陈 延 刘 刚 张北平

中医内科学是中医学专业的主干课程，学科地位非常重要，它是中医理论与临床实践之间的桥梁课，也是临床其他各科的基础，本科生中医内科学的教学目标是通过课程教学、培养本科生相关基本理论和基本操作技能，提高中医临床思维，加强方法训练，提高中医临床内科所属疾病诊疗基本能力。所以，本课程如果教学质量不佳会直接影响本科生的中医临床思维的建立，从而影响学生的临床实习质量，因此提高《中医内科学》课堂教学质量对加强中医本科生的临床实践能力有非常重要的作用。目前《中医内科学》的课堂教学以传统的讲授法为主，其特点为：以书本为中心、以课堂为中心、以教师为中心[1]，这种教学方法以老师的讲授为主，重视知识的传授，但缺少对学生中医辨证思维的培训，学生在学习时多以记忆为主，缺少对其内涵的理解，当到临床实习时，就会发现患者的具体表现与教材中的“分证论治”中的症状无法匹配，学生就无法按图索骥找到合适的中医证型，也就无法保证治法及方药的准确度，从而导致学生进入临床后会出现“所学无用”的情况，严重者会使学生逐步丧失对中医药诊治疾病的信心。为了改变这一现状，很多教师都对教学方法的改革与创新问题进行了研究，比如：案例式教学(Case-based learning，CBL)[2]、PBL(Problem-basedlearning，PBL)教学法[1，3]等，尤其是PBL教学法成为目前研究的热点，此教学模式以学生为主，教师为辅，能够提高学生主动学习的能力，有利于学生进行独立自主、合作及探究的学习，能培养学生自主学习和协作学习的能力，发展学生高级认知思维能力和解决问题的能力，促进学生对于知识的应用和未来职业技能的掌握等，尤其是在培养学生中医辨证思维方面有重要的作用，能够提高学生中医辨证水平和中医临床实践能力。新教学模式的出现与推广对提高教学质量有着积极的作用，但实施新教学模式，需要对教师进行培训，购置相应的教具，提供相应的教室环境，并不是所有的医学院校均可以承担的；而且新教学模式在实施过程中对学生的基本素质要求很高，如果学生不能适应的话，会影响学生对于重要的教学知识点的掌握；与之相比，传统教学方法的老师都经过规范的教师培训，有丰富的教学经验，这种以老师为主体的教学模式能够抓住教学的重点，对知识点的讲授也比较到位，对于学生理论基础知识的传授有积极的作用，所以传统的教学方式对于中医内科学的教学来说，暂时仍无法完全替代[4]。基于这种现状，如何能够在不改变现有教学模式的情况下提高教学质量就显得非常重要了。研究发现，在传统教学模式中引入“思维导图”，可以提高学生的学习兴趣及效率，加强学生的医患沟通能力[5]，使用鱼骨图教学法，则可以使学生接触到更多的前沿知识以及更完整的知识结构，增强研究生的热情，提升学生的综合素质[6]。受此启发，我们思考，是否有一种方法可以基于现有的教学模式而提高学生的中医辨证思维能力呢？辨证思维的过程就是对患者的临床症状进行分析、综合、判断及推理的过程，根据这一特点，我们创立了三段式分析法，并在中医内科学本科生课堂教学中进行推广，取得了一定的效果，特与同道分享。

1 三段式分析法简介

三段式分析法，就是把教材“分证论治”中各中医证型的“症状”这个部分分成3段进行分析和讲授的方法。

第1段为主症，主症一般与疾病的病名相对应，是本疾病的主要症状；第2段为证候要点，证候要点与教材的“辨证要点”部分相呼应，即把教材中的症状部分内容按照证候要点的特点重新进行拆分及组合；第3段为舌脉，舌相方面以图片方式展示，便于学生记忆及掌握。

2 三段式分析法的实施

三段式分析法的实施分为3个阶段。

2.1 教师备课阶段首先，教师在备课时需要根据疾病的病名、该证型的证候特点将教材中的内容进行分类及重新组合，并配上相关的舌象图，完成备课，完成后的讲稿见图1。

图1 泄泻大肠湿热证三段式分析法

2.2 课堂讲授阶段中医内科学教材中每个中医病证后面都有数个证型，在课堂讲授过程中，教师先就1个证型按照三段式分析法进行分析，让学生熟悉三段式分析法应该如何实施；然后，从第2个证型开始，由老师协助学生按照三段式分析法分析2～3个证型，使学生进一步掌握三段式分析法；最后，由老师将剩下的证型的临床表现罗列出来，由学生根据三段式分析法进行推理和判断，得出正确的证型名称。

2.3 学生分析阶段学生在分析时，首先通过病名及定义确定主要症状，然后根据中医证型提示的证型名称进行分析，找到其证候特点，最后对舌脉进行分析，这一环节主要锻炼学生对于临床症状的分析和综合能力。然后由教师根据教材提供临床症状，由学生根据刚才的学习内容进行逆向推理，推理出中医证型的名称，这一环节主要锻炼学生的判断及推理能力。

3 三段式分析法的实施举例

下面以中医“泄泻”为例对本教学法进行简介。

“大肠湿热”是泄泻临床上的一个主要证型，关于该证型的“症状”，文献[7]中相关内容为：“泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数”。在授课时，我们将这部分内容分为3段：

第1段为主要症状(主症)：主要症状的确定主要根据该疾病的定义，主要症状可以是1个症状，如泄泻、胃痛、腹痛、呃逆等；也可以是1组症状，如痢疾的主要症状是大便次数增多、腹痛、大便带脓血等多个症状组成的1组症状。由于本章节讲述的是“泄泻”，所以，本证型的主要症状与之相对应的是“泄泻”，在临床上患者多自诉为腹泻。

明确主要症状的目的在于明确中医诊断。在临床上患者提供的临床表现错综复杂，如果不能抓住主要症状，在诊断方面就会出现偏差。比如患者以大便次数增多、粪质变烂为主症者，应该诊断为泄泻；以腹部疼痛为主症者，应该诊断为腹痛；以大便带血为主症者，应该诊断为便血；但如果以大便次数增多、腹痛、大便带脓血为主诉者，则不能诊断为“泄泻、腹痛、便血”，而应该诊断为“痢疾”，但在临床上这3组症状不一定同时出现，或者经过治疗后就诊时有些症状已经不十分典型，就需要学生在临床时能够从疾病的定义出发，去关注和询问相关的临床症状，最终总结出患者的主要症状，这样才能保证中医诊断的准确性。

第2段为证候特点：证候特点是根据教材中的中医证型，将其拆解为中医的基本证素，再与教材中“辨证要点”的部分相结合，从而为临床辨证提供依据和思路。

本证型的名称为“大肠湿热”，属于暴泻的证型之一，从字面来看，应该是实证，所以，本证型的症状中应该有符合暴泻的特点和泄泻实证特点中的相关内容，根据教材“辨证要点”中的相关内容，暴泻的特点是：起病急骤，病程短，泻下次数频多，以湿盛为主；泄泻实证的特点是：暴泻下注，腹痛拒按，泻后痛减。所以，本证型症状中与之相符的症状是“腹痛”。“大肠湿热”属于热证，而辨证要点中热证的特点是：粪便黄褐，气味臭秽，泻下急迫，肛门灼热；本证型症状中与之相符的症状是泻下急迫，粪色黄褐而臭，肛门灼热。根据《中医诊断学》中的相关知识，烦热口渴，小便短黄等症状也可以归入热证的特点。“泻而不爽”的症状无法单纯用热来解释，考虑到证型为“大肠湿热”，除了热外还有湿的因素存在，“湿性黏腻”，所以，泻而不爽应该是与湿相关。

对中医证型进行拆分，并明确其证候特点，关键是为了解决临床复杂证型的判定问题。教材的设计为了方便教学的系统性和规范性，多以单一证型的讲解为主，虽然在证型的内容中涉及了加减问题，但多以该证型为主线；而临床上患者不会按照教材所论述的情况来发病，仍以泄泻为例，比如患者患急性腹泻，以大肠湿热证的表现为主，但由于腹泻次数多，或年纪较大、素体体质较差等原因，可能会出现精神疲倦、乏力懒言、舌淡脉细等气阴不足等情况，这种情况的发生很容易使学生将辨证的方向引向脾虚的错误方向，如果我们能够将其细分，并重新组合，就可以发现，患者是虚实夹杂证，气阴亏虚是腹泻造成的，而关键证型还是大肠湿热证；因此，这类患者的中医证型应该是大肠湿热伤及气阴证。这种处理就可以使学生们理清思路，分清主次，从而减少辨证的失误。

第3段为舌脉：从舌相的照片可以看出，舌的颜色偏红，这是热的表现；舌苔偏厚，为有形实邪内阻的表现，本证型相关的实邪为湿。所以，这个舌相是湿热的舌相。脉象方面，无法用图例的方式展示，只能给与分析，数为热象，滑为有形实邪内阻之象，濡则与湿有关。

舌诊和脉诊是中医学习的重点，同时也是学习的难点，尤其是对于初学者来说更难掌握；使用三段式分析法，把舌脉分成一个独立的单元，并与基本证型相呼应，一方面可以使学生对中医诊断学中的舌脉诊内容进行复习，比如前面提到的脉濡应该与湿关系密切，便于学生对脉象主病的记忆，另一方面也便于在临床上对舌脉诊进行摸索，比如在临床上如果见到具有典型的泄泻大肠湿热证以湿为主表现的患者，学生们可以自己去体会患者的脉象是否符合濡脉的特点。而对于舌诊，可以借用多媒体的优势，以图片的形式展示舌相的图片，每个证型都搭配相应的图片，这样就可以使学生直观得见到每个证型相应的舌相表现，并可以对不同证型之间的舌相进行比对，从而加深印象。

老师讲授完“大肠湿热”证的症状分析后，可以协助学生完成“肠道寒湿”“食滞胃肠”等证型的三段式分析。

等学生逐渐熟悉三段式分析法后，老师可以根据教材，列举出一组症状，让学生来分析属于何种中医证型，下面以本组症状为例。

“大便时泻时溏，迁延反复，饮食减少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数增多，伴四肢乏力，神疲倦怠，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱”。

从这组症状来分析，排在最前面的症状是大便的问题，“大便时泻时溏”，所以，这个症状应该本证候的主症，而这个主症符合教材中“粪质稀溏”的临床表现，所以，本病应该属于中医“泄泻”范畴。

从证候特点来看，“迁延反复”，符合教材“辨证要点”中久泄(起病较缓，病程较长，一般呈间歇性发作)的特点；从虚实的角度来看，没有暴泻下注、腹痛拒按、泻后痛减等实证的表现，应该以虚证为主；在“辨证要点”的“辨兼夹证”中提到：脾胃虚弱之泄泻，以大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，面黄肢倦为特点，跟这组症状相比对，发现：大便时泻时溏，稍进油腻食物，则大便次数增多，伴四肢乏力，神疲倦怠，面色萎黄等症状与脾虚证的契合度较高，其余症状如：饮食减少，食后脘闷不舒也与脾的运化功能不佳有关；所以，通过上面的分析，可以初步判断，患者的中医证型是：脾胃虚弱型。

但不能仅通过这样的推理来确定中医证型，还需要通过舌脉的验证，“舌淡苔白，脉细弱”中，脉弱而细，是虚证的表现，舌淡，是气虚的表现，苔白，是脾胃运化功能不佳的表现，通过以上相互印证，脾胃虚弱型的证型可以成立。

最终，这个患者诊断为：泄泻：脾胃虚弱证。

4 总结

三段式分析法是指将教材中各证型的症状分为主要症状、证候特点以及舌脉3个段落进行讲授；是以《中医内科学》教材为基础，以临床需要为导向所创立的一种提高学生运用课堂知识解决临床问题能力的新型教学方法。三段式分析法在不改变现有教学模式的基础上，对教材中的相关内容进行重新分析、综合、判断及推理，符合辨证思维的规律，可以有效提高学生中医辨证思维的水平，为建立正确的诊治思路打下基础。