□ 付丽萍 FU Li-ping 陈肖敏 CHEN Xiao-min 朱薇 ZHU Wei 俞燕 YU Yan

随着护理质量评价体系的逐步完善，护理质量评价逐渐由描述性、经验式的粗放型评价向数据化、科学化的精细型评价转变[1]。护理质量敏感指标是对护理质量的量化测量工具，用来评价临床护理活动和质量[2]，也是进行护理质量管理的重要手段[3]。随着等级医院评审、癌痛规范化治疗示范病房的评审以及加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念在外科领域的广泛实践，疼痛管理得到了越来越多的关注。国内外的很多评审标准和研究都关注疼痛的质量管理。美国疼痛学会(American Pain Society，APS)评价体系从疼痛评估、疼痛处理，患者和家属的疼痛教育等方面对疼痛管理质量的评审标准进行规定[4]；国际医院联合评审委员会(Joint Commission International，JCI)评审标准规定对所有患者进行疼痛筛查[5]；美国护理质量指标国家数据库(National Database of Nursing-sensitive Quality Indicators，NDNQI)推荐将“疼痛的评估-干预-再评估”作为一项护理质量敏感指标[6]；三级综合医院评审标准[7-8]和癌痛规范化治疗示范病房(医院)评审标准[9-10]关注医务人员的疼痛管理知识的培训、疼痛评估、规范化治疗、患者宣教等；有研究提出将“疼痛评估符合率”作为疼痛管理的敏感指标[11]，但未形成统一的疼痛管理指标。目前全球医疗信息化迅速发展，研究表明结合信息化可有效完善专科护理质量的质控流程，促进专科护理质量的全面提升[12]。本研究基于评审标准和文献报道对疼痛管理监测指标进行筛选，并基于信息系统对疼痛敏感指标进行监测，以提高疼痛管理质量。

资料和方法

1.研究资料。2014—2016 年医院以格林模式为指导，分析影响疼痛评估护理质量的倾向因素、促成因素和强化因素，在提高疼痛评估护理质量的同时，促进医院疼痛护理管理体系初步形成[13]。在此基础上参考评审标准和文献报道增加了“患者疼痛评估工具的掌握率”这一监测指标，进一步完善了医院疼痛管理指标体系，包括：新入院患者疼痛评估记录规范率，疼痛评分≥4 分患者的干预率、再评估率，疼痛评分≥4 分患者的疼痛评估符合率以及疼痛评分≥4 分患者疼痛评估工具掌握率。2017 年护理部与信息中心合作，开发专科质量敏感指标管理信息系统，利用信息系统对患者疼痛敏感指标进行监测。

医院2016 年起对疼痛管理指标进行人工监测，监测对象为全院住院患者，监测频率为每半年一次，分别在每年的6 月和12 月进行。2017 年开始利用质量敏感指标管理信息系统对患者疼痛指标进行监测。

2.研究方法。基于医院质量管理指标信息系统收集、统计、分析全院疼痛管理指标，对监测中发现的薄弱环节和薄弱病区进行持续改进，持续追踪改进效果，纵向比较全院2016—2019 年疼痛管理质量指标及变化趋势。

疼痛管理指标监测及分析由护理部疼痛护理专业委员会执行，委员会成立于2011 年，设主席1 名，秘书1 名，疼痛管理专科护士2 名，全院每个病区设1 名疼痛管理委员。科室疼痛管理委员结合患者状况利用信息系统上报。疼痛管理专科护士利用信息系统处理、统计数据，将统计结果上报护理部并反馈至各病区疼痛管理委员。疼痛管理指标监测流程图见图1。

图1 疼痛管理指标监测流程

3.监测指标包括4 个部分。患者疼痛监测指标包括4部分：1)新入院患者的疼痛评估记录规范率，包括疼痛部位、性质、强度及首次评估时间的评估记录规范率(首次评估记录在入院8 小时内完成)；2)疼痛评分≥4 分患者的干预率及再评估率；3)疼痛评分≥4 分患者的疼痛评估符合率：包括疼痛部位、性质及强度的评估符合率；4)疼痛评分≥4 分患者疼痛评估工具掌握率。

疼痛管理指标的监测指标、监测内容、计算公式及收集方法见表1。

表1 疼痛管理指标、监测内容、计算公式及收集方法

4.疼痛管理指标监测质量控制

4.1 培训。疼痛管理专科护士在调查前通过小组或全员性授课方式培训各病区疼痛管理委员，使其掌握数据收集填报方法，要求在限定时间完成调查并如实上报，保证时效性。

4.2 数据分配。疼痛专科护士分配数据时将需调查数据和病区疼痛管理委员进行交叉，确保委员不调查其所在病区数据。

4.3 成立“核心质量控制小组”由委员会主席、秘书、疼痛专科护士等组成，具备良好的组织沟通能力，随机选择科室全程参与其调查及上报过程。

5.统计学方法。采用SPSS20.0 软件进行统计学处理，采用率进行统计描述，采用趋势卡方检验进行统计分析，检验水准α=0.05。

结果

1.2016—2019 年新入院患者疼痛评估记录规范率比较。新入院患者疼痛部位、性质及强度评估记录规范率均呈上升趋势(p＜0.05)，差异有统计学意义；时间评估记录规范率比较差异无统计学意义(p＞0.05)，见表2。

表2 疼痛管理指标监测情况(%)

2.2016—2019 年疼痛评分≥4 分患者的干预率和再评估率比较。疼痛评分≥4 分患者的干预率和再评估率比较差异无统计学意义(p＞0.05)，见表2。

3.2016—2019 年疼痛评分≥4 分患者的疼痛评估符合率比较。疼痛评分≥4 分患者的疼痛性质及强度评估符合率呈上升趋势(p＜0.05)，差异有统计学意义；疼痛部位符合率比较差异无统计学意义(p＞0.05)，见表2。

4.2016—2019 年疼痛评分≥4 分患者疼痛评估工具掌握率比较。疼痛评分≥4 分患者的疼痛评估工具掌握率呈上升趋势(p＜0.05)，差异有统计学意义，见表2。

讨论

1.疼痛管理指标涵盖疼痛评估、疼痛记录、疼痛处理及动态再评估、疼痛教育等都是疼痛管理的关键内容。随着疼痛护理管理的质量日益得到重视，如何科学评价疼痛护理管理质量越来越成为研究者关注的重点，评价指标的选择是护理质量评价的关键[13]。本研究中疼痛管理指标涵盖疼痛评估、疼痛记录、疼痛处理及再评估、患者疼痛教育等疼痛管理的关键内容。其中：新入院患者疼痛评估记录规范率和疼痛评分≥4 分患者的疼痛评估符合率都是疼痛评估质量的体现，而规范的疼痛评估是进行有效疼痛治疗和护理的前提[13]；疼痛评分≥4 分患者的干预率体现实施镇痛措施的情况；疼痛评分≥4 分患者的再评估率体现对疼痛处理效果的动态评估；患者疼痛评估工具掌握率体现护士对患者疼痛教育的质量，疼痛教育是进行有效疼痛评估的关键因素。研究表明疼痛教育可以改善患者术后疼痛程度及睡眠质量，提高患者的疼痛控制满意度[14]。

疼痛评估、疼痛记录、疼痛处理及动态再评估、疼痛教育等都是护士疼痛管理知识水平的体现。护士对疼痛管理知识和态度对疼痛的管理具有重要意义[15]。

2.以疼痛管理指标监测数据为导向进行质量改进，促进医院疼痛护理质量的提高。护理质量敏感指标为护理管理者评估、控制、评价优质护理质量提供了一套较为科学的工具[16]。在骨科患者术后疼痛管理领域有基于疼痛护理质量指标进行术后患者疼痛管理的报道，研究[17-18]显示将疼痛评估准确率、疼痛病情观察及时率、疼痛护理记录合格率、疼痛干预有效率及疼痛控制满意度等指标应用于骨科病房疼痛管理，提高疼痛管理水平。本研究通过动态监测全院疼痛管理指标，形成量化的数据指标，并以数据为导向，发现薄弱环节和薄弱病区，从修订《疼痛管理制度制度》和《疼痛记录书写规范》、疼痛护理管理培训和钉钉考核、疼痛管理的信息化建设、成立急性疼痛服务(Acute Pain Service，APS)小组加强多学科协作、薄弱病区重点跟进、疼痛护理专业委员会层面开展多科室合作的品管圈项目等方面进行针对性的干预和效果追踪，使全院新入院患者的疼痛部位、性质及强度的评估记录规范率，疼痛≥4 分患者的疼痛性质及强度评估符合率，患者疼痛评估工具掌握率都呈上升趋势，促进了医院疼痛护理质量的提高。

3.基于信息系统的疼痛管理指标监测准确、高效、客观。医疗需求的激增，刺激全球医疗信息化的迅速发展。作为医疗信息化的重要组成部分，近年来护理信息化越来越受到国内外学者及护理管理者的重视，希望以此提升护理质量和护理水平[19]。有研究表明专科护理质量指标信息系统优化了专科护理质量管理流程[12]，但少有疼痛管理指标监测信息系统的研究报道。本研究中疼痛管理指标管理信息系统对登录人员实行分级权限，基于信息系统提取需调查数据、数据分配、病区数据录入、生成各病区数据、全院数据汇总、统计生成图表、数据上报护理部并反馈至各病区，信息化收集数据能够使护理质量评价更加准确、高效，数据处理更客观；并形成全院和各病区疼痛管理质量指标的趋势，监测疼痛护理质量。科学、动态、高效地应用基于数据进行改进，才能体现质量评价的意义与作用，提高护理质量，深化优质护理[16]。

小结

基于信息系统的疼痛管理指标监测准确、高效、客观，且基于数据进行精准的持续质量改进，促进疼痛护理质量的提高。但本研究中疼痛管理的敏感指标监测多更关注全院普通护理单元，对特殊护理单元例如儿科、急诊及重症监护室等特殊护理单元的疼痛管理质量需进一步研究。本研究的指标应用局限于本院单中心，基于多中心的研究可进一步验证指标的有效性和可行性。也需关注构建科学、灵敏、实用、全国统一的疼痛管理指标。