□ 沈鸣雁 SHEN Ming-yan 陈翔 CHEN Xiang 胡颖愉 HU Ying-yu 孙炳雪 SUN Bing-xue 冯志仙 FENG Zhi-xian

互联网医院是以互联网为载体、由医疗机构及具有资质的医务人员通过信息化手段提供一定范围内的医疗健康服务[1]。与传统医疗模式相比，互联网医疗在提高服务可及性、优化资源利用、降低成本等方面具有独特优势[2]。新的医疗服务模式给医院管理带来新挑战，其突出表现是医生服务渠道多样化和服务时间碎片化所带来的资源配置受限[3]。本研究所在的互联网医院于2020 年2 月获批上线，以三级综合医院及医联体的医疗资源为支撑、线上虚拟院区为入口，提供预约挂号、图文问诊、视频问诊、智能医嘱、药事配送等服务，并与省互联网医院信息平台对接、实现实时监管。互联网医院在生长期同样遇到了管理难点：线上诊疗服务约束较少、服务时间碎片化导致接诊回复不及时，降低了患者的线上就医体验，亟需进行改善。信息传递模型是从信息传递流程的角度来阐述沟通交互理论，关注信息如何有效、可靠、安全地从信源传输到信宿[4-5]。2020 年6 月，互联网医院导航护士联合信息工程师及运营专员，基于信息传递模型再造了互联网医院线上接诊流程，构建移动订单管理平台，按照“信息发出-传播-接收-反馈”路径采取闭环式管理，取得良好效果。

基于信息传递模型再造线上接诊流程

导航护士从患者咨询问题中发现流程改善切入点。本研究所在的互联网医院下设运营管理部、产品开发部、用户服务部。其中，用户服务部(User Service Department，USD)秉持数字化优质服务理念、以线上服务对象和医务人员的需求为导向，设置了导航护士岗位，其中一项工作职责是参与线上接诊和应诊管理，具体包括：①呼叫中心业务。在用户服务端开通在线客服咨询，负责处理用户咨询和投诉事务。②以事件驱动互联网医疗服务质量改善。采集患者咨询投诉信息、开展满意度调查，识别薄弱点，开展关键流程再造，实现服务创新。③参与互联网医院产品设计和内部测试。2020 年6 月，导航护士回顾性分析5 月1 日至5 月31 日的患者咨询(电话、APP)主题，发现38.0%的患者咨询问题与“医生在线应答不及时”相关，将此问题上报USD 主任，以此作为本次流程改善的切入点。

2.基于信息传递模型识别线上问诊流程改善突破点。USD 主任和导航护士对2020 年6 月1 日至6 月15 日的线上问诊订单进行追踪分析，82.5%患者线上就诊时间＜10 分钟，发起订单后的等待时长却在1～1440 分钟不等。组织不同科室的临床医生进行访谈，了解医生对现有线上问诊流程的工作体验，医生反馈的主要问题在于：线下工作繁忙时易出现顾此失彼；线上诊疗缺少协调和辅助人员；目前医务人员手机中下载多种APP，每天接收大量纷繁复杂的信息，易发生遗漏和未及时查看现象。基于信息传递模型进行服务流程解析，互联网医院订单管理系统(信息源)通过APP(信道)传递至医生(一级信宿)，医生接到提醒后与患者连接完成线上订单；但如遇线下医疗工作冲突，医患之间信息传递时间延长甚至脱落，48 小时后系统自动中止订单。现有的干预方法是导航护士每4 小时在工作电脑端登录系统，筛查延时订单予以电话提醒，该做法依赖固定的网络环境和办公地点，在时间和空间上存在局限；或在患者咨询后介入协调，服务模式较为被动。对此，找到突破点在于：导航护士主动介入，借助信息化技术实现“去中心化”干预。

3.多部门合作开展线上问诊流程再造。导航护士联合信息工程师及运营专员紧扣信息传递模型展开流程再造：①通过对前期数据分析和医生现场追踪，超过60 分钟容易发生遗忘和淹没。因此，将延时订单的节点设置为60 分钟。②建立一个移动订单管理系统。用于接收延时订单信息、确保主节点和从节点数据一致、信息准确、高效传递。③互联网医院订单管理系统作为信息源，增设了自动识别触发功能。患者在上传病历资料和支付问诊费用后，系统派发订单信息到医生端APP 并开始自动计时，如60 分钟医生未回复，识别为“延时订单”、派发“客服介入提醒通知”到移动订单管理系统、导航护士作为二级信宿，接受信息后，点对点以合适的路径传递给医务人员；医务人员作为接到提醒讯息/电话后进入APP 接单；通过信息系统查看回复情况，形成闭环管理模式。改善前后流程见图1。

4.移动订单提醒系统的设计。“企业微信”自2016 年起被运用于本院员工之间交流，具备良好用户粘度。因此信息工程师将订单提醒系统搭建在企业微信的应用平台上，与智能手机终端连通，实现订单移动化管理。按照综合类型服务系统设计，采用分布式多层架构框架，各逻辑层遵循可配置的原则设计，使系统具有较高的伸缩性，同时结合互联网医院业务和流程特点，在各系统接口业务层上引入特定的安全设计，以保证其他各系统的稳定、独立运行。功能主要包括：选用多种协议与互联网医院系统连接，实现客户分类管理、企业微信、话务系统方式与各类系统进行交互；用户管理包括医生/护士、客户信息；统一订单池、自动触发(时间、时段)完成订单分发；终端功能包括查看订单、发起时间、一键转发、跟踪记录、等，与后台同步更新。

优化后的线上接诊流程

1.移动订单管理流程。①导航护士经工号和密码确认身份后移动端登录，实时接收系统发送到提醒信息。收到提醒后点击“介入提醒通知”图标进入二级页面，一键转发到实体医院医生，对于紧急情况和外院医生电话联系；导航护士每一次提醒时间、形式均自动记录留痕，特殊情况支持人工备注。②订单管理时间：8∶00—22∶00 实时追踪订单；22∶01—7∶59 的订单于次日8:00 集中发送及追踪。③提醒通知的内容包括：服务类型(图文问诊/视频问诊/配药服务)、提醒原因、订单发起时间、患者信息、医生信息、订单金额、联系电话、处理状态等(见图2)。④反馈服务：医生无法短时间内处理订单，嘱托导航护士向患者做好解释沟通，选择继续等待、更换专家、终止订单。

图2 移动订单管理测试界面

2.全程培训和协同管理。系统上线前，产品开发工程师制作《移动订单管理系统操作SOP》，对全体工作人员和线上医务人员进行培训，邀请参与产品测试，快速体验产品的易用性，调动使用积极性。运营部联合医务部负责推进医务人员告知和宣传工作。2020 年7 月23 日起上线，试运行阶段(14 天)产品工程师第一时间做好技术支持和故障处理。

3.患者数据保护。按照《互联网医院管理办法》实施第三级信息安全等级保护。系统兼容各主流移动终端设备，将互联网医院问诊数据报表从PC 端拓宽到移动端，采用HTTPS 和SSL 进行安全传输，确保数据在传输过程中的安全。系统通过多重身份验证和权限控制机制，禁止非授权用户对系统内部数据资源进行访问，在中间件服务器和内网之间通过部署防火墙、网闸和安全网关等安全隔离设备，保证数据安全。使用HTTPS 协议确保数据传输的加密以及安全性，由系统管理员专人负责密码、权限、日志监测及备份。通过权限管理，给区域内不同的信息提供者授予不同级别的数据可见度和使用权，只有在完成系统登录验证之后，方可对系统数据进行操作，并根据处理节点不同的保护需求来设置保护等级。

实施效果

1.评价指标。信息传递的有效性取决于节点间信息传递过程中的时效性、信息在节点间传播的准确性和可靠性(即质效性)。

1.1 时效性指标 软件应用前、后分别抽取283 份、445份订单，采集订单发起后患者端等待时长；研究组成员跟班观察，记录应用前后提醒1 名医生的耗时。

1.2 质效性指标 延时订单介入及时率、订单一致性；导航护士、信息工程师、线上医务人员对移动订单提醒系统的满意度测评，具体包括：操作界面友好、运行速度流畅、功能简明易懂、提取信息便捷、对线上服务有帮助。

2.统计学处理。所有数据经2 人核对后，使用SPSS24.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料使用率和百分比表示，组间比较采用卡方检验。p＜0.05 为差异有统计学意义。

3.结果

3.1 患者端等待持续时长和延时订单介入及时率比较。实施再造后的线上接诊流程，线上问诊患者等待持续时长短于改善前，导航护士对延时订单的介入及时率高于改善前，差异具有统计学意义(p＜0.05)，见表1。

表1 患者网络就诊等待与订单处理情况

3.2 提醒耗时和满意度评价结果。跟踪观察应用前后导航护士提醒1 名医生的所用时间，实施前发文字信息耗时平均350 秒实施后耗时为30 秒；电话至拨通耗时220 秒，实施后耗时为35 秒。导航护士和线上医务人员对移动订单提醒系统的满意度测评为100%。

3.3 订单一致性评价结果。每日8 点、12 点、16 点、20点与系统后台核对订单一致性，做好登记报表，445 份问诊订单一致性99.33%(442/445)，脱落2 例(视频问诊订单1 例、夜间问诊订单1 例)，反复提醒问诊订单1 例。

讨论

1.基于信息传递模型的线上接诊流程再造有助于提升订单响应效率。新冠疫情，催生了人民群众对互联网医疗护理服务的需求。截止2020 年11 月，国内有900 余家互联网医院[6]。研究[7]显示，当线上诊疗量上升到一定程度，生产率会由上升改为下降趋势，即“生产率悖论”，需通过有效的资源配置和流程改善加以解决。本互联网医院线上问诊流程管理为实境，从信息传递模型视角出发，深入分析信息传递涉及的每一个节点，多团队合作再造流程、开发移动订单管理系统，完善对就诊需求的快速响应机制和对接服务，重点改善两大“痛点”：①解决信息脱落难题。互联网医院上线初期，医务人员使用软件的习惯未成形，降低对提醒消息的关注度，导致接诊时间延长甚至遗漏。本研究增加了接诊信息的再传递者(二级信宿)来解决这一困境。信道选择上，院内医务人员使用用户粘性较好“企业微信”作为信道，院外专家和患者采用电话直接对接，保障信息传递通畅。②增加了实时反馈功能。反馈是线上医疗服务质量与效率提升的有效途径。本研究开发的订单提醒系统不仅实现了信息互联互通，还能实时反馈订单状态“待处理、已跟踪、处理中、已完成”等，并支持添加备注功能，提高了管理效率。表1显示，患者端线上等待时长从改善前338.50±366.452 分钟降至168±249.102 分钟，导航护士定时与后台核对订单数据的一致性，445 份订单一致性99.33%。兼顾了线上接诊信息传递的时效性和质效性，是互联网医院发展过程中的一次有益尝试。

2.基于信息传递模型的线上接诊流程再造实现了闭环管理。图1 显示，互联网医院上线初期的线上接诊流程呈开环状态，属于粗放式的医患链接模式，无法保证服务质量。基于信息传递模型再造的流程，借助移动订单管理系统统一管理延时订单，在医-护-患之间建立有效的信息交互渠道，实现了闭环管理模式。与此同时，研究团队及产品开发人员在保证系统功能实现的前提下，基于易用性原则设计系统，将互联网医院平台与手机端相结合，注重移动终端的界面操作设计，减少文字录入，一键转发、自动备注等功能，保证操作便捷性，使流程更加简洁高效。表1 数据显示，导航护士的介入率从改善前33.92%提高至79.28%，订单提醒耗时更短，医务人员对系统使用满意率为100%。充分发挥了信息技术与流程再造、服务模式创新相结合的优势。

3.设置导航护士促进护理岗位管理创新。互联网医院虚实共生，医患交互主体地位平等，传统医患界限淡化，患者满意来源于线上就诊全过程的优质服务和良好体验[8]。患者导航(Patient Navigation，PN)最初是为解决患者在诊疗过程中遇到的障碍，现已逐渐延伸到整个医疗保健体系中[9-11]。为探索患者导航服务在医院数字化转型过程中的作用，本院于2020 年2 月设立了导航护士岗位，经过岗前培训提升其线上服务意识和信息化素养；导航护士上岗后，根据设立的角色功能和工作职责，完成线上咨询，参与导诊和应诊流程管理，收集相关数据并开展质量改善工作。本研究中，导航护士以互联网医院患者的“声音”作为质量改善方向，有力地组织协调多部门基于信息传递模型再造线上接诊服务流程；作为信息的再传递者(二级信宿)，及时和医生及患者进行沟通，实现快捷响应和多元服务，是保障整个流程呈闭环的关键所在。

4.今后研究方向。包括：①根据互联网医院业务的发展，不断更新优化移动订单提醒系统的功能设置、操作性、界面美观度等。②增设1 名文员协助导航护士开展订单对接，使导航护士能有更多时间实施线上患者的健康促进和咨询工作。③根据互联网医院不同时期的业务特点，进一步基于数据提升线上服务效率，不断提升互联网医院的品牌价值。