刘 强，张小云，冉 丹，李 辉

1 病例资料

病人，女，20岁，主因“突发胸痛1 h，晕厥1次”于2020年5月29日来诊。病人1 h前在家休息时突发胸痛，伴心前区压榨感、濒死感及大汗淋漓，并晕厥1次，数秒后苏醒，醒后仍感胸闷及心前区隐痛不适。既往无高血压、糖尿病、心脏病病史，否认吸烟史。追问病史，病人于4岁时曾因“高热、皮疹”在当地医院使用退热、抗病毒等药物(具体名称和剂量不详)。入院查体：血压80/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，急性病容，意识清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率98次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V1～V5导联ST段压低，T波倒置；血常规、凝血功能、D-二聚体、肾功能、电解质、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、免疫全套、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)正常，但血清肌钙蛋白T(cTnT，3 643 ng/L)及肌酸激酶同工酶(CK-MB，132.50 U/L)明显增高。入院诊断：冠心病、急性下壁心肌梗死，立即予阿司匹林肠溶片300 mg、替格瑞洛180 mg嚼服，抗血小板聚集，肝素钠注射液3 000 U静脉注射抗凝，急诊冠状动脉造影及主动脉根部造影检查示：左冠状动脉窦巨大动脉瘤形成(直径14 mm)并与左主干相延续，前降支及回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉窦巨大动脉瘤形成伴右冠状动脉完全闭塞，主动脉根部造影未见明显异常，详见图1。后进一步行冠状动脉CT血管成像(CTA)示左冠状动脉主干、前降支近段、回旋支近段及右冠状动脉近段动脉瘤，局部钙化，右冠状动脉近段动脉瘤内血栓形成，局部管腔变窄，心包少量积液，右侧胸腔少量积液。心脏彩超示左、右冠状动脉起源正常，左冠状动脉起始处瘤样扩张约8 mm，累及长度约13 mm，前降支及回旋支显示不清；右冠状动脉起始处瘤样扩张约7 mm，累及长度约10 mm。右室增大，余房室大小正常。室间隔及左室后壁厚度正常，左室下壁中下段及右室游离壁搏幅减低。心包腔微量积液。左室收缩功能测值正常。右室收缩功能测值减低。主动脉CTA示左冠状动脉起始部见直径约1.4 cm结节状突起，多系动脉瘤，请结合临床及数字减影血管造影(DSA)检查。左肾副肾动脉，左右冠状动脉走行区局部见高密度影，钙化？造影剂残留？右侧髂外动脉内见管影，胆囊及泌尿系内高密度影，造影剂排泄？双侧少量胸腔积液。心外科会诊后考虑：继发性急性心肌梗死，川崎病后遗症相关冠状动脉瘤，因主动脉CTA可见右冠状动脉远段显影，考虑右冠状动脉闭塞后血管再通，暂无急诊血运重建指证。给予硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次，利伐沙班片15 mg，每日1次，抗血小板、抗凝；瑞舒伐他汀钙片10 mg，每晚1次，抗炎，稳定斑块。

图1 急诊冠状动脉造影及主动脉根部造影[A：左冠状动脉窦巨大动脉瘤形成(直径14 mm)并与左主干相延续，前降支及回旋支未见明显狭窄；B：右冠状动脉窦巨大动脉瘤形成伴右冠状动脉完全闭塞；C：右冠状动脉窦巨大动脉瘤形成伴右冠状动脉完全闭塞]

2 讨 论

根据病人血清cTnT及CK-MB增高和心电图、心脏超声、冠状动脉造影及冠状动脉CTA结果，此病人急性下壁心肌梗死诊断明确。但病人为青年女性，无高血压、糖尿病、吸烟史等冠心病危险因素，且冠状动脉造影除冠状动脉窦瘤形成和右冠状动脉瘤体以远完全闭塞外，其他血管壁光滑无粥样硬化性改变，同时结合心外科会诊意见诊断为继发性急性心肌梗死，川崎病后遗症相关冠状动脉瘤明确。本病例若不行冠状动脉造影或冠状动脉CTA检查，极易误诊为其他疾病，如心肌炎、原发性心肌梗死、主动脉夹层等。因此，对青年及中青年胸痛人群，急诊科、心内科、心外科医生等询问病史时应警惕该病所致冠状动脉病变可能，应详细询问有无川崎病或可疑川崎病病史。若中青年人群行冠状动脉造影或冠状动脉CTA检查提示冠状动脉管腔扩张、血流速度减慢、部分扩张的管腔内见血栓形成，更应警惕川崎病的可能，冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变的“金标准”，且造影还可以显示瘤体大小、位置、数量等。

临床上川崎病相关冠状动脉瘤样扩张所致的继发性急性心肌梗死非常罕见[1]，仅见于个案报道，其与自发性心肌梗死的发病机制不同，不存在冠状动脉内斑块破裂引起血小板聚集、血栓形成的病理生理过程。本例病人右冠状动脉窦巨大动脉瘤形成伴右冠状动脉完全闭塞，考虑巨大冠状动脉窦瘤内血流缓慢及湍流使其易于形成血栓，血栓脱落进而使右冠状动脉栓塞，从而引起继发性心肌梗死。

目前对于此类型罪犯血管的处理策略尚存争议，主要的方法有：导管内溶栓术、经皮冠状动脉腔内单纯球囊扩张术、经皮带膜支架植入术或瘤体内弹簧圈栓塞治疗术及冠状动脉旁路移植术等[2-3]。该病人主动脉CTA可见右冠状动脉远段显影，考虑右冠状动脉闭塞后血管再通，暂无急诊血运重建指证。拟择期采取冠状动脉旁路移植术策略主要基于以下原因：①本例病人右冠状动脉窦巨大动脉瘤形成伴右冠状动脉完全闭塞，瘤壁薄时(特别是巨大动脉瘤)放置指引导管损伤冠状动脉窦壁风险大；瘤体巨大且瘤体出口方向不明，指引导丝通过瘤体到达瘤体出口困难，需反复尝试导致血管穿孔风险骤增。②病人右冠状动脉窦巨大动脉瘤形成伴右冠状动脉完全闭塞，血栓负荷重，极易发生无复流和心血管不良事件。③虽此次罪犯血管为右冠状动脉，但病人同时合并左冠状动脉窦巨大动脉瘤形成(直径14 mm)并与左主干相延续，其远期闭塞可能性大、猝死风险高，不宜长期旷置观察。在左右冠状动脉开口处都存在巨大动脉瘤情况下，只有旁路移植术才能完全血运重建，必要时可结扎冠状动脉窦瘤样扩张血管的远端以防止冠状动脉窦瘤破裂、远端栓塞并发症。

相关研究发现，川崎病所致冠状动脉损害，除冠状动脉瘤样扩张后血流缓慢、内皮功能不全和易形成血栓等病理生理特点外，系统性或局限性的炎症反应也参与其中，导致冠状动脉瘤样扩张部位炎症因子进一步增加[3-4]。因此，抗血小板和抗凝治疗是其基础，同时还需给予他汀类药物抗炎，稳定斑块治疗也是必需的。但是，此类病人罪犯血管的处理策略由于相关病例少，尚无统一意见及建议，需根据病人病情及冠状动脉影像学特点个体化制定。