信号通路进行调节，抑制炎症因子TNF-α、IL-6、IL-8等分泌，发挥镇痛作用[13]。海风藤水煎液对5-脂氧合酶和环氧化酶-1的活性进行拮抗，抑制前列腺素和白细胞三烯的释放，以减轻机体炎症状态[14]。牛膝、川芎等水煎液可拮抗炎症介质的合成，共同调节血清疼痛物质及相关炎性递质水平[15-16]。结果显示，治疗后治疗组SP、NPY、NGF、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-1、hs-CRP水平低于对照组，表明通痹汤可改善血清疼痛物质及相关炎性递质水平。治疗后治疗组JOA评分高于对照组，ODI评分低于对照组，表明通痹汤可调节腰椎功能。常规牵引联合中医骨伤手法按摩可提高机体腰腿部血液循环，降低了椎间盘内的压力，增加了盘外压力，促使椎间盘突出位置与神经根之间位置改变，使突出部位回纳，降低脊椎压迫，对腰椎功能具有一定调节作用[17]。常规牵引和中医骨伤手法按摩与自拟通痹汤联合应用，方中杜仲水提取物一方面可有效清除机体中的超氧阴离子，避免自由基对椎间盘的损害；另一方面对机体免疫功能具有增强作用，提高机体防御系统的免疫能力，降低炎症对机体组织损伤，减轻腰痛，利于腰椎功能的改善[18-19]。威灵仙中的多糖可清除机体羟自由基和超氧阴离子自由基，降低因长期自由基损伤所引起的后关节退变及骨质增生的发生[20]。当归、川芎中的藁本内酯可抗细胞凋亡，抑制氧化应激反应，减轻因缺血再灌注对椎间盘的损伤，降低椎间盘压力，改善机体微循环状态，便于腰椎功能的调节[21-22]。

常规牵引联合中医骨伤手法按摩可改善机体微循环障碍，调节局部缺血状态，但由于治疗方式多为外在被动干预，对机体自由基水平的调节效果有限，致使自由基损害椎间盘，引起间歇性跛行[23]。自拟通痹汤方中白芍中的白芍总苷可发挥抗氧化作用，清除多余的自由基，利于氧化和抗氧化平衡状态的维持[24]。黄芪中总黄酮和总皂苷具有良好的清除自由基作用，避免因自由基产生过多引起的组织细胞损伤，调节氧化应激反应[25]。甘草片中的甘草总皂苷和甘草类黄酮可清理体内过多的自由基，抑制脂质过氧化反应，利于氧化应激水平的调节[26]。本研究结果显示，治疗组不良反应发生率低于对照组，无差异；治疗后治疗组SOD、GSH-PX水平高于对照组，MDA水平低于对照组，表明两种治疗方案均有较高安全性，且基于“腰为肾之府”理论所用之通痹汤可调控氧化应激水平。

综上所述，通痹汤联合常规牵引和中医骨伤手法按摩治疗寒湿型LDH老年患者，可改善腰椎功能，调控血清疼痛物质及相关炎性递质水平，调节氧化应激水平，安全性较高，疗效优于常规牵引联合中医骨伤手法按摩，值得临床推广应用。