潘 丽 赵丽娟 张丽华 赵瑞华

导师赵瑞华教授，博士生导师，中国中医科学院广安门医院妇科主任。中国中医科学院学科带头人、首席研究员，国家中医管理局领军人才-岐黄学者，享受国务院特殊津贴。从事中医妇科疾病的研究和临床30余载。熟悉和掌握妇科常见病、多发病和疑难病的中西医诊断和治疗。主要进行中医药治疗子宫内膜异位症的临床和基础研究，对多囊卵巢综合征、盆腔炎、不孕症、围绝经期综合征也有很深的建树。临床强调辨证辨病结合，中西医结合，内服与外用药结合，疗效肯定。全国妇幼健康研究会中医药发展专业委员会主任委员，中华中医药学会妇科分会、生殖医学分会副主任委员，北京中医药学会妇科专业委员会主任委员，国家药典委员会委员，国家中药品种保护审评委员会委员，国家药品监督管理局新药咨询专家等。发表学术论文100余篇，主持国家及省部级科研课题13项。获中国中医科学院科学技术二等奖2项、妇幼健康科学技术奖自然科学奖二等奖1项、北京市科学技术三等奖1项、中医药专利3项。

赵瑞华教授临床治疗多囊卵巢综合征经验丰富，笔者有幸跟随老师临证，受益匪浅，深感老师的诊治经验值得借鉴学习，将其应用于临床，也收到了明显的效果。赵教授认为多囊卵巢综合征的关键病机是痰湿血瘀兼肾虚，“病痰饮者，当以温药合之”，故主张温阳化气行水、祛瘀化痰补肾的治疗原则，方用当归芍药散合五苓散化裁治疗，并主张患者每日坚持锻炼，“动则阳气升”。 本文选取2例典型医案来阐述赵瑞华教授临床经验，介绍了赵瑞华教授治疗多囊卵巢综合征的临证思路，特将典型医案记录整理，以飨读者。

1 多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是育龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病,以慢性无排卵和高雄激素血症为特征[1，2]。主要临床表现为:(1)月经失调:月经稀发、经量少或闭经。(2)不孕。(3)男性化表现。(4)肥胖。(5)黑棘皮症。(6)卵巢增大:B型超声检查可见一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个和(或)卵巢体积≥10 cm。(7)内分泌改変:①雄激素水平高;②雌激素改变;③促性腺激素变化;④胰岛素抵抗或高胰岛素血症;⑤血清催乳素水平升高。(8)远期合并症:①肿瘤;②心血管疾病；③糖尿病，是最常见的女性内分泌疾病[3]。属中医学“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。

诊断标准:(1)稀发排卵或无排卵:闭经、月经稀发、初潮2～3年不能建立规律月经以及基础体温呈现单相有时月经规律者却并非有排卵性月经;(2)高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症;(3)卵巢多囊性改变:B型超声检查可见一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个和(或)卵巢体积≥10 cm。符合上述3项中任何2项者，即可诊断为PCOS[4]。

病因病机：中医认为PCOS主要是肾-冲任-胞宫之间生克制化关系失调，而肾虚又是主要因素。肾虚天癸迟至，脾虚生痰湿，阻塞冲任，胞脉不畅，血行瘀滞，致月经停闭、稀发、量少或紊乱[5]。

2 医案举例

3 小结

赵瑞华教授用当归芍药散合五苓散化裁治疗多囊卵巢综合征。当归芍药散组成：当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、茯苓、川芎。原方主治“妇人怀孕，腹中痛”。主要病机：肝虚血瘀，脾虚湿滞引起。治当养血柔肝以化瘀滞，益气健脾以助运化，活血除湿以通经络。芍药能通血脉，重用为君。川芎辛温，善走血海而活血祛瘀，泽泻甘淡性寒，入肾与膀胱而利水渗湿，二药助君药疏其血郁，利其水邪，以消除血与水湿的滞塞，为臣药。当归辛甘而温，养血和血，合芍药补血以治肝血不足，白芍兼能趋避以疗瘀血阻滞。白术茯苓益气健脾，以使脾气健运；其中白术苦温尚能燥湿，使湿从内化，茯苓甘淡尚可渗湿，合泽泻一则渗利之功尤善，使湿从下走，三药俱为佐药。本方的配伍特点：(1)补泄兼施、泻中寓补；(2)精血并调，治血为主；(3)肝脾同治，调肝为要。五苓散：其病机为水湿内盛，膀胱气化不利。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白术、茯苓健脾以运化水湿，佐以桂枝温阳化气以助利水。诸药配伍，甘淡渗湿为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。赵主任善用桂枝，用量较大，15～20 g，桂枝辛温无毒，去冷气，善温经通脉，性行散，走而不守。“病痰饮者，当以温药合之”，但温之又不能太过，当以调和为原则，赵主任还善用柴胡调畅气机、调和气血。全方以当归芍药散合五苓散加减益气健脾，养血活血，通利血脉，利水渗湿以消除血和痰湿的滞塞。故而经水按期而至，案1患者顺利怀孕。

就诊2例患者，均为家庭主妇，静卧少动，阳气不升，不能推动血脉流通，体型肥胖，痰湿血瘀等病理产物积聚于体内阻滞胞脉，经血不能如期而至；嗜食肥甘，脾失健运，酿湿生痰。建议锻炼，适当劳动，中医讲“动则阳气升”；饮食清淡多食蔬菜，忌寒凉，保护脾胃之气，脾气健运，则可运化水湿痰饮。

治疗PCOS，海派中医蔡小荪强调辨证辨病相结合，用生地黄、熟地黄、鳖甲、女贞子滋阴补肾，仙茅、淫羊藿、鹿角霜、肉桂温补肾阳，当归补血和血，皂角刺、路路通、苍白术、石菖蒲、生麦芽化痰通络，桂枝温通血脉、行气活血化瘀，茯苓健脾利水下行，与桂枝同用能入阴通阳，牡丹皮消瘀血。赤芍行血中之滞。治疗立足补肾益精、通脉络、化痰湿、调冲任，攻补兼施，标本同治，包络得通[6]。《黄绳武妇科经验集》中讲肾气盛是女性发育时的重要物质，是月经来潮的先决条件，治疗上抓住重点在肾，方用鹿角霜咸温，用作温补强壮药，配以菟丝子补肾精，菟丝子禀气中和，善补而不峻，益阴而固阳，且具有流动之性，与其他滋阴药之偏于腻不同[7]。高涛等[8]认为PCOS发生的病机在于肾-天癸-冲任-胞宫相互调节失约，治以补肾养血添精为主，中药调周法根据患者月经周期的阴阳转化规律，将月经周期分为经前期、行经期、经后期3个阶段，分期辨证论治。寇丽辉等[9]根据其导师多年经验结合现代医学的理论提出“痰瘀胞宫”的理论，在临床中发现脾虚痰湿型PCOS的患者占多数，用中药复方对脾虚痰湿型PCOS患者的性激素水平，糖脂代谢、人体测量学指标和排卵功能有改善作用。目前中医药治疗PCOS多采用补肾、疏肝、健脾、燥湿化痰、活血化瘀相结合的治则治法，以补肾为基，配合多种治疗手段联合应用，结合女性各个时期的不同生理特点，采用中药续贯疗法[10]。

赵瑞华主任还重视PCOS的慢病管理，提出该病是一种慢性、复发性疾病，将慢病管理的理念及模式引入PCOS的治疗，提出了“长期或终生管理”的理念，强调对PCOS患者长期管理、综合治疗。慢病管理是指组织慢性专业医师、药师、护师和营养师等作为一个医疗团队，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康发展、延缓疾病进程、降低伤残率、提高生活质量并减少医药费用，为慢病患者提供全面、连续、主动的科学管理模式。PCSO慢病管理的目标：调整月经，促进怀孕，防止远期并发症。其长期管理应为综合管理，包括患者的教育，各种治疗选择的充分沟通、心理辅导、运动、饮食指导、生育问题的咨询、指导，最后才是药物治疗。相比传统患者自我管理模式，患者依从性更好，更能达到长期、有效管理的目的。这也是PCOS治疗的短期效果及长期管理的有机结合，给PCOS患者带来福音。