刘广文，蔡 俊，赵俊涛

临床上心脏瓣膜病病人行机械瓣置换术后需接受抗凝治疗，给予病人口服华法林抗凝，为预防血栓和出血，病人需要终生抗凝并定期检测抗凝状态[1]。虽给予病人抗凝治疗，但临床中部分病人仍出现血栓和出血，且多数病人术后无明显临床症状，但体内仍存在非梗阻性血栓[2]。D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶作用而产生的特异性降解产物，是具有特异性的纤溶过程标志物，能够确定人体内是否存在继发性纤溶或形成血栓，也是临床中常用纤溶亢进和体内高凝状态的监测标志物[3]。已有研究指出，D-二聚体在心房颤动、心力衰竭、心肌梗死等疾病中均具有较好的预后评估价值[4]。因此，本研究旨在探讨D-二聚体是否能够预测心脏瓣膜置换术后行抗凝治疗病人临床事件的发生情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月—2018年1月我院收治的172例心脏瓣膜置换术病人的临床资料。其中，男75例，女97例；年龄14～79(47.28±7.83)岁。纳入标准：①于我院顺利完成心脏瓣膜置换术；②年龄≥14岁；③术后连续服用3个月华法林；④临床资料和随访资料完整。排除标准：①合并肺栓塞、深静脉血栓、心肌梗死、脑卒中等其他疾病病史者；②

合并恶性肿瘤者；③随访期间国际标准化比值(INR)达标率低于67%者；④未遵医嘱完成抗凝治疗者；⑤失访或资料不完整者。

1.2 方法 病人术后口服华法林行抗凝治疗，术前3 d每日口服3 mg，确保INR为1.8～2.5，此后依据INR值调整华法林剂量，INR大于目标值上限，剂量减少1/4片，INR小于目标值下限，剂量增加1/4片，INR>3.0，停药2 d，第3天开始减量1/4继续服药。术后即通过门诊、电话等方式对病人进行随访，回顾性分析病人的临床资料，抗凝治疗后依据D-二聚体水平将病人分为异常组(D-二聚体水平大于临界值)和正常组(D-二聚体水平小于或等于临界值)。比较两组临床事件发生情况，包括出血事件(膀胱出血、消化道出血、脑出血)、血栓事件(心肌梗死、缺血性脑卒中、瓣膜血栓、肺栓塞、外周血栓)、死亡(出血事件死亡、血栓事件死亡、心源性死亡、其他原因死亡)。分析心脏瓣膜置换术病人行抗凝治疗后临床事件发生的相关因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。定性资料采用χ2检验，定量资料采用t检验；心脏瓣膜置换术病人抗凝治疗后临床事件发生的影响因素分析采用Logistic回归分析法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 异常组与正常组临床事件比较 异常组22例，正常组150例。异常组血栓事件发生率和死亡率高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组出血事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 异常组与正常组临床事件比较 单位：例(%)

2.2 心脏瓣膜置换术病人行抗凝治疗后临床事件发生影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示，血栓疾病史、INR达标率、D-二聚体与心脏瓣膜置换术病人行抗凝治疗后临床事件的发生有关(P<0.05)。详见表2。

表2 心脏瓣膜置换术病人行抗凝治疗后临床事件发生影响因素的单因素分析

(续表)

2.3 心脏瓣膜置换术病人行抗凝治疗后临床事件发生影响因素的Logistic回归分析 D-二聚体为心脏瓣膜置换术病人行抗凝治疗后临床事件发生的影响因素[OR=1.007，95%CI(1.002，1.012)，P=0.011]。

3 讨 论

由于机械瓣膜存在异物性，且术后血流动力学发生变化，病人体内凝血系统被激活，因此，心脏瓣膜置换术病人术后存在血栓形成倾向，临床中人工机械瓣膜置换术后病人通常需终身口服华法林抗凝治疗，预防血栓形成[5]。抗凝剂量不足会形成血栓造成栓塞，抗凝剂过量又易造成黏膜、泌尿生殖道、皮肤、胃肠道等部位出血[6]。INR能够准确地反映抗凝剂强度，国际上对于心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗要求INR达到2.5～3.5，由于我国人群的凝血因子水平、易栓因素和药物代谢基因等与西方人群存在差异，因此，有研究指出中国人群沿用西方抗凝治疗易发出血[7]。临床中血浆D-二聚体水平升高提示病人体内存在微小血栓并继发纤溶活性增加[8]。有学者指出，心脏瓣膜置换术后7～10 d病人D-二聚体水平达到顶峰，其后逐渐降低至正常范围[9]。本研究就血清D-二聚体对心脏瓣膜置换术病人行抗凝治疗安全性的评估作用进行探究，以期为临床治疗提供参考。

本研究结果显示，异常组血栓事件发生率和死亡率均高于正常组(P<0.05)。提示D-二聚体水平异常升高会明显提高血栓事件发生率和死亡率，这可能与出血后凝血系统被激活有一定相关性。本研究中多因素Logistic回归分析结果显示，D-二聚体为心脏瓣膜置换术病人行抗凝治疗后临床事件发生的影响因素(P<0.05)。D-二聚体作为交联纤维蛋白被纤维酶水解而产生的产物，若血液中D-二聚体水平升高，说明病人凝血酶增加，其继发性纤溶酶活性增强，此时病人体内纤溶系统和凝血系统均被激活，体内已形成微小血栓[10]，因此，血清D-二聚体水平升高是心脏瓣膜置换术后行抗凝治疗病人出现血栓事件和死亡的危险因素。

综上所述，高D-二聚体水平为心脏瓣膜置换术病人行抗凝疗法后临床事件发生的危险因素，D-二聚体水高的病人血栓事件发生率和死亡率较高。