肖雨晴 陈壮志 杨 淇 陈代军 李丹丹

卒中后的构音障碍，是由于急性脑血管病患者的大脑受损伤所致，常表现为发音不清及言语含糊等异常，一般被划分为假性球麻痹范畴。 构音障碍是脑卒中后延髓麻痹导致的主要症状之一，在脑卒中患者的发生率为30%～40%[1]，常因卒中后患者的意识与肢体障碍所忽略，错过了早期的最佳医治时间而难以康复，对患者自己及家庭造成很大的心理伤害。湖南中医药大学第二附属医院针灸推拿康复科长期运用醒神启闭针刺法用来治疗中风[2-5]，发现在卒中早期及时采取针刺干预，能够有效的改善患者病情。现对于观察醒神启闭针刺法治疗卒中后的构音障碍，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对观察患者40例，均来自湖南中医药大学第二附属医院针灸推拿康复科及脑病科住院部。其中男18例，女22例；年龄35～80岁，平均(56.85±15.97)岁；病程为0～ 2年，平均病程为(16±3.20)个月；治疗前，改良Frenchay构音障碍评分总分为(71.77±3.49)分。

1.2 西医诊断标准①符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[6]中卒中的诊断标准；②符合中国康复中心《构音障碍检查方法》[7]中构音障碍评估标准。

1.3 中医诊断标准符合中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》[8]中风病的诊断标准。

1.4 纳入与排除标准纳入标准：①符合中国西医卒中及构音障碍的临床诊断评估标准；②中医诊断为中风病的同时有舌强言蹇；③病程最短15 d，最长2年；④年龄35～80岁；⑤神志清醒，生命体征平稳，可以配合检查和治疗；⑥经患者或其家属知情许可，并且有签署知情同意书。

排除标准：①脑卒中为急性期、3次或以上卒中患者；②因其他疾病造成构音障碍的患者，如咽喉部或食管占位性病变损伤等；③同时患有其它危重疾病者，如多脏器衰竭、凝血功能障碍、重度营养不良、传染性疾病等；④伴重度痴呆、意识障碍、重度认知障碍、失语、耳聋等影响表达者；⑤穴位处皮肤有明显创面或感染。

1.5 方法在治疗上，常规药物治疗与康复训练为基础，再予以醒神启闭针刺法治疗。治则：醒神启闭，调心护脑，疏经通络。选穴：①醒神穴：水沟、双侧内关、双侧太冲、患侧通里、患侧大陵；②通络穴：气海、患侧合谷、患侧曲池﹑患侧阳陵泉、患侧悬钟、患侧足三里、患侧血海；③配穴：廉泉、金津、玉液、咽后壁、风池、翳风。按照国家质量监督局发布的《中华人民共和国国家标准腧穴名称与定位》[9](GBT12346—2006)中相应穴位定位取穴。物品准备：釆用中国苏州医疗用品厂有限公司出品的华佗牌一次性无菌毫针(规格为0.25 mm×40 mm)；75%的酒精消毒棉球；止血钳；无菌棉签。操作方法：使患者在床上取半坐位，让其针刺部位完全暴露，针刺前用75%酒精进行局部消毒。醒神穴：先刺水沟穴，可向患者的鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，并旋转针柄轻微震颤，至患者眼球湿润为度；然后双侧内关同时直刺0.5～l寸，采用提插捻转平补平泻法，待患者有得气感后双侧同时行针30 s；双侧太冲分别直刺0.5～1寸，采用提插捻转泻法，两边分别施手法30 s；患侧通里、大陵直刺0.3～0.5寸，采用提插捻转平补平泻法，行针约30 s。通络穴：气海直刺1.0～2.0寸，合谷直刺达1寸，曲池、阳陵泉、足三里、血海均直刺1.0～1.5寸，悬钟直刺0.5～0.8寸。以上行针均采用提插捻转平补平泻法，以患者得气后再行针30 s左右为度。配穴：廉泉向舌根方向斜刺0.8～1寸，小幅度提插使患者舌部、咽部有酸胀感为度；金津穴、玉液穴快速直刺0.5～0.8寸，不留针，使患者舌体有麻胀感；咽后壁用3寸长针点刺3～5次；风池、翳风，向咽喉方向刺入0.3～0.5寸，小幅度提插平补平泻。每穴行针后留针30 min，快速出针，可稍有局部出血，待少量出血后以棉签按压止血擦拭。每日1次，6 d为一个疗程，疗程间休息1 d，共治疗2个疗程。

1.6 疗效观察

1.6.1 观察指标采用改良Frenchay构音障碍评估量表[10]，分别在治疗前、治疗1个疗程、治疗2个疗程3个时间点评价患者的构音功能情况与主、次症疗效。(改良Frenchay构音障碍评估量表中涵盖8大项、29小项，总计145分。分别为反射3项、呼吸2项、唇运动5项、下颌位置2项、软腭运动3项、喉4项、舌6项、言语4项，分数越高表示构音功能越好)

1.6.2 疗效标准采用改良Frenchay构音障碍评估量表评分的改善值来全面性评价患者构音功能改善程度及疗效。>30 分显效；≤30 分且>20 分有效；≤20 分无效。

2 结果

2.1 患者疗效评定比较40 例患者中，显效9例，有效 24例，无效7例，总有效率为 82.50%。

2.2 患者改良Frenchay构音障碍评分比较患者在治疗1个疗程及2个疗程后的改良Frenchay构音障碍总评分与治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；治疗1个疗程后与治疗2个疗程后改良Frenchay构音障碍总评分，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗1个疗程后与治疗2个疗程后喉、舌功能评分，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者治疗前及治疗1个疗程后、2个疗程后改良Frenchay构音障碍评分比较 (例，

3 讨论

卒中后构音障碍是假性球麻痹的常见的临床表现，其虽不危及患者生命，却对患者的日常交流能力有极大的影响，同时对患者本人及家庭和社会造成严重心理影响及经济负担，且与卒中后的肢体偏瘫等其他后遗症相互影响，互相促进。因此，卒中后构音障碍的治疗与康复对于卒中后患者意义重大。

中医对于构音障碍并没有一个针对性的疾病名称，常归咎于中风后遗症范畴。关于该病的主要成因病机,历届专家都见仁见智,百家争鸣,大体可分成2个阶段:在唐宋之前。《素问·宣明五气》谓：“五邪所乱……搏阴则瘖”，说明外邪侵入是导致中风因素,同时“瘖”是邪入人体的表现形式。唐宋之后,明确提出“内风”论。李东垣主张“气虚生风”,刘河间之则强调心火暴盛化风,朱丹溪则强调湿痰内阻郁热化风。王履则将中风分成了二类, “外风”所致中风为“真中风”，而痰、火、气虚等内因所致中风为“类中风”。明代张景岳给出“中风非风”的看法。而王肯堂则主张中风与生活饮食习惯的有关,长吃膏梁厚肥,更容易中风。综上所述，是内因和外因的综合作用，而其最终所致的言语不利、吞咽障碍等临床表现，均可归结于“窍闭神匿，神不导气”范畴。

关于中风病的病机,严洁如教授在诊治中风病时,曾明确提出其病位在大脑,病机是由于脑络失通,神机失用[11]。而心藏神,主神明,神与心脑密切相关。故认为在治疗中风时,应心脑同治,重在调心,可达气畅神明的目的。由此开创了以“醒神启闭,调心护脑”为理论指导下的针灸方法。该套针法在治病上主要以醒神启闭,提高对脑部(元神之府)的功效为首,以疏经活血通络为辅,在整体上有效治愈了中风。其中主要包括醒神穴和通络穴2组,在醒神的穴位中,人中穴位能够开窍醒神,针刺人中可调达督脉,能醒神健脑;而内关、大陵、通里依次是在心包经和心经上的指定穴位中,心经开窍于舌,主神明,司言语,此三穴位都能够宁心安神、行气通窍,通过调心去改善言语功能;太冲穴为肝经原穴,肝经循行至巅顶,与脑相通,从经脉循行与生理功能上皆可证明太冲穴可联系心脑、咽喉,达到心脑、言语同治的目的。而通络穴以阳经穴位为主,以调节经络气血,恢复患者的肢体功能,改善患者的生活品质。在针对脑卒中的构音功能障碍这一并发症时,又加入了一组配穴以祛痰化浊,通关利窍,从而提高了言语功效。在其中,以廉泉、金津、玉液等与舌相通, “舌者，音声之机也”，因此能够有效提高说话功能。咽后壁散布着大量神经组织,以点刺方式冲击咽后壁,能对脑卒中患者吞噬功用有相应的提高。风池穴是足少阳胆经与阳维脉的交会穴，便可“治中风不语，汤水不能入口”，而针刺风池、翳风能够直接冲击枕小神经系统、枕大神经、耳大神经系统以及枕动静脉注射、颈外浅静脉,从而改善脑血流量、促进病灶周围侧支循环建立的效果。

本次研究采用醒神启闭针刺法治疗卒中后构音障碍,分别观察了40例卒中后构音障碍患者在2个疗程的疗效。结果在治疗1个疗程和2个疗程后,患者的总体构音功能都有所提高,进一步肯定了醒神启封针灸法对卒中后患者整体构音功能障碍的防治效果。但对比了治疗1个疗程后及2个疗程后,发现在反射、喉部发音及舌体的运动3个方面，差异没有统计学意义,尚无法肯定是因疗效稳定或是疗效迅速所致。鉴于本研究存在的研究样本量较小且没有随机对照试验等缺点,而对于醒神启封针刺法在防治卒中后构音功能障碍的作用机制还需再进一步研究,现更需在临床的实践中持续完善及改进,从而能为卒中后构音障碍患者的治疗给以更多的可能及希望。