周敏 姚敏 郝冬梅 徐卓 齐美浩 曾毅

喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，在全身恶性肿瘤中占1%～5%，2014年我国喉癌发病例数为2.34万例，死亡1.32万例[1]。外科手术仍是喉癌患者的有效手段，喉癌手术方式亦从最初确保肿瘤能够完全切除的全喉切除术转变为喉部分切除术[2]。吞咽是人体较为复杂的躯体反射行为，而解剖结构的完整是维持正常吞咽功能障碍的前提[3]。喉部分切除患者受解剖结构损失，术后恢复效果等因素影响，易发生吞咽功能的减退及丧失，发生误咽和呛咳[4]。吞咽障碍引发的进食费力、进食时间延长导致术后康复期间进食减少及营养不良，呛咳、误吸可导致患者发生肺部感染，严重影响患者的术后生存质量[5]。研究表明，通过改变体位、头上抬训练、反复吞咽等干预措施可有效减轻患者的误吸及呛咳[6]，亦有研究指出采用非侵入性脑刺激技术可有效缓解脑卒中患者的吞咽障碍[7]。近年来采用视觉、听觉、运动等相关的感觉统合训练以促进人体感受器接受较多的神经冲动，增强患者适应性及反应能力的护理干预措施已有报道[8]。鉴于吞咽活动为脑神经及部分中枢神经参与的复杂肌肉活动[9]，本研究对喉部分切除患者采用感觉统合训练结合吞咽康复干预的护理措施，旨在观察该措施对该类患者吞咽障碍的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以喉部分切除术患者吞咽障碍发生情况为主要观察指标，样本量计算参考公式： 参照王剑锋等[10]文献报道，估算每组样本量为38。选取2019年1月至2020年6月于西京医院76例行喉部分切除术患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组40例。本项研究遵循《赫尔辛基宣言》，入组患者及家属均对本项研究知情同意。78例入组对象中，70例完成研究，其中对照组和研究组各35例。对照组与研究组患者年龄、性别比、居住地、婚姻状况、照顾者与患者关系、是否吸烟、医保情况、患者文化程度、照顾者文化程度一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=35

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①行喉部分切除术的喉癌患者；②远处未发生转移且预期生存时间>12个月；③临床资料完整；④术后由患者家属照顾。

1.2.2 排除标准：①术前经洼田饮水试验评估为吞咽障碍者；②合并神经系统疾病、口腔颌面部及颈部肿瘤或其他疾病影响吞咽者；③术前已接受化疗、靶向治疗、放疗等治疗手段；④术后发生并发症者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：患者给以常规护理措施，包括定时观察心率、血压等生命体征，观察切口有无出血、感染等情况，保持气管套管、鼻饲管通畅、做好呼吸道护理，严格执行无菌操作，防止患者发生肺部感染，评估患者营养状况，及时调整患者营养摄入。出院前对患者进行健康教育，指导患者及家属进行吞咽及发音训练。出院后通过微信、门诊随访等手段每隔2周对患者进行1次随访，随访时间约20 min，随访时间约12周。

1.3.2 研究组：患者在常规护理基础上，采用感觉统合训练结合吞咽康复的护理措施，方法如下：

1.3.2.1 制订干预措施：①由我科工作年限>3年的6名护士，1名护士长，1名主治医师组成研究小组，参考Camarata等[11]感觉统合训练文献报道，参照《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》制订吞咽康复干预措施[12]，经我院3名相关专业副主任护师，1名耳鼻喉科副主任医师，1名心理科医师进一步论证形成最终干预措施，按照干预措施对研究小组成员进行培训，成员经考核合格后对患者进行干预。

1.3.2.2 感觉统合训练：①视觉：采用平板电脑或电脑向患者展示摄取食物的图片、颜色、形状等，制作短视频对患者日常进食的食物进行介绍，如半流质饮食形状、吞咽方法、进食注意事项等，对患者视觉进行刺激。②听觉：患者进食或者进行视觉刺激时播放轻柔舒缓的音乐，同时在患者鼻饲或者进食时给予患者提示语；③嗅觉：将患者进食水果或与进食相关的具有味道的物品于进食前置于患者鼻前，对患者进行嗅觉刺激；④触觉：在上述感觉器官启动之后，采用汤勺在患者唇部停留2～3 s以进一步唤醒患者的进食肌群；⑤味觉：待触觉干预结束后，将有味道的汤汁滴到患者的舌尖，让患者通过味蕾感受味觉，进一步做好进食准备。

1.3.2.3 吞咽康复训练：①观察患者有效的吞咽姿势，将其作为患者向正常吞咽姿势过渡期间的主要吞咽姿势；②根据患者术后康复及吞咽造影检查结果对患者摄取食物质地、稠度、进食量进行调整，有利与食物在口腔期形成食团，便于患者顺利将食物推送进食道；③口腔器官运动体操：患者舌尽量伸出口外，维持5 s，然后将舌缩回、放松，重复5次；患者将舌尽量贴近硬腭随后缩回口腔中，维持5 s，重复5次；伸缩舌快速运动，重复5次；口腔张开，舌尖抬起至门牙背面，维持5 s，舌尖贴硬腭做卷舌运动，重复5次；舌尖舔唇部一圈，随后将舌伸出舔左右唇角，重复5次；用压舌板压舌尖，维持5 s，重复5次；用相同方法，舌尖伸向左右唇角，压舌板亚舌尖，维持5 s，重复5次；④发音训练：护理人员协助患者进行发音训练；⑤采用小勺将冰橙汁均匀滴置患者舌尖、舌根、舌体，并用勺轻轻下压，刺激患者味觉；⑥吞咽康复训练自小口进食开始，每日早中晚训练3次，训练期间护理人员指导患者进食速度，嘱家属观察患者有无呛咳情况，患者未发生呛咳情况后逐渐由饮水或流质饮食，半流质饮食，过渡到普通饮食。

1.3.2.4 干预频次及时间：干预时间自患者出院开始，出院1～2周护理人员每周2次对患者进行感觉统合及吞咽康复训练，指导患者家属进行训练，出院3～4周，护理人员每周1次对患者进行随访，指导患者家属每日对患者进行感觉统合及吞咽康复训练，出院5～12周，护理人员每隔2周对患者进行随访指导患者每日训练，对患者在干预过程中出现的问题及时进行调整。

1.3.2.5 制订应急预案：患者家属及研究小组成员均熟练掌握“海姆立克急救法”，防止患者在吞咽康复训练过程中发生窒息，研究过程中患者病情若出现变化，研究人员及时调整干预措施，必要时终止干预。

1.4 观察指标 (1)干预前后，由两名护理人员对患者进行洼田饮水试验，患者安静状态时取端坐位，喝30 ml温开水，观察患者饮水时间及有无呛咳情况，Ⅰ级：5 s内一次顺利咽下水；Ⅱ级 ：5 s内分2次顺利咽下水；Ⅲ级：能1次咽下水，但有呛咳；Ⅳ级：2次及以上咽下水，但有呛咳；Ⅴ级：10 s内不能全部咽下水，出现频繁呛咳[13]。(2)干预前后采用中文版安德森吞咽困难量表(MDADI)对患者吞咽功能进行评估，该量表由Chen等[14]编制，包含总体，情绪，社会功能及生理功能4个维度，计20个条目，Likert 5级评分，总分100分，得分越高表示患者吞咽功能越好，该量表国内由邹敏等[15]汉化翻译，该量表的Cronbach’s α系数为0.90，重测信度为0.66～0.86。(3)干预前后采用中国头颈部癌患者生命质量测量量表(QLICP-HN)对患者生命质量进行评价，该量表由我国学者罗家洪等[16]研制，共性模块包含：躯体功能、心理功能、社会功能，共性症状及不良反应4个维度，计32个条目，头颈癌特异模块计14个条目，Likert 5级评分，含有正向及反向条目，原始总分经公式换算得到标准分，各维度及特异模块总分为0～100分，分数越高代表生活质量越好。该量表各领域内部Cronbach’s α系数为0.70，重测信度均>0.90。

2 结果

2.1 2组患者干预前后洼田饮水试验分级比较 干预前2组患者洼田饮水试验分级情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后研究组患者洼田饮水试验分级情况优于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后洼田饮水试验分级比较 n=35，例

2.2 2组患者干预前后MDADI 评分比较 干预前2组患者MDADI评分中各维度得分及总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后2组患者MDADI评分中中各维度得分及总分均较干预前升高，其中研究组患者总体、情绪、生理功能维度得分及总分高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后MDADI 评分比较 n=35，分,

2.3 2组患者干预前后QLICP-HN评分比较 干预前2组患者QLICP-HN量表中各维度得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后2组患QLICP-HN量表中各维度得分均较干预前升高，其中研究组患者躯体功能、心理功能、共性症状及不良反应维度得分高于对照组患者(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预前后QLICP-HN评分比较 n=35，分,

3 讨论

以喉功能保留为目标的喉部分切除术已经喉癌外科治疗中广泛应用，然而患者术后喉部的解剖结构仍受直接影响，导致患者吞咽功能发生障碍或者丧失[17]。吞咽功能的恢复已成为喉部分切除术患者术后护理的研究热点，国内报道证实了喉癌患者术后居家护理及吞咽障碍康复的可行性及安全性[18,19]。本项研究亦证实，采用感觉统合训练结合吞咽康复干预的研究组患者，干预后洼田饮水试验评级优于对照组患者，进一步使用MDADI 评分评估，研究组患者干预后MDADI 评分中的总分及总体、情绪、生理功能维度得分高于对照组患者，说明本研究所采用的干预措施能够有效改善患者术后的吞咽功能。其原因可能为：(1)感觉统合是患者中枢神经系统在适应周边环境过程中对外界信息做出的正确应答[20]，本项研究中患者由于年龄偏大、术后应激、疼痛等因素，对吞咽过程的信息加工可能发生减退，而吞咽过程涉及的肌肉群、身体协调的活动较多，研究所采取的视觉、听觉、嗅觉、触觉、味觉等刺激措施，有利于术后患者吞咽功能的增强及恢复；(2)针对吞咽这一复杂的肌肉群运动，本研究在感觉统合训练基础上对患者进行吞咽康复训练，患者在术后康复过程中能够掌握过渡期的正确吞咽姿势，口腔器官运动体操也加强了患者吞咽过程中口腔器官相关肌肉群的协调、整合训练，此外护理人员对患者食物质地、进食量、稠度的调整也促进患者恢复正常吞咽；(3)感觉统合训练中平板电脑、轻柔音乐的使用避免了传统干预手段的枯燥性，患者在接受干预过程中肢体协调能力、吞咽相关器官的感受能力增强，能够主动接受本研究所采用的护理干预措施。

喉部分切除术这一治疗手段最大限度的保留或重建了患者的功能，尽管不同术式对患者吞咽功能的影响不尽相同，吞咽障碍的发生率仍然较高[17]。发生吞咽障碍的患者易发生呛咳，剧烈咳嗽也容易导致患者对进食出现恐惧，引发营养不良、反复肺部感染等不良结局，严重影响患者的生命质量[21]。本项研究发现，干预后采用感觉统合训练结合吞咽康复干预的研究组患者，QLICP-HN量表中躯体功能、心理功能、共性症状及不良反应维度得分高于对照组患者，说明本研究所采用的干预措施可有效改善患者的生命质量。其原因可能为：(1)本研究所采用的干预措施可改善患者术后的吞咽功能，患者表现出的进食障碍，呛咳、误吸、进食哽咽、进食量减少等与躯体功能相关的临床表现得以缓解，共性症状及不良反应得到改善；(2)感觉统合训练一定程度上增强了患者吞咽功能、对吞咽节奏的感知，进一步的吞咽康复干预措施促使患者在吞咽过程中机体协调能力的增强，患者躯体功能增强；(3)护理人员在干预过程中的定期随访及干预过程中音乐、视频图片、触觉及吞咽康复的训练，降低了患者因吞咽障碍对进食的恐惧，改善了患者的心理功能。

综上所述，采用感觉统合训练及吞咽康复干预，可有效改善患者术后吞咽功能及生命质量，然而本项研究仍具有一定的局限性：由于条件及时间所限，护理人员仅通过定期随访的方式指导患者进行康复训练，需要制定标准化的干预措施协助患者掌握要领；本研究样本量较小且为单中心研究，需要扩大样本量及多中心研究为临床提供依据。