曹善楠 巨爱宁 王爱玲 于运亮 马凤超 封建凯

目前，中孕期母体血清学产前筛查仍然是我国出生缺陷二级预防的一线筛查方案[1]，是指在孕15～20+6周时抽取孕妇外周血检测人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），包括总HCG、β-HCG或游离β-HCG、非结合雌三醇（unconjugated Estriol，uE3），以及甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）等生化免疫指标，结合孕妇采血时的年龄、孕周、体质量等指标，采用分析系统配套软件计算孕妇所怀胎儿罹患唐氏综合征、18三体综合征和开放性神经管缺陷的风险[2]。因各项筛查指标正常中位数值均随孕周/天的变化而有较大的变化，所以孕周的确定在产前筛查中至关重要[3]，孕周的获取方式主要有通过末次月经推算和超声下胎儿双顶径和股骨长等指标估算[4]，两种方式各有利弊。超声推算的孕周是基于胎儿超声测量数据的生物统计学计算获得，孕早期通过超声推算孕周被认为是孕周计算的“金标准”[5]。但受胎儿发育状况影响，孕早期超声的孕周推算准确性要优于孕中晚期超声[6]。月经推算孕周因其简单易行，成本较低而被广泛应用。但由于相当一部分孕妇末次月经记不清或月经周期不规则，而无法用末次月经推算孕周。因此，对于末次月经记不清、月经周期不规则、早孕期未进行超声孕周推算的这部分孕妇，在中孕期血清学产前筛查时孕周的确定成为影响筛查结果的重要因素。本研究分别采用末次月经推算孕周和中孕期超声确定孕周，对同一组月经周期规则且末次月经记忆清楚的中孕期孕妇进行唐氏筛查，比较两种方法推算的孕周用于唐式筛查时风险率和筛查效率的差异，以探讨末次月经记忆不清楚且月经不规则的孕妇进行唐氏筛查时，直接采用中孕期超声推算的孕周进行唐氏筛查的可行性，为这部分特殊孕妇孕中期唐氏筛查质量控制环节提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2019年6月于本院产科门诊进行中孕期唐氏筛查的孕妇中，筛选出符合纳入标准的孕妇4 706例：单胎妊娠；年龄＜35岁；孕周在15～20+6周；月经规则且月经周期在28～30 d，孕妇本人对末次月经记忆清晰。排除标准：体外受精孕妇，吸烟，胰岛素依赖型糖尿病。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象均知情告知并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 标本采集与处理 肘静脉采血法抽取空腹状态下孕妇静脉血3 mL于标准真空促凝血清管中，颠倒混匀5～8次，静置30 min后，4 000 r/min离心10 min。

1.2.2 孕周确定方法 将符合纳入标准的4 706例孕妇分别用两种方法计算孕周。超声确定孕周：孕妇中孕期，通过腹壁检测胎儿双顶径和股骨长等，经计算机内置软件计算孕周。末次月经推算孕周：采用问卷方式调查并记录孕妇孕前末次月经和月经周期，推算孕周。

1.2.3 指标检测与风险计算 全自动化学发光免疫分析仪检测孕妇血清HCG、uE3和AFP。设3水平的室内质控，保证检测结果精密度。

结合孕妇采血当天的年龄、孕周、体质量等信息，采用美国PRISCA4.0产前筛查软件中亚洲人群数据库进行风险计算。

风险类型：低风险，即胎儿罹患唐氏综合征和18三体综合征的风险低于1∶1 000或开放性神经管缺陷风险低于2.5MOM；临界风险，即胎儿罹患唐氏综合征风险在1∶1 000～1∶270，或18三体综合征风险在1∶1 000～1∶350；高风险，即胎儿罹患唐氏综合征风险高于1∶270，18三体综合征风险高于1∶350，或开放性神经管缺陷风险高于2.5MOM[7]。

分别采用两种孕周确定方法计算风险值，风险类型为高风险的为筛查阳性，经进一步产前诊断后确诊的病例为真阳性，产前诊断阴性的病例为真阴性[3]。结果计算方式为：筛查检出率=筛查阳性/真阳性×100%；假阳性率=筛查假阳性/真阴性×100%；阳性预测值=产前筛查和产前诊断均阳性例数/筛查阳性例数×100%。

1.2.4 仪器和试剂 检测仪器为西门子IMMULITE 2000XPi全自动化学发光免疫分析仪及原厂配套试剂和校准品（AFP：西门子，REF LAKAP2，LOT 425-445；uE3：西门子，REF L2KUE32，LOT 316-339；HCG：西 门 子，REF L2SUBM，LOT 385-402），质控品为伯乐3水平产前筛查质控（BIO-RAD 220，LOT 39190），均按试剂要求运输保存并在效期内使用。

1.3 统计学处理

数据统计学处理采用SPSS 19.0进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 唐氏综合征风险率比较

将4 706例产前筛查孕妇分别用两种方式计算孕周，再进行疾病风险率的评估。结果表明，与末次月经推算孕周相比较，采用中孕期超声确定孕周计算唐氏综合征临界风险率较高，低风险率较低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组间高风险率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两种孕周推算方法评估唐氏综合征风险率[例（%）]

2.2 18三体综合征风险率比较

两种方法确定的孕周用于胎儿18三体综合征风险计算，高风险、临界风险及低风险率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两种孕周确定方法评估18三体综合征风险率[例（%）]

2.3 开放性神经管缺陷风险率比较

两种方法确定的孕周用于开放性神经管缺陷风险计算时，高风险率和低风险率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两种孕周确定方法评估开放性神经管缺陷风险率[例（%）]

2.4 两种孕周确定方法对唐氏综合征筛查效率影响

表1结果显示，中孕期超声确定孕周组唐氏综合征临界风险率有显著升高，为探讨该差异是否会影响唐氏综合症筛查效率，对唐氏综合征的筛查检出率、假阳性率和阳性预测值进行了比较，结果显示以上体现筛查效率的指标在两组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两种孕周确定方法对唐氏综合症筛查效率的影响（%）

3 讨论

产前筛查和诊断是出生缺陷二级预防的主要模式，实验室产前筛查主要指血清学产前筛查、孕妇外周血胎儿游离DNA高通量测序，筛查高风险孕妇进行需进行产前诊断，主要方式包括染色体非整倍体高风险孕妇的介入性产前诊断和开放性神经管缺陷及胎儿畸形的超声诊断[8]。血清学产前筛查可分别在早孕期（9～13+6周）和中孕期（15～20+6周）进行，在欧洲国家，联合超声胎儿颈项透明层（nuchal translucecy，NT）的早孕期产前筛查应用较多[9]；在我国以中孕期产前筛查为主[1]，三联模式被认为是预防缺陷儿出生最经济有效的方法[10]。

母体血清学指标随妊娠时间而变化[11-12]，因此准确的孕周是提高筛查效率的关键因素之一[14]。对于月经规则，月经周期在28～30 d的孕妇，若末次月经明确，可用末次月经推算孕周，我们的资料显示这部分孕妇仅占51.3%；对于月经周期不规则或末次月经记忆不清的孕妇，可通过超声检测胎儿的双顶径和头臀长等数据推算孕周，由于受胎儿发育个体化差异影响，孕早期超声推算孕周时准确性要优于孕中期[6]，但我们在工作中发现，仅有少数孕妇在孕早期进行过超声孕周确定。

本研究结果显示，对于唐氏综合征的筛查，中孕期超声确定孕周与末次月经推算孕周比较高风险率差异无统计学意义（P=0.128），这也就意味着接下来需接受介入性产前诊断的孕妇数量无显著性差异；而超声推算孕周组临界风险率显著高于末次月经推算组（P=0.001），临界风险人群，即风险值介于1/270～1/1 000的孕妇，按照现行国家产前筛查技术规范[14-15]，这部分孕妇需接受孕妇外周血胎儿游离DNA检测，即无创产前基因检测（noninvasive prenatal testing，NIPT），因此超声推算孕周的孕妇中接受NIPT的数量将显著增多。通过对孕妇妊娠结局的跟踪随访，我们对唐氏综合征筛查效率进行了分析，结果表明两组间唐氏综合征筛查检出率、假阳性率和阳性预测值的差异均无统计学意义（P＞0.05）。4 706例筛查孕妇，其中1例唐氏综合症患儿在末次月经推算孕周组提示高风险，而在中孕期超声确定孕周组提示临界风险，进一步NIPT检测提示唐氏综合征阳性，后经介入性产前诊断确诊。18三体综合征和开放性神经管缺陷筛查的风险率，两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3年来，在本院进行中孕期血清学产前筛查孕妇共9 165例，其中月经规则且月经周期在28～30 d，孕妇本人对末次月经记忆清晰的单胎妊娠孕妇4 706例，仅占51.3%。早期国外的研究显示约有15%～45%的孕妇无法清晰的回忆起末次月经日期[16]。我们的研究证实采用中孕期超声推算的孕周进行中孕期血清学产前筛查时，各目标疾病中仅会发生唐氏综合征临界风险率的差异，但不会影响筛查效率。因此当孕妇末次月经记忆不清、月经周期不规则或在早孕期未进行超声确定孕周时，中孕期产前筛查可直接采用中孕期超声推算孕周进行风险评估，这将有利于唐氏筛查的质量控制。

鉴于准确的孕周数据对于唐氏筛查的重要意义，为了提高唐氏筛查的质量控制，我们提出以下建议：首先，在出生缺陷的一级预防阶段，加强对适龄妇女的宣传教育，提高对月经周期的重视，以获得准确的末次月经记录。其次，对末次月经不明或月经周期不规则的孕妇，加强孕期超声监测，尤其是早孕期数据对孕周的预测更加准确。另外值得注意的是超声医师的水平和经验影响孕周测定结果的准确性[17-18]。因此，一个多中心的类似研究将有助于中孕期血清学产前筛查质量控制的进一步规范。