丁占林 王树成 苑维伟

痔疮是临床肛肠科常见疾病，混合痔为其主要类型，其发病机制主要与患者外痔静脉丛及其相对应的内痔静脉丛相互融合导致[1]。手术是目前临床治疗痔疮的主要方法，PPH为近年治疗痔疮的新技术，对内痔、外痔及混合痔均有较好的治疗效果，但术后患者创面愈合难度较大[2]。采用高锰酸钾溶液局部坐浴熏洗可有效预防混合痔术后患者创面感染，但其在促进患者创面愈合方面效果不佳[3]。中医认为混合痔属于“里外痔”范畴，患者经PPH术治疗后湿热下注、血气亏虚，筋脉弛张，血脉经络破损，阻滞脉络，可致气血运行不通畅、肌肤腠理失养，故痔疮术后水肿患者应以活血祛瘀、去腐生肌、消毒凉血、扶正行气治疗为主[4, 5]。加味四黄汤主要成分包括黄柏、黄连、大黄、黄芪等，具有清热凉血、活血化瘀、解毒消痈、生肌消肿的效果，可对症治疗“里外痔”等病症。但目前临床关于加味四黄汤治疗PPH术后老年混合痔患者的临床疗效尚未完全明确[6]，基于此，本研究采用加味四黄汤对PPH术后老年混合痔患者进行治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年6月—2021年6月天津市武清区崔黄口医院收治的100例PPH术后老年混合痔患者根据随机数字表法分为对照组(50例)和观察组(50例)。对照组年龄22～59岁，平均(52.93±2.14)岁;痔疮分期[7]：Ⅲ期痔30例，Ⅳ期痔20例；男28例，女22例。观察组年龄23～58岁，平均(52.18±2.46)岁；痔疮分期：Ⅲ期痔31例，Ⅳ期痔19例；男29例，女21例。2组年龄、痔疮分期、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可比。

1.2 纳入标准符合混合痔西医[8]、中医[9]中的相关诊断标准者；均行PPH术治疗者；对本研究知情同意者等。排除标准：合并其他肛肠科疾病者；既往肛门手术史者；合并严重感染性疾病者等。

1.3 方法2组术后均进行抗感染治疗,对照组在此基础上联合高锰酸钾溶液坐浴进行治疗,浓度1∶5000，15 min/次，2次/d，洗后创面碘伏换药。观察组在对照组的基础上采用加味四黄汤(黄柏、黄连、大黄、黄芪、五倍子、白芷各15 g，赤芍、川芎各12 g，冰片、地榆各10 g)内服外敷进行治疗，以水煎服，100 ml/次，2次/d；将药渣加入白醋、白酒，以纱布包裹，热敷神阙穴30 min，1次/d。2组均治疗1周。

1.4 观察指标①临床疗效:治疗1周后，根据混合痔西医[8]和中医疗效标准[9]将治疗效果分为显效(患者创面完全愈合，表面干燥，无液体渗出)、有效(患者创面有所愈合，表面干燥或仅有少量液体渗出)和无效(未达到上述标准)。②创面恢复情况:治疗期间，统计2组创面愈合情况相关指标。③肛肠动力学指标:治疗前和治疗1周后，使用肛肠压力检测仪(ZGJ-D型，合肥奥源科技发展有限公司)对患者肛管静息压(ARP)、最大收缩压(MSP)、肛管高压区长度(HPZ)进行检测。④实验室指标:治疗前和治疗1周后，抽取患者清晨静脉血5 ml离心(3500 r/min,10 min)收集血清，采用酶联免疫吸附试验检测患者血清血管内皮生长因子(VEGF)、白介素-1β(IL-1β)、C反应蛋白(CRP)水平。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较治疗1周后，对照组总有效率低于观察组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者创面恢复情况比较治疗期间，观察组创面愈合情况优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者创面恢复情况比较 (例，

2.3 2组患者肛肠动力学指标比较治疗1周后，2组ARP、HPZ、MSP高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者肛肠动力学指标比较 (例，

2.4 2组患者实验室指标比较治疗1周后，2组血清IL-1β、CRP水平低于治疗前，血清VEGF水平高于治疗前，且观察组改善情况优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者实验室指标比较 (例，

3 讨论

混合痔是内痔和外痔的混合疾病，患者由于在工作中处于久站或久坐的状态，加上不良饮食习惯使得痔疮发病率较高，对日常生活工作产生严重影响[10]，相关临床统计研究[11]结果显示，混合痔发病率在50%以上。PPH术是目前临床治疗混合痔的首选疗法，但由于病灶位置特殊，手术创伤引起的局部应激、患者肛门括约肌收缩、舒张及排便污染创面等不利于患者创面的愈合[12]。高锰酸钾是一种强氧化剂，用于混合痔术后患者肛门局部可起到较好的消毒杀菌作用，但对患者局部组织具有腐蚀作用，可延长患者住院时间[13]。

混合痔的发生机制在于“筋脉横解，肠辟为痔”，混合痔的病机在于风、湿、燥、热等外邪郁结于肛门，痔为脏腑本虚，风燥湿热之邪下迫大肠，瘀血浊气结滞不散所致，使得患者肛门局部气血运行不畅，造成痔漏疼痛，而手术可致经脉损伤，邪气容易搏结在肛门，使得局部气滞血瘀，而《医宗金鉴》载：“人之气血周流不息，稍有壅滞，即作肿矣”；同时大便不出，燥热内结，经气不畅，容易耗伤津液，加之湿热下注证，导致大便干涩，血脉充溢，积热不散，可加重肛门局部水肿；而术后水肿的消退、创口愈合为正邪相争、正胜邪退的过程，故术后应以活血祛瘀、润养筋骨、消肿生肌为主要治疗原则[14]。加味四黄汤中，黄连、黄柏清热燥湿、泻火解毒；黄芪补气固表、敛疮生肌；五倍子止血收湿敛疮；大黄、地榆凉血解毒、逐瘀通经；白芷散风除湿、消肿止痛；川芎、赤芍活血行气、祛风止痛；冰片清热生肌消肿，全方共奏清热凉血、活血化瘀、生肌消肿、祛瘀止痛之功，口服活血化瘀，加入白醋、白酒敷于神阙穴可益脾气、利寒湿，利于药效的吸收[15]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，同时渗出物消失时间、水肿消失时间、创面愈合时间均短于对照组，说明加味四黄汤可有效改善PPH术后老年混合痔患者临床症状，促进创面愈合，疗效显著。此外，本研究结果显示，治观察组ARP、HPZ、MSP及血清VEGF水平高于对照组，而血清IL-1β、CRP水平低于对照组，说明加味四黄汤可有效改善PPH术后老年混合痔患者肛肠动力学，降低机体炎症反应，促进创面血管新生。现代药理研究[16]显示，黄柏含有黄柏酮，具有良好的抑菌和抗炎作用；冰片含有龙脑香醇酮，可促进水肿吸收，抑制体液渗出；黄芪含有黄芪皂苷，可有效修复受损细胞，避免细胞坏死，促进机体血液循环，提高创面血氧供应，加快创面愈合，同时其还可增强细胞免疫功能，抵抗病原菌对创面的侵袭。神阙穴位于肚脐附近，局部皮肤较薄，血管分布密集，在药渣中加入、白酒、白醋热敷于其上，可有效促进血液循环，有助于药物有效成分深入皮肤组织，有利于药效的发挥，促进创面愈合[17]。

综上，加味四黄汤内服外敷可有效促进老年混合痔术后患者创面愈合，改善患者肛肠动力，降低机体炎症反应，具有较好的治疗效果，值得在临床推广。