朱洁晨 李元芹 刘文静 嵇桂娟

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续气道慢性炎症反应为主要病理表现的呼吸系统性疾病，以慢性咳痰、气短、咳痰、喘息、胸闷以及呼吸困难等为主要临床表现[1-2]。随着空气污染加重，COPD的发病率在持续升高，已成为不可忽视的社会公共卫生问题[3]。临床研究[4]表明持续性的气道炎症反应导致气道对病原微生物的防御能力下降，并且COPD患者在日常治疗中，多采用糖皮质激素及抗生素控制疾病的发展，导致患者免疫功能低下，增加患者肺部真菌感染风险。继发肺部真菌感染后会加重患者病情进展，进一步损伤患者肺功能，影响患者预后，并且会加大治疗难度及患者经济负担[5]。血清presepsin是机体受病原微生物感染后产生的因子[6]。血清Hepcidin-25是由肝脏细胞产生的一种蛋白质，可反映炎症反应程度[7]。但关于血清presepsin、Hepcidin-25水平对老年COPD合并肺部真菌感染患者临床预后的相关性尚无定论。基于此，故本研究以老年COPD合并肺部真菌感染患者为研究对象，探讨痰液标本病原菌分布情况及外周血presepsin、Hepcidin-25水平变化意义。为临床预后判断提供参考。

资料与方法

一、临床资料

选取本院于2019年3月-2021年3月收治的102例老年COPD合并肺部真菌感染患者为研究对象，定义为合并感染组，其中男65例，女37例；年龄60～80岁，平均(71.53±4.26)岁。选取同时期在本院就诊的单纯COPD患者88例，定义为COPD组，其中男55例，女33例；年龄60～80岁，平均(71.61±4.36)岁。并招募62例年龄、性别与上述两组相匹配的健康志愿者，定义为对照组。其中男39例，女23例；年龄60～80岁，平均(71.57±4.43)岁。三组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：合并感染组患者，均符合慢性阻塞性肺疾病[8]和真菌感染的诊断标准[9]；COPD组符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。排除标准：合并有其他感染性疾病；合并有肺结核或肺部肿瘤等其他肺部疾病；伴有自身免疫性疾病者。本研究已获得医院伦理委员会批准，受检者对本次研究内容均知情同意。

二、方法

1 标本采集

(1)合并感染组在入院就诊时，使用抗菌药物前，指导患者进行漱口，清洁口腔完毕后，采用专用痰杯收集患者痰液，对于病情较重，无力咳嗽者，可采用纤维支气管镜取痰，将取出的标本送检。检测时对标本采用革兰染色涂片处理，并在显微镜下观察，若每个低倍镜视野中上皮细胞<10个，白细胞>25个，为合格标本，反之为不合格标本，需重新采集。

(2)在患者入院24 h内取纳入研究者的空腹静脉血4 mL置于乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)化的无毒内毒素抗凝管中，置于离心机中，以3500 r/min离心15 min，获得上清液置于-80℃冰箱中保存，待用。

2 指标检测

(1)真菌培养与鉴定：将获取的痰液标本接种于沙保罗琼脂平板培养基上，然后置于37℃培养箱内培养24 h，将培养好的菌株以VITEK 2 compact全自动生物(法国生物梅里埃公司)鉴定。

(2)血浆presepsin、Hepcidin-25水平的检测：presepsin水平检测采用化学发光酶免疫法检测(山东博科科学仪器有限公司，全自动分析仪，型号：BK-600，试剂盒购于上海信裕生物科技有限公司)；血浆Hepcidin-25水平采用ELISA试剂盒(德国DRG公司)。

3 预后判断及分组

对合并感染组102例患者进行为期1年的随访，随访截止时间2021年3月31日，以患者在随访期间因COPD合并肺部真菌感染发生死亡为依据，分为死亡组(26例)与存活组(76例)。

4 收集可能影老年COPD合并肺部真菌感染患者预后死亡的相关因素

性别、年龄、吸烟、饮酒、病程、体质量指数(body mass index，BMI)、两种及以上真菌感染、机械通气、低蛋白血症、高血压、糖尿病、心脏病、两种及以上器官功能衰竭、高脂血症、外周血presepsin、Hepcidin-25水平、白细胞计数(white blood cell，WBC)、心率、发热、呼吸频率。

三、统计方法

数据处理与分析应用SPSS 27.0软件进行，两组间计量资料采用Lsd-t检验，多组间数据比较采用重复测量方差分析；计数资料采用检验，采用受试者工作特征曲线(eceiver operatingcharacteristic curve，ROC)确定老年COPD合并肺部真菌感染患者发生死亡的血浆presepsin、Hepcidin-25最佳截断值，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存分析。采用COX比例风险模型进行多因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、老年COPD合并肺部真菌感染患者痰液标本病原菌分布情况

合并感染组102例患者共检出真菌5种，共126株，其中白色念菌珠菌66株，占64.71%；光滑念珠菌30株，占29.41%；热带念珠菌14株，占13.73%；毛霉菌9株，占8.82%；克柔念珠菌7株，占6.86%。

二、外周血presepsin、Hepcidin-25水平比较

与对照组相比，合并感染组与COPD组患者血浆presepsin、Hepcidin-25水平更高(P<0.05)，与COPD组相比，合并组血浆presepsin、Hepcidin-25水平更高(P<0.05)(见表1)。

表1 三组患者血浆presepsin、Hepcidin-25水平比较

三、单因素分析可能影响老年COPD合并肺部真菌感染预后死亡的相关因素

随访1年后，26例患者因老年COPD合并肺部真菌感染发生死亡，死亡率为25.49%(26/102)。可能影响老年合并肺部真菌感染预后死亡组中男性、饮酒、机械通气、低蛋白血症、高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、发热的占比，年龄、BMI、WBC计数、心率、呼吸频率与存活组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组患者吸烟、两种及以上真菌感染、两种及以上器官功能衰竭的占比，外周血presepsin、Hepcidin-25水平高于存活组(P<0.05)(见表2)。

表2 可能影老年COPD合并肺部真菌感染预后死亡的相关因素差异比较

四、血浆presepsin、Hepcidin-25最佳截断值

随访1年后，102例患者全因死亡26例，绘制ROC曲线判断老年COPD合并肺部真菌感染患者发生死亡的血浆presepsin、Hepcidin-25水平最佳截断值，ROC曲线显示(见图1)可得血浆presepsin、Hepcidin-25曲线下面积(areaunder the curve，AUC)分别为0.737、0.709，敏感度分别为84.57%、77.56%，特异度分别为76.37%、85.27%，95%CI分别为(0.683～0.889)、(0.668～0.967)最佳截断值为分别为245.65 pg/mL、38.31 ng/mL，根据最佳截断值将所有患者中血浆presepsin≥245.65 pg/mL的患者划为高presepsin组，共59例，占比为57.84%；presepsin<245.65 pg/mL的患者划为低presepsin组，共43例，占比为42.16%；并将血浆Hepcidin-25≥38.31 ng/mL的患者划为高Hepcidin-25组，共61例，占比为59.80%；Hepcidin-25<38.31 ng/mL的患者划为低Hepcidin-25组，共41例，占比为40.20%(见图1)。

图1 血浆presepsin、Hepcidin-25对患者预后价值评估ROC曲线图

五、血浆presepsin、Hepcidin-25水平高低患者生存曲线分析

高presepsin组与低presepsin组患者生存曲线比较，差异有统计学意义(χ2=7.521，P<0.05)(见图2：A)。高Hepcidin-25组与低Hepcidin-25组患者生存曲线比较，差异有统计学意义(χ2=8.936，P<0.05)(见图2：B)。

图2 血浆presepsin、Hepcidin-25水平高低患者生存曲线

六、COX多因素分析影响老年COPD合并肺部真菌感染患者发生死亡的危险因素

将可能影响老年COPD合并肺部真菌感染患者发生死亡的危险因素作为自变量(X)，发生死亡为因变量(Y)，发生死亡记为1，未发生记为0，进行Logistic回归分析赋值，赋值结果见表3。经COX多因素分析，吸烟、两种及以上真菌感染、两种及以上器官功能衰竭、外周血presepsin≥245.65 pg/mL、Hepcidin-25≥38.31 ng/mL均是影响老年COPD合并肺部真菌感染患者发生死亡的危险因素(P<0.05)(见表4)。

表3 COX回归变量赋值表

表4 COX多因素分析影响老年COPD合并肺部真菌感染患者发生死亡的危险因素

讨 论

COPD是一种慢性消耗性疾病，具有持续性气流受限、呼吸道慢性炎症损伤、气道重构的特点，在发病初期累及各支气管与肺部，随着病情进展，其可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的慢性疾病，严重影响患者生活质量[10]。临床研究[11]表明COPD产生的气道病理损伤是不可逆的，只能通过减少呼吸道感染次数，保护患者肺功能，延缓病情的发展，提高患者生活质量。COPD患者在日常生活中需要反复使用抗菌药物及糖皮质激素药物，同时此类患者长期处于慢性炎症状态，导致患者肺部发生真菌感染的风险[12]。此外，老年患者的身体机能较弱，机体的免疫功能较青年人差，对病原微生物的防御能力较低，更易发生肺部真菌感染。肺部真菌感染会加重患者病情，影响患者预后[13]。因此重视COPD患者肺部真菌感染的防治，明确可用于预测COPD合并肺部真菌感染患者预后的相关因素，对患者的预后具有积极影响。

本研究结果显示合并感染组102例患者共检出真菌5种，共126株，以白色念菌珠菌感染为主，占64.71%，其次为光滑念珠菌、热带念珠菌，较少的为毛霉菌(8.82%)及克柔念珠菌(6.86%)。此结果与王瑞玲等[14]研究结果相符，提示COPD合并肺部真菌感染患者易被白色念菌珠菌感染，在临床治疗中可根据患者受感染的菌株不同，制定个体化用药方案，改善患者预后。目前关于COPD继发肺部真菌感染的因素尚不明确，认为主要涉及以下方面[15-16]：①COPD患者长期应用抗生素，使得患者机体菌群失调，易发生真菌感染。②COPD的病程较长，患者长期处于反复感染，导致患者气道及支气管受损，局部结构被破坏，使得患者防御能力下降。③COPD急性发作时，常采用糖皮质激素平喘、解痉，缓解呼吸困难的症状，激素的长期应用使得机体免疫系统异常，增加真菌感染风险。④老年患者的身体机能较弱，防御能力差，肺部清除能力下降。

presepsin是由游离CD14被组织蛋白酶D水解的N端片段构成的亚型，其在体内的多种机制尚未明确，但主要起细菌感染的吞噬作用，被认为是机体应对细菌感染产生的因子[17]。相关研究[18]表明presepsin水平在感染患者体内明显升高，即发生感染患者血浆中presepsin水平高于非感染患者。Hepcidin-25属于防御性蛋白家族成员，具有广谱杀菌抑菌作用，在机体受到病原微生物感染时，肝脏会迅速分泌大量Hepcidin-25，以抵御病原微生物的入侵；此外Hepcidin-25与多种炎症因子及转录因子相关，参与机体内的炎症反应[19]。本研究结果显示合并感染组与COPD组患者血浆presepsin、Hepcidin-25水平均高于对照组，合并组血浆presepsin、Hepcidin-25水平高于COPD组。提示血浆presepsin、Hepcidin-25可能参与老年COPD合并肺部真菌感染的发生发展。单因素分析显示死亡组患者吸烟、两种及以上真菌感染、两种及以上器官功能衰竭的占比，外周血presepsin、Hepcidin-25水平高于存活组。提示血浆presepsin、Hepcidin-25水平与老年COPD合并肺部真菌感染患者预后相关，同时吸烟、两种及以上真菌感染、两种及以上器官功能衰竭也与老年COPD合并肺部真菌感染患者预后相关，因此在临床治疗过程中对于伴有上述症状的患者应给予重视，并采取针对性治疗，以提高生存率。

本研究对不同血浆presepsin、Hepcidin-25水平的患者进行生存分析，结果显示高presepsin组与低presepsin组患者生存曲线比较，差异有统计学意义；高Hepcidin-25组与低Hepcidin-25组患者生存曲线比较，差异有统计学意义。提示血浆presepsin、Hepcidin-25水平可用于判断老年COPD合并肺部真菌感染患者的预后。在临床工作中对于血浆presepsin、Hepcidin-25水平较高的额患者应给予足够的重视，以期提高患者生存率。经COX多因素分析，吸烟、两种及以上真菌感染、两种及以上器官功能衰竭、外周血presepsin≥245.65 pg/mL、Hepcidin-25≥38.31 ng/mL均是影响老年COPD合并肺部真菌感染患者发生死亡的危险因素。再次提示血浆presepsin、Hepcidin-25与老年COPD合并肺部真菌感染患者预后关系密切，可作为预测老年COPD合并肺部真菌感染患者生物标志物。

综上所述，血浆presepsin、Hepcidin-25在老年COPD合并肺部真菌感染患者体内，具有较高的表达，是影响老年COPD合并肺部真菌感染患者发生死亡的独立危险因素，具有较高的预后预测价值。