牛明了,程艺伟,张龙江

(河南省中医院,河南 郑州 450002)

肛门直肠周围的异常瘘管称为肛瘘,一般由内外口、瘘管组成,但临床上内口与外口并不是必须同时存在的,可见仅有外口或仅有内口的病例。参考«肛瘘临床诊治指南»[1],肛瘘可分为4类,根据位置可分为低位及高位,根据管道数量又可分为低位单纯性、低位复杂性及高位单纯性、高位复杂性。临床常见低位单纯性肛瘘,手术是其首要治法,包括切开引流或切除术等。由于肛肠疾病的特殊性,肛瘘术后创面存在愈合时间长、分泌物较多、疼痛感明显、易复发等特点[2]。本研究采用生肌止痛散外用促进低位肛瘘术后创面愈合,观察其临床效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年1月河南省中医院收治的60例低位肛瘘并接受手术治疗的患者,采用随机数字表法分为对照组和治疗组,每组30例。对照组男19例,女11例;年龄19～67岁,平均(38.73±13.46)岁;病程2～49周,平均(29.33±14.82)周。治疗组男22例,女8例;年龄20～71岁,平均(43.80±14.77)岁;病程1～48周,平均(23.97±14.94)周。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审查批准(审批号:20190101002)。

1.2 诊断标准 参照«中医肛肠科常见病诊疗指南»中低位单纯性肛瘘的诊断标准:既往有肛周脓肿病史;可见内或外口及管道;瘘管仅有1条;管道位置低于肛管直肠环[3]。

1.3 纳入标准 符合低位单纯性肛瘘的诊断标准;年龄18～75岁;研究过程未使用其他治疗药物;患者或监护人自愿参加并签署知情同意书;患者配合度和依从性高。

1.4 排除标准 患有其他肛肠疾病者;合并其他恶性或重大疾病者;过敏体质者;妊娠期或哺乳期者;治疗期间未能坚持用药者。

2 治疗方法

常规术前准备:术前6h禁食水,备皮,清洁灌肠,扎留置针等。

2.1 对照组 采用腰硬联合麻醉,麻醉满意后患者取侧卧位,侧卧方向由瘘管位置决定,确保瘘管侧朝下。常规消毒铺巾,监测患者的生命体征,探针自溃口处探入,沿探针切开瘘管全层直至内口处,清除管壁坏死组织,修剪创缘使引流通畅,止血后用纱条填塞创面,辅料包扎固定。术后第1日开始常规换药,碘伏棉球消毒创面后再用0.9%氯化钠注射液棉球清洁创面,然后将撒有龙血竭药粉(云南云河药业有限公司,国药准字Z 53020999)的纱条填塞创面,最后用无菌敷料包扎固定。

2.2 治疗组 在对照组手术及术后创面常规处理的基础上改用生肌止痛散(药物组成:防风20g,土荆皮10g,蝉蜕10g,黄柏20g,赤石脂20g,煅龙骨20g,血竭15g,乳香20g,没药20g,冰片5g;由河南省中医院制剂科提供)外用,常规换药后用撒有生肌止痛散的纱条填塞创面,最后用无菌敷料包扎固定。

两组患者均连续治疗2周后停药,并继续常规换药,碘伏棉球消毒创面后再用0.9%氯化钠注射液棉球清洁创面,最后用无菌敷料包扎固定。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①观察并记录两组患者术前及术后第7日创面疼痛评分,以及创面愈合时间。疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)评分评定,0分为无疼痛;1～3分为能忍受的轻微疼痛;4～6分为疼痛明显,影响睡眠;7～10分为疼痛剧烈,难以忍受。②临床疗效。治愈:创面完全愈合;好转:创面肉芽组织生长良好,分泌物减少,创口尚未完全愈合;未愈:创面肉芽生长情况较差,创缘水肿,分泌物较多,临床症状仍存在或加重[4]。总有效率＝(治愈＋好转)例数/总例数×100%。

3.2 统计学方法 采用SPSS24.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)疼痛程度及创面愈合时间比较 治疗前,两组患者疼痛评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者疼痛评分均较治疗前降低,且治疗组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组创面愈合时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组低位肛瘘术后患者疼痛程度及创面愈合时间比较(±s)

表1 两组低位肛瘘术后患者疼痛程度及创面愈合时间比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数疼痛程度(分)治疗前评分 治疗后评分创面愈合时间(d)治疗组 30 7.27±1.38 2.56±1.25△▲ 23.73±3.84▲对照组 30 6.97±1.40 4.43±1.71△ 27.86±5.38

(2)临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组低位肛瘘术后患者临床疗效比较

4 讨论

随着人们生活水平的提高,饮食习惯及生活习惯的改变,我国肛肠疾病的患病人数日益增多,而肛瘘作为肛肠疾病中的常见病,其发病率也逐年升高,且多见于青年男性[5]。

西医普遍认为肛瘘是由于开口于肛隐窝内的肛腺感染导致肛周脓肿,肛周脓肿破溃后继发所致[6]。而中央间隙学说则认为肛腺并不是真正的腺体,其由重叠的肛管、直肠形成,生长发育过程中若不能正常闭合,则易受感染,在中间形成脓肿,随后感染逐渐向周围组织扩散,最终形成肛瘘。手术是其主要的治疗方式,目前临床常见的两类术式为括约肌切断术式和保留括约肌术式,括约肌切断术式包括切开引流术、切除术、切除缝合瘘管术、挂线术等,保留括约肌术式包括内括约肌切开术、瘘管提出术、缝合封闭术、清除内口并黏膜瓣推移术、生物材料填堵术等。手术根治的关键在于准确找到内口并切除[7],切除内口后开放愈合,可降低发病率。

中医称肛瘘为肛漏,其提出的肛周痈疽溃久而成漏的学说与现代医学观点不谋而合。中医认为,肛瘘的致病因素为外感六淫,饮食不节,情志失调。肛痈久溃,热毒蕴结不散或素体虚劳,脏腑亏虚,邪郁于下,血瘀肉腐,久而成漏。古代医家治疗该病除给予药物内服(如«外科正宗»记载的黄连闭管丸)外,还有许多外治法,如苦参汤熏洗、九华膏外敷、痔疮栓塞药及切开、挂线术等。近代医家则根据肛漏的3个证型辨证论治,湿热下注型可见溃口处常有黏稠脓液,周围皮肤灼热胀痛,舌红,苔黄腻,脉滑,方用二妙丸加减萆薢渗湿汤以清热利湿;正虚邪恋型可见脓液稀薄,周围皮肤隐痛,同时自觉体虚神疲,乏力懒言,舌淡,苔薄,脉濡,方用托里消毒散以托里透毒;阴液亏损型可见脓液稀薄,溃口凹陷,同时见五心烦热,盗汗,心烦,舌红,少苔,脉细或数,方用青蒿鳖甲汤以养阴清热[8]。

目前临床对肛瘘的治疗已十分成熟,手术治疗仍是首选,由于肛肠疾病的特殊性,肛瘘术后创面存在难愈合、易复发等问题,给患者带来极大痛苦,并增加住院成本,因此近年来关于肛瘘术后创面修复的研究日益增多。生肌散是中医外科经典方之一,生肌止痛散由生肌散加减而来,其中血竭、土荆皮、黄柏为君药,具有清热解毒、活血化瘀、燥湿生肌的功效;赤石脂、煅龙骨为臣药,具有敛疮之功;乳香、没药为佐药,加强活血化瘀之力,同时发挥止痛效果;冰片、防风、蝉蜕为使药,能够清热祛风,与前药共用,具有清热利湿的功效。王海龙[9]研究表明,应用生肌散后能够改善阑尾切口感染患者血清中血管内皮生长因子(VEGF)及炎症细胞因子水平。李静巧等[10]研究表明,生肌散联合后位侧切术能够缩短肛裂患者创面愈合时间。临床证实,生肌散联合溃疡贴能够加快2期压力性损伤患者的康复速度[11]。徐旭等[12]研究表明,生肌散配伍蜂蜜能够促进低位单纯性肛瘘患者术后创面肉芽组织生长。本研究利用生肌止痛散清热利湿、活血散瘀、消肿止痛、敛疮生肌的功效,用于肛瘘术后以促进创面愈合,减轻患者术后痛苦,缩短创面愈合时间。本研究结果显示,治疗组术后创面疼痛评分低于对照组,创面愈合时间短于对照组,总有效率高于对照组,说明生肌止痛散对于低位肛瘘术后创面愈合具有促进作用,能够减轻患者疼痛,提高总体疗效。

综上所述,生肌止痛散可缓解低位肛瘘术后创面疼痛程度,缩短创面愈合时间,提高临床疗效,但本研究仍存在样本量较少、缺乏客观观察指标等不足,在今后的研究中将不断改进。