赵嘉澍，梅升辉，王睿韬，路瑆，刘宇，赵志刚

(1.>首都医科大学药学院，北京 100069； 2.北京市普仁医院药剂科，北京 100062； 3.首都医科大学附属北京天坛医院药学部，北京 100070； 4.北京大学口腔医学院 口腔医院第二门诊部 国家口腔疾病临床医学研究中心口腔生物材料和数字诊疗装备国家工程研究中心 口腔数字医学北京市重点实验室，北京 100081； 5.北京市第六医院医务科，北京 100029)

颅内生殖细胞瘤是一种少见的颅内病变，又称胚生殖细胞瘤或纯生殖细胞瘤，相当于颅外睾丸精原或卵巢的无性细胞瘤，占原发中枢神经生殖细胞肿瘤的65%～70%，占原发颅内肿瘤的1.5%～2%[1]。颅内生殖细胞瘤好发于儿童及青少年，对放化疗极为敏感，放化疗后的5年生存率达85%～100%，可达到临床治愈[2]。因此，化疗是目前治疗颅内生殖细胞瘤的主要手段。

甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是一种叶酸还原酶抑制剂，主要作用于细胞周期S期，通过与二氢叶酸还原酶结合，使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，进而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的合成受阻，导致DNA、RNA与蛋白质的生物合成抑制，从而阻碍细胞增殖，诱导凋亡。大剂量MTX(high dose-MTX，HD-MTX)结合亚叶酸钙(calcium folinate，CF)解救法是目前广泛用于恶性肿瘤治疗的化疗方案之一。但即使使用充分、及时、足量的CF解救HD-MTX的影响，患者仍有可能出现口腔及消化道黏膜损伤、肝肾功能损伤、骨髓抑制等不良反应，其原因可能与MTX作用的调控因子众多，受到复杂网络调控的影响有关。因此，需要深入研究，以进一步规范化MTX使用，实现个体化用药。本研究旨在探讨未手术颅内生殖细胞瘤患者经CF解救HD-MTX化疗的血药浓度超安全值的独立影响因素，分析相关生化指标作为MTX临床治疗方案应用及预后预测指标的可能性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年6月至2018年7月北京市普仁医院收治的未手术且接受CF解救HD-MTX化疗的216例颅内生殖细胞瘤患者的临床资料。纳入标准：①符合鞍区儿童生殖细胞瘤诊断标准[3]；②年龄<18岁；③行HD-MTX-CF化疗、处于完全缓解期；④化疗期间行MTX血清浓度监测。排除标准：①未严格执行化疗方案者；②中途退出化疗者；③关键性研究资料缺失者；④临床医师或研究人员认为不适合纳入研究等其他因素者，如因患者病情改变需改变用药方案、合并肝肾功能障碍、合并严重感染、合并其他严重疾病者。本研究经北京市普仁医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2用药方案 采用第1天奥沙利铂、第2天MTX和长春地辛、第3天博来霉素治疗方案，并于患者入院后24 h内使用MTX(澳大利亚辉瑞制药有限公司生产，规格：1 g∶10 ml)，以1.3 g/m2为标准计算MTX给药剂量，首次使用总剂量的1/3，在1 h内静脉输注完毕，余量在11 h内静脉滴注，在停用MTX 12 h后给予CF(13 mg/m2)解救5次，每6小时给药1次，必要时根据血清MTX浓度调整CF剂量及用药次数。

1.3观察指标 采集所有患者各疗程MTX开始治疗后24、48、72 h的空腹静脉血2 ml，不加抗凝剂，使用血药浓度分析仪(德国西门子股份公司生产，型号：SiemensSYVA Viva-E)测定血清每个疗程MTX血药浓度，以给药后24 h血清MTX浓度高于50 μmol/L作为MTX延迟消除的判断标准。应用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司生产，型号：DXC 800)检测治疗开始后12、24、36 h的丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)(正常范围：9～50 U/L)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)(正常范围：15～40 U/L)、总胆红素(正常范围：0～26 μmol/L)、血清白蛋白(正常范围：40～55 g/L)、碱性磷酸酶(正常范围：45～125 U/L)、血肌酐(酶法) (正常范围：57～111 μmol/L)、球蛋白(正常范围：20～40 g/L)、乳酸脱氢酶(正常范围：120～250 U/L)、总蛋白(正常范围：65～85 g/L)水平。取治疗开始24 h的各项生化数值进行分析。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验，使用非条件Logistic回归进行危险因素分析。采用双侧概率检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1影响颅内生殖细胞瘤患儿HD-MTX延迟排泄的单因素分析 不同性别、年龄MTX血药浓度超安全值比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，总胆红素、球蛋白、乳酸脱氢酶、总蛋白水平正常和异常组MTX血药浓度超安全值比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。ALT、AST、血清白蛋白、碱性磷酸酶、血肌酐异常组的MTX血药浓度超安全值占比均高于上述指标正常组(均P<0.01)。见表1。

表1 影响颅内生殖细胞瘤患儿HD-MTX延迟排泄的单因素分析 [例(%)]

续表1

2.2影响颅内生殖细胞瘤患儿HD-MTX延迟排泄的多因素分析 将MTX血药浓度是否超安全值作为因变量，ALT(<9 U/L或>50 U/L=1，9～50 U/L=0)、AST(<15 U/L或>40 U/L=1，15～40 U/L=0)、血清白蛋白(<40 g/L或>55 g/L=1，40～55 g/L=0)、血肌酐(<57 μmol/L或>111 μmol/L=1，57～111 μmol/L=0)、碱性磷酸酶(<45 U/L或>125 U/L=1，45～125 U/L=0)作为自变量，纳入Logistic回归分析，结果显示，ALT和血肌酐是评价MTX经CF解救后血药浓度超安全值的影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响颅内生殖细胞瘤患儿HD-MTX延迟排泄的多因素分析

3 讨 论

HD-MTX是生殖细胞瘤联合化疗方案的重要组成部分，常见不良反应为骨髓抑制、黏膜炎、皮肤毒性和肝毒性[4]。在HD-MTX治疗中，高浓度的MTX可在细胞内生成活性更高、半衰期更长的高浓度聚谷氨酸盐MTX。90%以上的MTX经肾脏排泄，MTX及其代谢物7-羟基MTX可形成结晶，造成肾细胞损伤，导致肾功能减退，进而引发MTX排泄延迟，导致恶性循环，加重毒性[5-6]。HD-MTX导致的肾损害多数在给药后2～7 d出现，而最致命的急性肾损伤的发生率为2%～12%，通常与患者基础状况、支持治疗方式、给药剂量及方式有关[7]。小于10%的MTX通过胆汁排泄，据研究报道，约80%的患者因MTX出现肝功能指标异常[8]。ALT主要存在于非线粒体中，约80%的AST存在于线粒体中，当肝细胞严重损伤时，线粒体膜损伤导致AST释放，因此通过ALT评价肝损害的灵敏度高于AST。MTX体内代谢过程非常复杂，其转运、代谢、排泄受多种因素影响，药动学变异非常大，导致其疗效和毒性的个体差异较大[9-10]。目前，影响MTX体内行为的因素尚未完全阐明，故其临床疗效和毒性难以预测。

临床常采用水化、碱化和MTX浓度检测指导的CF解救来降低其毒性。CF为四氢叶酸类似物，可在体内转变为有活性的N10-甲烯四氢叶酸和亚甲基四氢叶酸，因此，外源性CF可不通过MTX阻断二氢叶酸还原四氢叶酸的生化环节，使正常DNA及蛋白质生化反应继续进行，起到解救细胞的作用。临床常使用CF预防HD-MTX引起的严重不良反应。过量使用CF可抵消MTX的抗肿瘤作用[11]，因此选择合理的CF解救时机及解救剂量至关重要，目前临床常规根据MTX血药浓度调整CF剂量和使用频次[12-13]。在MTX药品说明书中对MTX延迟消除的定义为：给药后24 h血清MTX浓度高于50 μmol/L，48 h高于5 μmol/L，72 h高于0.2 μmol/L，96 h高于0.05 μmol/L，但在临床实践中，由于检测样本采集时间难以严格按照药品说明书的要求实施，故无法准确评估MTX中毒的严重程度。Mei等[14]认为，应使用群体药动学模型计算特定时间点的MTX浓度，以调整CF的剂量，并评估临床疗效，避免发生危及生命的药物不良反应。

血液透析也可用于去除MTX，但效果有限。范芳等[15]报道，1例25岁男性T淋巴细胞型非霍奇金淋巴瘤患者应用MTX治疗48 h的MTX血药浓度为13.2 μmol/L，血液透析后144 h的MTX血药浓度仍高于0.1 μmol/L。因此，应用MTX患者在透析后仍需常规进行CF解救并加强水化、碱化。研究发现，羧肽酶G2可有效降低MTX毒性[16]。通过基因重组技术从假单胞菌获得的MTX解毒剂羧肽酶G2能快速、高效地将MTX转化为非活性代谢产物谷氨酸以及肝脏排泄的基本无毒的2,4-二氨基-N10-甲基蝶酸，这为患者提供了MTX的非肾脏排泄途径，也是HD-MTX急性肾损害时的可选方案，但治疗费用高[17]。

Amitai等[18]对HD-MTX治疗的血液系统恶性肿瘤患者的回顾性分析发现，急性肾损害与MTX排泄延迟存在相关性。Ramsey等[19]认为，MTX引起的排泄延迟与肾功能密切相关，故需避免与其他肾毒性药物联用，并应进行个体化给药。本研究结果显示，ALT是影响MTX血药浓度超安全值的关键因素之一。可能与肝细胞死亡后肝脏储存的MTX多聚谷氨酸大量释放入血，并在血浆中水解为MTX有关。此外，熊去氧胆酸及阿魏酸可减轻MTX引起的肝功能异常[20-24]。本研究存在病例来源单一、病例数量较少、影响因素纳入不全等局限性，故研究结论有待多中心、大样本研究的进一步验证。

综上所述，ALT和血肌酐是MTX血药浓度超安全值的独立危险因素。在HD-MTX治疗时，应密切关注患者的MTX血药浓度及肝肾功能，及时调整CF解毒方案。