刘 更，卜秀焕，王 田

周围性面瘫是神经系统常见、多发疾病，又称为特发性面神经麻痹。单侧突发性表情肌功能障碍是本病主要特征，临床表现为眼睑闭合不全、口角歪斜、流涎等，可伴有味觉丧失、唾液减少等[1]。如不能及时、有效治疗可能遗留面肌痉挛等后遗症，给病人造成沉重的精神压力。现代医学对于周围性面瘫的治疗多以营养神经、抗病毒、促进血液循环、改善面神经水肿等为主，但对面神经及面部肌肉功能恢复的疗效不理想。目前，针灸在本病的治疗中应用广泛，其优势也得到多数医师的认可，大量研究证实针刺治疗可有效缓解病情，缩短病程，并可使多数病人获得痊愈[2-5]。但对于针灸治疗的时机、方法及针刺的深度存在争议，不同的针灸方法疗效也不尽一致，本研究旨在探讨分期针刺治疗周围性面瘫的疗效及对免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM的影响，旨在为针刺治疗周围性面瘫探索安全、有效的方法，以期提高周围性面瘫的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院脑病科门诊2017年6月—2019年6月收治的周围性面瘫病人82例，按照随机数字表法分为对照组与治疗组，每组41例。治疗组，男22例，女19例；年龄22～69(38.9±9.6)岁；病程1.0～7.0(2.6±0.5)d；病变位于左侧20例，右侧21例。对照组，男23例，女18例；年龄21～68(39.4±9.2)岁；病程0.5～7.0(2.4±0.5)d；病变位于左侧22例，右侧19例。两组年龄、性别、病程、病变位置等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意并签署协议书。

1.2 纳入标准 ①符合《神经病学》[6]中特发性面神经麻痹的诊断标准；②符合《针灸治疗学》[7]中面瘫的中医诊断标准；③年龄18～70岁；④发病时间≤7 d，未接受相关治疗；⑤自愿参加本次临床试验，并签署协议书。

1.3 排除标准 ①不符合上述西医或中医诊断标准；②脑血管疾病、颅脑创伤、肿瘤等所致的中枢性面瘫；③由中耳炎、腮腺炎、手术、创伤等所致的继发性周围性面瘫；④心、肝、肾等重要脏器严重器质性疾病或精神系统疾病；⑤孕妇或哺乳期女性；⑥皮肤敏感或患侧面部有皮肤疾病。

1.4 治疗方法

1.4.1 西药治疗 泼尼松(浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字：H33021207)口服，30 mg/d，5 d后每日递减5 mg，逐渐减量至0，共服药10 d；阿昔洛韦(四川科伦药业有限公司生产，国药准字：H10983103)，每次0.2 g，每日5次，连续服药14 d；甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司生产，国药准字：H20143107]，每次0.5 mg，每日3次，连续服药28 d。

1.4.2 分期针刺治疗 急性期(1～7 d)应用浅刺法，穴位选择患侧的地仓、颊车、颧髎、阳白、翳风、瘈脉。针具选择华佗牌(0.25×25)mm2～(0.25×40)mm2的一次性针灸针(苏州医疗用品厂有限公司生产)，常规无菌酒精棉球消毒皮肤后，对上述穴位进行快速点刺，匀速进出针，进针深度3～8 mm，不行针，留针30 min。恢复期(8～14 d)采用普通针刺治疗，选穴地仓、颊车、颧髎、攒竹、下关、阳白、太阳、翳风、牵正、瘈脉和健侧合谷，鼻唇沟变浅加迎香，颏唇沟歪斜则加承浆，人中沟偏斜加人中，眼睑闭合不全加睛明同急性期，消毒皮肤后针刺上述腧穴，进针深度25～40 mm，平补平泻法予以中度刺激，以得气和病人感觉舒适为宜，得气后留针30 min，期间应用电磁治疗仪照射面部。愈前期(15～28 d)采用电针治疗，所选穴位为恢复期基础上加两侧足三里，针刺手法和强度同恢复期，并于攒竹-阳白、翳风-牵正、颊车-地仓、颧髎-下关的针尾部连接电针(华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪)，采用疏密波，电流强度为1～3 mA，以局部出现肌肉震颤为宜，疏密波，频率为2～15 Hz，治疗时间为30 min，治疗期间应用电磁治疗仪照射面部[8]。以上治疗均为每日1次，治疗6次后休息1 d，疗程为28 d。

1.4.3 常规针刺 穴位选择和针刺方法同恢复期。两组均应用西药治疗，在西药治疗基础上对照组同时应用常规针刺治疗，治疗组应用分期针刺法。

1.5 观察指标

1.5.1 House-Brackmann(H-B)面神经功能分级量表 按照面肌运动功能障碍程度轻重分为6级，Ⅰ级：面肌运动功能正常；Ⅱ级：部分面肌运动轻度失常；Ⅲ级：多数面肌运动中度失常；Ⅳ级：多数面肌运动失常，部分区域有中度运动伴有联动；Ⅴ级：多数面肌运动失常部分区域仅有轻度运动；Ⅵ级：面肌无运动[9]。

1.5.2 面部残疾指数(Facial Disability Index，FDI)量表 FDI量表共包括躯体功能和社会功能两部分，躯体功能按照吃东西、喝饮料、特殊发音、流泪、刷牙或漱口的困难程度分为4个等级，分别评为2～5分，评分越高表明躯体功能越好；社会功能包括病人感觉平静时间、与人隔绝时间、发脾气、睡眠中醒来的频繁程度、由于面部问题放弃社会活动次数5个方面，按程度轻重评为1～6分，评分越高表示社会功能越差[10]。

1.5.3 实验室检查指标 治疗前后抽取两组病人清晨空腹静脉血4 mL，以3 000 r/min离心10 min，分离血清，置于-80 ℃冰箱内待测，应用放射免疫分析法测定血清IgA、IgG、IgM水平，仪器应用美国贝克曼库尔特ACCESS2型化学发光免疫分析仪。

上述指标均于治疗前1 d及治疗结束第2天检查。

1.6 临床疗效评价 参照《临床常见疾病诊疗标准》[11]制定，于治疗结束后第2天进行疗效评价。痊愈：H-B分级为Ⅰ级，面肌运动功能均正常；显效：H-B分级为Ⅱ级，面部表情自然，眼睑不完全闭合，鼻唇沟变浅程度减轻，额纹恢复但仍不对称；有效：H-B分级为Ⅲ级，眼睑可闭合一半，口角略显歪斜，额纹未完全恢复，鼻唇沟浅两侧不对称；无效：H-B分级为Ⅳ～Ⅵ级，面部肌肉功能障碍无改善。

2 结 果

2.1 两组FDI量表评分比较 治疗前两组躯体功能、社会功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组躯体功能评分升高(P<0.05)，社会功能评分降低(P<0.05)，且治疗组躯体功能评分高于对照组(P<0.05)，社会功能评分低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后FDI量表评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组H-B面神经功能分级比较 治疗前，两组H-B面神经功能分级比较差异无统计学意义(Z=0.261，P=0.682)；治疗后，对照组与治疗组H-B面神经功能分级均较治疗前改善(Z=8.247，P=0.009；Z=10.109，P=0.004)；且治疗组H-B面神经功能分级优于对照组(Z=5.266，P=0.017)。详见表2。

表2 两组治疗前后H-B面神经功能分级比较 单位：例

2.3 两组血清IgA、IgG、IgM水平比较 治疗前，两组血清IgA、IgG、IgM水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血清IgA、IgG、IgM水平均较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组血清IgA、IgG、IgM水平较对照组降低更明显(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清IgA、IgG、IgM水平比较(±s) 单位：g/L

2.4 两组临床疗效比较 治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(Z=5.827，P=0.013)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 单位：例

3 讨 论

周围性面瘫是茎乳孔内非化脓性炎症所致的周围神经麻痹，神经水肿和脱髓鞘改变是急性期主要病理特征，可出现额纹变浅或消失、蹙眉困难、口角歪斜、鼻唇沟变浅等一系列表情肌瘫痪所致的症状[12]。本病在急性期神经水肿有逐渐加重趋势，因此，在这个阶段是否应用针刺治疗尚存在争议，有学者认为急性期针刺可能加重面神经损伤，主张以西医治疗为主[13]；也有学者认为急性期针刺治疗可有效改善面神经水肿，提高神经功能，缓解病情，是促进周围性面瘫康复的有利时机[14]。现代医学研究认为神经水肿持续时间越长，程度越重，恢复起来越困难，因此，尽早给予良性刺激可改善局部血液循环，阻止过度的炎症反应，促进炎症物质的排出，缓解神经受压状况，有利于面神经功能的改善[15]。

周围性面瘫属中医学“口喎”“口僻”等范畴，多因机体脉络空虚，风寒或风热之邪外邪侵袭面部筋脉，致气血流通不畅，经脉失于濡养，而发口僻或口喎。急性期多病位尚浅，病邪较轻，同时机体正气尚存，治疗应以祛风散寒、疏经通络为主，兼顾固护卫气。故针刺选穴主要应以局部取穴和手、足阳明胃经取穴为主。本研究选取地仓、颊车、颧髎、阳白、翳风、瘈脉，可舒筋活血通络，濡养面部筋脉，并调节阴阳平衡，激发正气，以祛除外感之邪，翳风和瘈脉的深部组织有面神经走行，而与解剖位置比较，上述2个穴位的反映点更与面神经接近，针刺该反映点更接近面神经的病变位置，有利于更大限度促进面神经的修复[16]。本研究于疾病的急性期予以浅刺法治疗，由于急性期多病位尚浅，病邪较轻，同时机体正气尚存，故局部取穴宜浅，刺激宜轻，达到祛邪而不伤正的治疗目的。有研究表明，面瘫急性期予以良性刺激，可兴奋受压的面部神经，加速局部血液和淋巴循环，有利于水肿和炎症的吸收，从而缓解面神经受压状况，改善症状[17]。恢复期邪已入内，宜用中等强度刺激，以激发经气，振奋阳气，以鼓邪外出。同时激发经脉气血，使之气血畅通，面部筋脉得以濡养。本研究于恢复期通过常规针刺法可提高肌肉、神经的兴奋性。同时，对于颏唇沟歪斜者加承浆、人中沟偏曲加口禾髎、鼻唇沟变浅加迎香、蹙额困难加攒竹，则是发挥中医学“腧穴所在，主治所在”治疗原则，促进局部症状的进一步改善。于前期予以电针治疗，旨在增强祛风散寒、疏经通络的治疗作用，同时恢复期正虚邪恋，尤其注意培护正气，故本期配伍足三里，以利于补益气血，濡养经脉，扶助正气。同时予以电磁治疗仪照射，其温热效应可改善局部微循环，加快新陈代谢，促进炎症吸收[18]。

H-B面神经功能分级是美国耳鼻咽喉头颈外科学会评价面神经疾病的唯一标准，也是目前临床常用的面瘫评估标准，该标准通过对面瘫病人眼部、额部、口角的动静态及连带运动对面神经功能进行准确、客观评价。近年来，医学模式由传统的生物医学模式向生物-心理-社会模式转变，传统的疗效评价指标已不能客观反映病人受疾病的影响程度，面瘫可使病人产生社会、心理方面的问题，对面瘫病人进行心理状况的评价也是疗效评估的重要内容。FDI量表是由匹兹堡大学医学中心的面神经研究中心设计而成，该量表根据面神经疾病病人躯体和社会功能的变化情况评价面部残疾程度，可对面瘫病人的心理因素进行客观评价。有研究发现，周围性面瘫的发生与机体的免疫功能紊乱密切相关，检测血清中Ig水平有利于评价病情，机体产生的炎症反应可由于IgA、IgG的升高而加重[19]。IgA、IgG含量增加使体内血管紧张素、组织胺、5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质及病原微生物等对病变部位反复产生影响，损伤血管和神经，暴露内膜的内源性组织抗原，形成自身抗原-抗体复合物，产生免疫反应，加重病变部位的炎症反应，进而使血液中IgA、IgG、IgM含量升高，形成恶性循环，加重病情[20-22]。梁文章等[23]研究也发现面瘫的发生与免疫功能紊乱有关，主要表现为IgA、IgG、IgM含量异常升高。

本研究结果显示，治疗后治疗组血清IgA、IgG、IgM含量低于对照组，FDI量表躯体功能评分、社会功能评分、H-B面神经功能分级和临床疗效均优于对照组，提示分期针刺法有利于调节机体自身免疫系统平衡，减轻炎症反应，改善面神经功能，提高病人生活质量，治疗急性期周围性面瘫效果较好。