付鹏 龙发 黄文婷 陈明辉 董洪波 蒋慧 甘景帆 龙亮

肺气肿属于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的主要特征之一，主要是指肺外周空隙永久性扩张，且病变对终末细支气管远端产生一定影响，患者主要临床表现特征为肺泡管、肺泡囊以及肺泡受损、扩大[1]。吸氧联合解痉药物，以及康复锻炼等干预是内科常见治疗方式，但收效甚微，难以控制疾病的进展[2]。经支气管镜活瓣(EBV)植入肺减容术是目前临床上广泛用以治疗重度肺气肿患者的有效手段之一，且有大量研究报道证实[3-4]，该治疗术式可有效改善非均质性肺气肿患者的肺功能以及运动耐量。该术式的主要治疗原理在于经由支气管镜于患者肺气肿较为严重的区域支气管内植入单向活瓣，伴随着患者的自然呼吸，活瓣会在呼气时打开，吸气时闭合，继而促使气肿肺叶内的气体得以释放，从而有效促进该区域的肺萎陷，达到微创肺减容的目的，最终发挥改善患者临床症状，控制病情进展的作用[5]。鉴于此，本文通过研究EBV植入肺减容术治疗重度肺气肿的疗效，旨在为该治疗术式于重度肺气肿患者中的应用提供更为充实、可靠的理论依据，现作以下报道。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析从2016年10月～2019年2月，于我院实施EBV植入肺减容术治疗的36例重度肺气肿患者相关资料，记作研究组。另取从2013年2月～2015年6月，于我院接受开胸肺减容术治疗的36例重度肺气肿患者作为对照组。两组间基线指标无差异(P>0.05)，均衡可比(见表1)。纳入标准[6]：(1)所有纳入对象均经临床相关影像学检查确诊为重度肺气肿；(2)均为成年人；(3)入院前并未接受相关治疗；(4)无临床病历资料缺失；(5)均接受EBV植入肺减容术治疗；(6)均采用HRCT评估叶间裂是否完整及肺靶区位置。排除标准：(1)心、肝、肾等重要脏器发生严重病变者；(2)正参与其他研究者；(3)研究过程中因各种原因退出或失访者。EBV植入肺减容术适应症：(1)重度肺气肿或(和)支气管胸膜瘘/其他漏气；(2)经薄层CT扫描结果显示为非均质性改变；(3)肺功能检测结果显示残气量(RV)>150%pred，一秒用力呼气容积(FEV1)在15～45%pred之间；(4)6分钟步行实验(6MWT)>140m；(5)肺靶叶和相近肺叶无旁路通气；(6)静息状态下PaCO2<55,mmHg，PaO2>55mmHg。禁忌症：(1)无法接受支气管镜检查；(2)既往有开胸术史或(和)严重肺动脉高压、不稳定心血管事件；(3)活动性感染；(4)肺弥散量<20%；(5)伴有α1-抗胰蛋白酶缺乏症。所有受试者及其家属均在知情同意书上签字，并获批于医院伦理委员会。

表1 两组基线指标评价

二、 研究方法

(1)术前治疗：术前3个月要求患者戒烟，并进行为期4～10周的呼吸康复训练，包括氧疗，呼吸方法训练，营养支持以及呼吸症状控制等。(2)手术治疗：术前对所有受试者均进行Chartis评估，明确肺叶间无旁路通气，待评估通过后，实施静脉麻醉处理，麻醉方案为咪达唑仑+舒芬太尼。患者的术前准备取其平卧位，而后实施麻醉。为其经口或经鼻插入支气管镜，并到达靶支气管叶段的开口。通过输送导管正对靶支气管分支的嵴，以输送导管前段至标志线距离，作为靶支气管最小深度，取大小适当的EBV装于置入器上，顺着导丝送进支气管。待置入器到达减容支气管叶段后，保证活瓣齐平或稍低于靶支气管开口水平。确保整个肺段被阻塞且不会影响相邻肺段，明确深度适当后，保证支气管镜和输送导管位置不动，直接滑动输送导管上按钮释放支气管活瓣。明确活瓣开合情况，待患者无不适后退出支气管镜和置入器(见图1～4)。手术过程中予以受试者高浓度氧吸入，以对抗术中的氧合障碍。(3)术后药物治疗：按照患者的自身情况予以β2受体激动剂以及压缩空气或氧气加压形成的雾化溶液吸入。(4)术后并发症处理：术后针对出现气胸患者实施胸腔置管引流。针对肺部感染患者根据药敏试验结果选用抗生素治疗。针对肉芽肿形成患者，主要是通过冷冻技术对肉芽组织进行清除，并重新植入活瓣。针对咯血患者无需特殊处理，但需进行气管镜检查明确咯血原因。

图1 右上叶后段经由活瓣输送导管植入活瓣

图2 右下叶前、外、后基底段分别经由活瓣输送导管植入活瓣

图3 右中叶经由活瓣输送导管植入活瓣

图4 右上叶尖、后、前段分别经由活瓣输送导管植入活瓣

三、评价指标

分析两组治疗前1周以及治疗后12个月的肺功能、生活质量、动脉血气分析以及并发症发生情况。肺功能相关参数包括第一秒用力呼气容积(FEV1)、肺总量(TLC)、残气容积(RV)以及一氧化碳弥散肺弥散量(DLCO)，计算RV/TLC。生活质量的评估通过COPD评估测试(CAT)和改良的英国医学研究委员会呼吸困难评级表(mMRC)实现。其中CAT评分问卷内容包括咳嗽程度，胸闷程度，咯痰程度，睡眠情况，精神情况，日常生活受限程度，活动量增加后呼吸困难程度，以及户外活动信心程度等8个方面，每个方面根据严重程度分为0～5分，总分0～40分，得分越高表示患者病情越严重[6]。mMRC评分标准如下[7]：(1)0分：只在过激活动后出现呼吸困难；(2)1分：在急速行走后出现呼吸困难；(3)2分：相比正常人易在正常行走中出现呼吸困难；(4)3分：正常行走过程中几分钟便需停下来呼吸；(5)4分：存在明显的呼吸困难，影响正常生活与工作。血气分析指标主要包含动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)并发症包括气胸、咯血、肺部感染、活瓣移位或脱落以及肉芽肿形成。

四、 统计学处理

结 果

一、 两组治疗前后肺功能相关参数水平对比

治疗后12个月观察组的各项肺功能指标水平和对照组相比均不明显(P>0.05)(见表2、图5～6)。

表2 两组治疗前后肺功能相关参数水平对比

图5 EBV植入前胸部CT

二、 两组治疗前后血气分析指标水平对比

观察组治疗后12个月PaCO2、PaO2水平和对照组相比均不明显(均P>0.05)(见表3)。

表3 两组治疗前后血气分析指标水平对比

三 两组治疗前后患者CAT评分、mMRC评分以及6MWT水平对比

观察组治疗后CAT评分、mMRC评分均低于对照组，而6MWT高于对照组(均P<0.05)(见表4)。

表4 两组治疗前后患者CAT评分、mMRC评分以及6MWT水平对比(例，

四、 两组并发症发生情况对比

观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)(见表5、图7)。

图6 EBV植入后胸部CT

图7 活瓣周围见肉芽肿形成

表5 两组并发症发生情况对比(例，%)

五、 随访3个月、6个月、9个月两组肺部感染发生情况对比

随访3个月、6个月、9个月观察组肺部感染发生率均低于对照组(P<0.05)(见表6)。

表6 随访3个月、6个月、9个月两组肺部感染发生情况对比(例，%)

讨 论

重度肺气肿患者稍微活动便会出现呼吸困难等症状，且患者极易并发呼吸衰竭等一系列并发症，严重威胁患者的生命健康安全[8-10]。EBV植入肺减容术在治疗肺气肿上，具有广泛的应用，存在创伤性较小、安全性较高以及可操作性较强等优势，避免了因开胸手术对患者造成的严重创伤，且植入活瓣可取出，不会对肺移植以及肺减容术产生影响[11-13]。迄今为止，临床上可实现经支气管镜肺减容术的方式较多，包括单向活瓣技术、弹力线圈、热蒸汽消融以及生物聚合物封堵等，然而，迄今为止国内FDA所批准应用于肺减容术的技术仅为单向活瓣技术[14-15]。关于EBV植入肺减容术治疗重度肺气肿的相关研究较多，但疗效评价各异，具有一定的研究价值。

本文结果发现，治疗后12个月观察组与对照组在各项肺功能指标水平方面比较均不明显。这表明了EBV植入肺减容术在改善重度肺气肿患者肺功能方面的效果并不显著。分析原因，笔者认为可能是由于肺气肿属于不可逆疾病，手术治疗虽能有效改善患者的临床症状，当患者仍处于不同程度的伤残状态，因此肺功能改善效果有限。此外，观察组治疗后CAT评分、mMRC评分均低于对照组，而6MWT高于对照组。这在丁飞等人的研究结果中得以佐证[16-18]：EBV植入肺减容术治疗重度肺气肿，可显著改善患者的生活质量以及运动耐量。究其原因，作者认为该治疗术式，通过抑制气体吸入，促进肺组织内的气体呼出，从而有效减少肺容积以及通气死腔，进一步促使肺组织的通气功能改善，同时有效防止肺组织分泌物的排出，避免感染和阻塞性肺炎的发生，为患者的生活质量以及运动耐量改善创造有了有利条件。此外，观察组并发症发生率低于对照组。其中气胸的发生和减容位置密切相关，可由于靶肺叶或相邻肺叶受牵拉和对侧肺叶膨胀，继而引起胸膜黏连带的撕裂、间隔旁气肿破裂，最终促进气胸形成。而观察组治疗术式对患者造成的创伤较小，有效减轻对靶肺叶或相邻肺叶的牵拉，预防胸膜黏连带的撕裂、间隔旁气肿破裂，继而达到减少气胸发生风险。同时，观察组治疗术式无切口，有效减少患者的肺暴露面积和时间，从而降低了肺部感染发生风险。其中黄淼渺等人的研究结果发现[19]：对11例EBV置入肺减容术患者进行为期3个月的随访，其中并发症发生率为72.73%，明显高于本研究结果。而导致两项结果存在差异的原因可能在于：随着近年来医疗水平的不断提高以及手术方式的不断完善，有利于减少围术期对患者造成的不必要损伤或(和)影响，继而达到降低并发症发生风险的目的。具有较好的安全性。临床体会：EBV植入肺减容术是重度肺气肿有效治疗手段之一，然而患者术前普遍肺功能较差，加之呼吸肌的长期超负荷运转，机体抵抗力低下，极易发生一系列并发症[20]。由此，围术期予以患者积极有效的护理干预显得尤为重要，亦是保证手术成功以及提高手术治疗效果的重中之重。然而，本研究尚且存在一定的不足之处，如随访周期较短，从而可能导致结果出现偏颇。因此，在今后的研究中应尽量延长随访周期，以明确EBV植入肺减容术对重度肺气肿患者远期预后的影响。

综上所述，EBV植入肺减容术在改善重度肺气肿患者肺功能方面效果并不明显，但有效改善生活质量以及运动耐量。有效降低并发症发生风险，具有一定的临床推广应用价值。