彭璐 尹时华

广西医科大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科 （南宁 530007）

头晕和眩晕为临床常见症状之一，大约25%的成年人至少经历过一次头晕，平均每年有5%人群发生过眩晕。随着年龄的增长，眩晕和头晕的发生率、发作频率及发作次数逐渐增高。75岁以上的男性和65-75岁的女性中，头晕是最常见的十种主诉之一[1,2]。Barany神经耳科学会制定的“国际前庭疾病分类”中，确定了四种类型的前庭症状：眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势症状[3]。前庭康复(vestibular rehabilitation，VR)是一种渐进性刺激前庭系统促进前庭代偿的运动疗法。自20世纪40年代，Terence Cawthorne和Harold Cooksey观察到对前庭损伤患者进行渐进性眼动及头动锻炼后其眩晕症状更快缓解[4]，其后越来越多证据表明前庭康复在前庭疾病中治疗的有效性。本文就前庭康复治疗原理、策略及其在前庭疾病中的应用及其有效性的研究进展做一综述。

1 前庭康复的原理

前庭系统参与了步态、站姿、运动、平衡、视觉、空间定向、导航和空间记忆等功能[3]，当视觉、前庭和本体觉发生了不匹配的感觉输入或这些感觉输入的中枢整合功能受损时，可导致平衡障碍，产生不同类型的前庭疾病。

当急性前庭功能受损时大脑接受到两侧前庭信息不对称，患者即使在静止状态也能产生眩晕感。随着中枢代偿的发生，这种恒定的眩晕感会减弱，但头部运动时仍能产生头晕和失衡感，这种变化与前庭静态和动态代偿逐渐完善的过程一致[5]。前庭代偿主要是通过前庭系统与中枢神经系统的可塑性和功能代偿来实现，其机制包括前庭适应、前庭习服和感觉替代，通过脑干、小脑通路的重组，重新调整眼动及姿势控制策略[6]。虽然我们可以等待机体自我代偿来改善头晕症状，但代偿过程中患者可能会应用不良的策略（例如：限制头部运动）来弥补前庭功能缺失造成的不良反应导致前庭代偿不足或者失代偿，其后就会产生慢性前庭症状[7]。它可以继发于急性前庭功能受损后代偿不完全或者发作性前庭疾病在发病间期的前庭症状未能完全缓解[2]。代偿过程中如果尽早使用正确的物理治疗方法干预（即前庭康复），就能使机体尽快得到有效的前庭功能代偿，所以前庭康复的目的不是用来弥补损失的前庭外周或中枢功能，更多在于调节前庭损失后造成的运动敏感性及让视觉、本体觉在头动状态下更多的参与到平衡控制中。

2 前庭康复策略

前庭康复的主要组成部分包括耳石复位、前庭适应（凝视稳定性训练）、前庭习服和前庭替代[8-11]，因良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV）作为较普遍的眩晕疾病已为大众熟知，其耳石复位的康复策略暂不在本文论述。

2.1 凝视稳定性训练

凝视稳定性训练的目的是为了提高前庭眼反射增益（vestibulo-ocular reflex,VOR），提高头部运动时视敏度。该检查主要分为VOR×1和VOR×2两种类型的训练，训练过程中需将靶标与视线平齐。VOR×1型训练，患者始终注视靶标上固定图案、字母或汉字（如汉字“山”），患者在能耐受的情况下，将头沿着水平面和矢状面平滑的从一侧转至另一侧[12]。靶标与患者距离、患者头部转头速度及幅度以患者能耐受为准，采用循序渐进的原则[13]。在VOR×2型训练中，靶标移动，眼睛始终注视靶标上固定图案、字母或汉字（如汉字“山”）在同一水平面或矢状面做与靶标方向相反的移动[14]。

凝视稳定性训练能提高主动VOR增益，但被动VOR增益能否提高与康复介入的时机和VOR损伤程度有关[14-16]。Lacour等研究发现及早进行凝视稳定性训练1月后，角前庭眼反射增益（angular vestibulo-ocular reflex,aVOR）大于0.2的单侧前庭功能损伤患者较aVOR小于0.2患者其动态半规管功能更容易恢复[15]。凝视稳定训练时采用集中练习（一次性训练15分钟）有利于VOR增益的短期保持，但分散练习（如训练5分钟休息20分钟，共练习三个回合）使VOR增益保持更稳定持久[14]。

2.2 前庭习服

前庭习服是通过反复暴露于能引起前庭失衡的诱发因素，随着时间的推移，再次暴露于轻度、短暂的诱发因素后，眩晕症状会减少[10]。它不同于前庭适应，前庭习服训练的是通过接受反复间断刺激提高前庭反应阈，而前庭适应是一种短暂的生理现象，是传入神经元对持续刺激的反应缓慢下降[17]。在某些特殊职业如舞蹈演员、飞行员就是利于前庭习服能力进行职业筛选。接受前庭刺激后的芭蕾舞演员即使有很强的眼震，他们的眩晕感却不强烈，与正常人相比他们拥有更强的前庭习服能力[18]。

习服训练根据患者诱发前庭失衡的不同诱因而进行个性化训练，其主要在于刺激的类型、强度和诱发因素的差异[10]。例如对BPPV复位残留头晕或者复位后残留头位变动后不适感患者可选择Brandt-Daroff习服，方法如下：①坐在床边或沙发边；②向左侧躺下，同时右转头45度，保持至少30秒；③坐起，保持30秒；④向右侧躺下，同时左转头45度，保持至少30秒；⑤坐起[11]。对于复杂场景下视觉刺激后头晕患者，可以选择视动训练，即通过重复的视觉刺激减少其视觉的敏感性，方法如下：让患者注视以恒定速度移动的视盘，患者始终注视正前方视盘中间，依据患者耐受情况调整视盘移动速度及视觉画面复杂程度，随着虚拟现实技术的成熟，其也用于模拟现实场景对患者进行训练[19]。

2.3 前庭替代

人体姿势反射性调整依赖于前庭脊髓、前庭小脑和前庭-眼睛通路的整合，发生前庭功能损害后，大脑无法依靠视觉及本体感觉传来的模糊信息维持平衡。前庭替代训练主要在于加强姿势控制，并利用视觉或体感输入使中枢重塑来替代缺失或降低的前庭功能，从而减少跌倒发生[10,20]。传统的前庭替代主要围绕着姿势控制开展，其方法如前后脚站立，单腿站立，原地踏步锻炼等[11]。随着科学技术的进步，还开发了电触觉、振动触觉等前庭替代设备对前庭疾病患者进行前庭康复治疗。对双侧前庭病患者使用电触觉前庭替代系统较标准前庭康复治疗能显著改善症状，表明其能有效产生前庭替代[20]。在传统方式未取得满意治疗效果的前庭疾病患者使用Vertiguard系统进行振动触觉刺激，其功能评分明显高于对照组，证明传统前庭替代方式无效患者给予振动触觉刺激，其产生的感觉替代有助于神经网络重塑，改善姿势控制[21]。

3 前庭康复在不同疾病的应用

既往对前庭疾病患者多采用Cawthorne-Cooksey练习，方法为：①躺在床上或坐在床上进行眼球运动及头部运动；②坐位环绕肩关节及俯身从地面拾物；③站立进行起立锻炼及高低位接抛球；④坐位到站位原地旋转[11]。随着对前庭系统生理认识不断加深和相关前庭检查技术的日益发展，前庭疾病分类也越来越细化，前庭康复从通用的模式化康复策略转化为针对不同患者的精细化治疗。越来越多证据表明，前庭康复除了在前庭疾病治疗中有效，在涉及到非前庭系统病变引起的平衡障碍患者也同样受益。

3.1 前庭康复在外周前庭疾病中的应用

外周前庭疾病最常见的是BPPV、梅尼埃病（Meniere’s Disease,MD）、前庭神经炎（Vestibular Neuritis，VN）和双侧前庭病变等。外周前庭疾患，其前庭康复介入越早越好，可以按BPPV、单侧前庭功能低下及双侧前庭功能低下三种类型疾病进行前庭康复策略选择。对BPPV患者而言，针对病变累及的责任半规管给予相应的耳石手法复位是最佳的干预措施。如患者耳石复位困难、难以复位或者复位后残余头晕，给予补充进行Brandt-Daroff习服和Cawthorne-Cooksey练习。前庭康复虽不能降低BPPV的复发率，但能减少该类患者的不适症状[22]。Phui等将患单侧后半规管BPPV患者随机分为耳石复位组及耳石复位加个性化前庭康复组，发现耳石复位后还进行了个性化前庭康复的患者较单纯进行耳石复位患者，其步态及姿势稳定性改善更为显著[23]。

单侧前庭功能障碍多见于前庭神经炎、Hunt’s综合症、迷路炎、听神经瘤、梅尼埃病或者人为破坏（前庭神经切断术或者化学迷路切除术）等[8,24]，部分患者前庭-眼反射增益降低导致活动时出现视物模糊或头晕，患者倾向于减少头部活动反而不利于前庭动态代偿，且进一步引发焦虑和颈部僵硬等[4]。单侧前庭功能障碍是进行前庭康复治疗最佳适应症，该类患者主要以凝视稳定性训练、平衡与步态训练为主，同时给予前庭习服以降低患者视觉依赖[4,9,13]。循证医学表明，对于单侧前庭功能障碍患者建议每天至少进行三次凝视稳定性训练，每次持续1分钟；对于没有患影响活动的急性或亚急性单侧前庭功能低下患者，建议前庭康复至少坚持2-3周；慢性单侧前庭功能低下患者，至少坚持4-6 周[4,13]。

双侧前庭功能障碍多见于继发性前庭神经炎、全身使用耳毒性药物、感染、先天性缺陷或者某类脊髓小脑共济失调等[8]。所有前庭康复策略是利用了中枢神经系统的可塑性，而非修复受损内耳功能，所以对双侧前庭功能完全丧失的患者，其不稳感、视震荡及倾倒感会更明显。但他们的前庭康复侧重于视觉、本体觉等重新加权来实现，同时也开发了电、振动等触觉装置使更多感觉加入姿势及平衡控制协调网络中。双侧前庭功能障碍患者的前庭康复主要以凝视稳定性训练、提高动态视敏度及前庭替代为主，如有必要也可行前庭植入[4,13]；双侧前庭功能低下患者的前庭康复至少持续8-12周[13]。虽然前庭康复已在外周前庭性疾病中有着深入研究，但仍有许多问题值得进一步探讨：例如外周前庭功能受损的程度和范围对前庭康复效果的影响，前庭康复强度及频次的选择对康复效果的影响，儿童前庭功能障碍的评估方法及前庭康复最佳时机的选择等。这也可能是前庭康复在外周前庭疾病中后续研究趋势。

3.2 前庭康复在中枢前庭疾病中的应用

前庭康复在外周前庭性疾病中作用比较明确，但其在中枢前庭性疾病中大多为小范围、非对照研究，其在中枢前庭疾病中的作用多数并无明确的循证医学证据。中枢前庭疾病常见于前庭性偏头痛（Vestibular Migraine，VM）、中风、颅内肿瘤、代谢性疾病或退行性疾病等[25]。对中枢性眩晕患者进行药物治疗配合前庭康复训练，4周后其平衡和步行运动能力明显好于单纯进行药物治疗患者[26]。前庭性偏头痛是一种反复发作性眩晕的脑部疾病，流行病学调查表明美国成年人前庭性偏头痛患病率约为2.7%，既往前庭康复在前庭性偏头痛中未得到充分利用。越来越多研究表明，前庭康复可最大程度地减少前庭偏头痛患者的前庭症状，可以改善其前庭代偿。低频振幅(amplitude of low frequency fluctuations,ALFF)是是衡量局部脑活动的有效方法，前庭性偏头痛患者给予1月前庭康复训练后其左小脑后部的ALFF值显着增加，而且左小脑的ALFF值与患者的眩晕障碍量表（dizziness handicap inventory,DHI）评分呈负相关，这表明经过前庭康复训练后可通过小脑活动增加改善VM患者症状[27]。Whitney对前庭性偏头痛患者给予前庭康复治疗后发现药物治疗结合前庭康复治疗疗效明显[28]，但也有部分报道提出了相反的观点，Wrisley发现与其他前庭疾病患者相比，VM患者在前庭康复治疗中改善较少[29]。

其他类型的中枢前庭性疾病如卒中、多发性硬化等也有越来越多证据支持前庭康复在其中的辅助治疗效果[30,31]。在神经系统疾病中，中风是导致成人长期残疾的最常见因素之一，在后循环卒中并发眩晕比较常见；而急性皮层卒中也有9%患者会发生眩晕[32]。卒中后遗留的步态或平衡障碍或导致行动障碍或跌倒；将前庭康复纳入亚急性中风患者的康复计划，发现患者的步态和动态平衡得到明显改善[30]。

多发性硬化是以中枢神经系统白质发生炎性脱髓鞘的自身免疫性疾病，疲劳和活动受限是其最常见的症状之一，对多发性硬化患者进行为期4周的前庭康复训练后其疲劳感减少，平衡性和日常生活活动能力得到改善[31]。随后学者对多发性硬化患者的中枢前庭功能、疲劳感主客观检查及步态进行深入评估，发现中枢前庭功能的完整性与患者疲劳感及平衡能力有明显相关性，提示了多发性硬化患者平衡障碍可能与其中枢前庭功能处理能力欠缺有关。未来的前庭康复研究将前庭功能评估作为前庭康复主要评估，疲劳作为次要评估指标，也许会让我们对多发性硬化患者前庭康复疗效有更加深刻的认识。

虽然前庭康复在中枢前庭研究中大多数显示有效，该类研究中大部分属于小样本、非对照研究，其作用的有效性、锻炼方案的优化及锻炼时长还需要进一步加大样本量进行随机对照研究论证。

3.3 前庭康复在非前庭疾病的应用

前庭康复除了能用于累及前庭系统疾病的康复治疗外，对患有非前庭系统疾病但遗留有头昏或平衡障碍患者也有一定积极作用。持续性姿势性知觉性头晕（Persistent Postural Perceptual Dizziness,PPPD）是一种长期、无器质性病变、非旋转性头晕，在直立、运动或视觉刺激后症状加重，包括恐怖性姿势性眩晕、慢性主观性眩晕、空间运动不适和视觉性眩晕[33]。虽然选择性5-羟色胺再摄取抑制剂能有效控制PPPD，但药物的不良反应使患者很容易中断治疗。初步研究表明，个性化前庭康复治疗不能改善患者情绪，但可以减轻患者症状及提高其生活质量[34]。对慢性头晕患者进行有监督（每周一次监督随访）和无监督的前庭康复对比发现，半年左右有监督进行前庭康复的慢性头晕患者其日常活动能力增强[35]。所以在慢性前庭疾病中，我们不仅不能因为发病时间较长而放弃前庭康复治疗，而且还应定期对患者进行监督随访而达到最优的康复效果。

对轻微脑损伤后长期遗留头晕及姿势不稳患者进行眼动、平衡及姿势图评估发现，该类患者眼动及外周前庭功能基本正常，但存在平衡功能中枢感觉整合缺陷[36]。脑震荡患者约有10-30%的患者会持续出现眩晕、头晕和平衡障碍，对脑震荡后残留前庭障碍患者进行前庭康复后，其残留的眩晕、头晕和平衡障碍等症状有一定的改善[37]。

鞭击综合征是外力作用于身体其它部位,因头颅的惯性作用,使头颈部过伸或过屈,类似挥鞭动作造成的颈髓损伤，患者多残留头昏、不稳等症状。前庭平衡康复训练可以有效治疗头昏，提高颈部鞭击损伤患者的生活质量，进而改善残留的头昏症状[38]。

总之，越来越多的研究证实前庭康复对患有头晕和平衡障碍的人有积极作用。前庭康复不仅是前庭疾病的有效治疗方法，也可作为非前庭疾病遗留平衡障碍的辅助治疗手段[39]。就目前前庭康复发展的趋势而言，深入研究前庭康复恢复的影响因素及对中枢前庭功能障碍和非前庭疾病遗留的平衡障碍患者进行多中心、大样本研究，有利于临床医生对患者预后进行预估及治疗策略优化，进一步提高患者生活质量。