徐永菊 曾遵英 吕晓仪

乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的主要方法，不仅能切除乳腺处病灶，还能清扫周围淋巴结，尽可能地避免复发、转移[1-2]。但根治术中创伤较大，连同淋巴结清扫导致术侧肩关节活动受限，且影响美观，给患者心理、生理带来一定影响，因此强调术后功能锻炼的重要性。术后常规功能锻炼可一定程度改善肩关节活动，但其缺陷明显，常无规范、系统的锻炼计划，导致锻炼效果不甚理想[3-4]。根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版）》强调早期阶段训练的重要性，早期制定阶段性锻炼计划，规律的实施功能锻炼，并以改善肩关节活动度、提高术后生活质量为目标[5-6]。本研究选取65例乳腺癌行根治术治疗患者，探讨术后早期行四阶段功能锻炼对其临床影响，现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科收治的65例2019年1月—2020年8月乳腺癌患者作为研究对象，均行根治术治疗，随机分为对照组（常规功能锻炼，n=32）、研究组（四阶段功能锻炼，n=33）。对照组男性0例，女性32例；年龄23～65岁，平均年龄（46.10±4.78）岁；其中左侧17例，右侧15例；TNM分期（Ⅰ期3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例）；病程1～3个月，平均病程（1.34±0.28）个月。研究组男性2例，女性31例；年龄21～68岁，平均年龄（46.76±4.28）岁；其中左侧15例，右侧18例；TNM分期（Ⅰ期4例，Ⅱ19例，Ⅲ期10例）；病程1～4个月，平均病程（1.29±0.31）个月。组间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经患者、家属知情同意，并得到医院伦理委员会的批准。（1）纳入标准：①乳腺癌诊断明确者，且行乳腺癌根治术；②患者的临床资料均完整；③乳腺癌病灶直径＜3 cm；④患者在行根治术前，患侧上肢关节活动、肌力均基本正常[7]。排除标准：①乳腺癌复发、并多处转移者；②行根治术前已行放疗、化疗者；③双侧都存在病灶者；④存在严重心、肝、肾功能衰竭者，无法耐受手术者；⑤术后患者无法有效配合锻炼者；⑥存在严重精神疾患，无法配合锻炼、预后评估者[8]。

1.2 方法

对照组实施常规功能锻炼：从术后3 d待伤口逐渐愈合、疼痛减轻后即开始患侧肢体功能锻炼，患侧手指进行主动、被动训练，逐渐进行肘关节活动，到术后7 d左右开始肩关节运动，手指进行精细化锻炼（梳头、拿筷子等），患者出院后继续进行功能锻炼。

研究组实施早期四阶段功能锻炼：（1）术后1～8 d，尚未拔除伤口引流管，早期进行肢体功能锻炼，该阶段主要以手指、腕、肘关节活动为主，进行适度握拳、伸屈手指、屈腕、旋腕。但同时这期间患侧上肢禁忌做支撑动作，且肩关节保持内收，禁忌外展动作，避免前臂过度后伸。（2）术后9～15 d，拔除引流管后，该阶段可进行肩关节功能锻炼，以旋肩、内收肩、耸肩为主，同时可进行旋颈动作，带动肩部肌肉活动。（3）术后16 d～3个月，伤口基本愈合，该阶段开始规律、系统的功能锻炼，主要包括肩部背伸、屈曲活动，比如转体、甩手，划臂、拉绳，扩胸、爬墙、搓背等功能锻炼，既可避免肩关节活动受手术瘢痕的影响，还能避免肩背部肌肉的萎缩。（4）术后4～6个月，该阶段则进行全身康复训练，包括上肢逐渐负重运动（如哑铃、举重等），有氧运动（慢跑、太极、爬山等）。

两组患者术后均锻炼6个月。

1.3 观察指标

所有患者于锻炼前、锻炼6个月后进行肩关节前屈、后伸、内收、内旋、外旋、外展角度进行有效测量，并详细记录。

观察并记录术后6个月内所有患者出现皮瓣坏死、上肢水肿、瘢痕粘连、皮下积液情况，计算并发症发生率。

采用生活质量（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）评分评估患者锻炼前、锻炼6个月后患者生活质量情况，该量表包括生理健康、社会功能、心理健康、物质生活4个条目，每个条目25项，每项评分1～4分，每个条目评分总分100分，评分越高则说明生活质量越高[9]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对统计学数据进行分析，计量、计数资料分别以（±s）、率（%）表示；组间比较采用t、χ2检验。以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患侧肩关节活动度比较

锻炼前，两组患者患侧肩关节前屈、后伸、内收、内旋、外旋、外展角度比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；锻炼6个月后，两组患者患侧肩关节前屈、后伸、内收、内旋、外旋、外展活动角度增加明显，且研究组活动度增加程度大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患侧肩关节活动度比较（°，±s）

表1 两组患侧肩关节活动度比较（°，±s）

组别 时间 前屈 后伸 内收 内旋 外旋 外展对照组（n=32） 锻炼前 152．28±8．31 72．67±4．35 50．25±3．61 81．67±5．65 75．33±4．56 146．78±8．59锻炼6个月后 163．73±10．18 76．73±4．75 53．93±3．76 85．63±5．78 79．75±6．17 158．02±10．88 t值 -4．929 -3．566 -3．994 -2．771 -3．259 -4．587 P值 0．000 0．000 0．000 0．004 0．001 0．000研究组（n=33） 锻炼前 153．27±8．59 73．01±4．45 50．26±3．60 81．64±5．63 75．41±4．55 146．91±8．65锻炼6个月后 174．02±11．08 80．11±5．09 57．52±4．15 88．74±5．81 83．83±6．90 176．54±13．17 t值 -8．502 -6．033 -7．591 -5．041 -5．852 -10．786 P值 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000组间锻炼6个月后t值 - -3．901 -2．746 -3．657 -2．163 -2．515 -6．189组间锻炼6个月后P值 - 0．000 0．004 0．000 0．017 0．007 0．000

2.2 两组术后并发症发生率比较

术后6个月内，研究组术后皮瓣坏死、上肢水肿、瘢痕粘连、皮下积液发生率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组GQOLI-74评分比较

锻炼前，两组间GQOLI-74各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；锻炼6个月后，两组GQOLI-74各项评分均明显增加，且研究组评分增加程度大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组GQOLI-74评分比较（分，±s）

表3 两组GQOLI-74评分比较（分，±s）

组别 时间 生理健康 社会功能 心理健康 物质生活对照组（n=32） 锻炼前 65．25±5．61 65．67±5．65 56．78±5．59 61．33±5．56锻炼6个月后 78．93±6．76 76．63±6．70 72．02±6．88 73．75±6．67 t值 -8．809 -7．074 -9．725 -8．091 P值 0．000 0．000 0．000 0．000研究组（n=33） 锻炼前 65．21±5．64 66．64±5．63 56．80±5．72 62．05±5．75锻炼6个月后 88．52±7．75 87．74±7．81 82．54±7．17 84．83±7．20 t值 -13．970 -12．590 -6．037 -14．202 P值 0．000 0．000 0．000 0．00组间锻炼6 个月后t值 - -5．321 -6．162 -6．037 -6．439组间锻炼6 个月后P值 - 0．000 0．000 0．000 0．000

3 讨论

乳腺癌目前已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤，且越来越年轻化，早在2017年有文献[10]统计我国上海地区乳

腺癌患者每年新增21万，并以4%的速率递增，超过全球增长速度的2倍跃居世界第一位。乳腺癌根治术为治愈乳腺癌的可能方法，术后可改善患者生活质量。但根治术同时切除乳房、胸肌、患侧腋下脂肪及淋巴结等，若术后不及时进行康复锻炼，可导致患侧肢体活动障碍、胸廓畸形、肩关节僵硬等，严重影响生活质量[11-12]。由于绝大多数医护对根治术后康复训练认知不够，导致常规功能锻炼较局限，缺乏时效性、系统性，极大影响康复效果[13-14]。而早期四阶段功能锻炼从术后第一天即开始，阶段性的循序渐进的功能锻炼，成为乳腺癌术后新型的锻炼方法[15-16]。

乳腺癌根治术后其患侧肢体功能受限极为常见，并以肩关节活动障碍为主。国外有学者以手术方法、术中创伤情况、乳腺特殊结构为标准，术后制定阶段性的锻炼计划可得到不同的效果[17-19]。本研究示锻炼6个月后，两组患者患侧肩关节前屈、后伸、内收、内旋、外旋、外展活动度大于锻炼前，且研究组改善程度大于对照组（P＜0.05）。提示四阶段功能锻炼更有利于患侧肩关节活动功能恢复。该锻炼方式作为有计划、阶段性的、循序渐进式的新型动力方法。从第一阶段的手指、手腕、手肘关节活动锻炼开始，以便于患者适应该锻炼方式，并且禁止患侧上肢用力支撑，可更好地保护肩关节，避免伤口处创伤加重。第二阶段过渡到肩关节锻炼，围绕周围肌肉、关节进行旋肩耸肩动作，可防止手术伤口瘢痕愈合导致的肩关节、肌肉粘连。第三阶段开始系统、规律的肩关节锻炼，完成肩部背伸、屈曲动作，防止肩部肌肉萎缩。第四阶段则进行患侧上肢负重、有氧训练，促进患者自信心恢复，更高效地改善患侧肩关节功能。

研究还发现术后6个月内，研究组术后皮瓣坏死、上肢水肿、瘢痕粘连、皮下积液发生率低于对照，说明实施早期四阶段功能锻炼可有效预防根治术后并发症的发生，考虑与其患侧肢体功能恢复更好有关。国内周珊研究亦得到相似结果[20]。锻炼6个月后，研究组组患者GQOLI-74各项评分均高于对照组（P＜0.05）。说明早期四阶段功能锻炼可提高患者术后生活质量，考虑与患者患侧上肢功能恢复更优以及术后并发症发生率更低有关。

综上所述，对于乳腺癌根治术患者，术后早期采取四阶段功能锻炼可有效改善患侧肩关节活动功能，降低术后并发症发生，提高术后生活质量。