张五德

河南汝州市第一人民医院普外科 汝州 467599

右半结肠癌是指发生在盲肠、升结肠、结肠肝曲的肿瘤，以低热和贫血等全身症状为主，后期可出现右侧腹部包块以及梗阻引起的腹痛。根治性手术要求切除右半横结肠、升结肠、回肠末段和相应的系膜和区域淋巴结，行回肠与横结肠端端或端侧吻合[1]。随着腹腔镜技术普及和肿瘤外科学的发展，腹腔镜下沿胚胎间隙行完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision, CME)目前已成为右半结肠癌根治的标准术式[2]。现收集2018-07—2020-07间在我科接受腹腔镜CME术的48例右半结肠癌患者的临床资料，进行回顾性分析，以观察其近期疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料采用回顾性分析的方法。纳入标准:(1)均经术前影像学、结肠镜病理学检查，以及术后常规病理学检查确诊；未发现远处转移。(2)临床资料完整，重要器官功能正常，无麻醉及腹腔镜手术的禁忌证。排除标准：(1)因肿瘤并发穿孔、出血、梗阻而急诊手术者。(2)术中发现有远处转移者。本研究患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。纳入的48例患者中，男32例，女16例；年龄51～73岁，平均58.16岁。体质量指数19～26 kg/m2，平均25.12 kg/m2。ASAⅠ～Ⅲ级。T2N1～26例，T3N0～224例，T4N0～218例。并存高血压11例，心脑血管疾病12例，糖尿病8例，慢性肺疾病2例。

1.2方法术前请相关科室会诊，控制并存疾病。气管插管全麻，取足高头低、左斜30°体位，常规消毒、铺巾。常规五孔法施术，维持腹压12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。向头侧提起大网膜、横结肠及其系膜，展开升结肠系膜。于回结肠血管根部以超声刀切开肠系膜上静脉(SMV)前方的腹膜和血管鞘。沿SMV外侧壁向上分离清除SMV外科干、肠系膜上动脉前方的淋巴结；并确定回结肠血管、胃-结干、结肠中血管。于根部分别夹闭、离断回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管右支。若肿瘤位于肝曲，则需要切断胃网膜右血管、结肠中血管主干，并清扫胃的第6组淋巴结。于SMV右侧进入Told间隙，剥离至升结肠侧腹壁的附着处。在胰头和十二指肠前方向头端分离，并经横结肠系膜根部进入小网膜囊。向尾端分离出4～5 cm回肠及其系膜。胃大弯血管弓下切断胃结肠韧带(含大网膜的右侧1/2)、肝结肠韧带、结肠右膈韧带、结肠右侧腹膜。将观察孔向上延长4～5 cm，放置切口保护套，将右半结肠及清扫的淋巴脂肪组织整体提出腹外，应用吻合器械完成右半结肠切除和回横吻合术。还纳肠管，冲洗腹腔，留置引流管，常规关腹[3-4]。

1.3观察指标中转开腹率、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数，以及术后首次下床活动时间、肛门排气时间、进流质饮食时间、住院时间和并发症情况。

2 结果

本组48例患者中，2例(4.88%)中转开腹。46例顺利完成腹腔镜CME术。手术时间(176.48±36.24)min、术中出血量(91.36±56.23)mL、淋巴结清扫数(15.56±4.66)枚。术后首次下床活动时间(2.58±1.53)d、肛门排气时间(2.76±1.12)d、进流质饮食时间(2.82±1.14)d。术后发生吻合口漏1例、切口血清肿2例、淋巴漏1例、下肢深静脉血栓形成1例，并发症发生率为10.42%。均经对症处理后痊愈。住院时间(10.47±4.26)d。

3 讨论

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，近年来其发病率已超过直肠癌。值得注意的是右半结肠癌的比例亦呈明显增长之势。因此，如何早期诊断并采取有效的治疗措施，以改善患者的预后，已成为胃肠外科和消化内科医生的共同任务和目标。与左半结肠比较，右半结肠的肠腔大、肠壁薄，肠内容多呈液状，而且多为发展缓慢、恶性程度较低、向腔内生长的隆起型肿瘤。故当肿瘤逐渐增大，导致缺血、坏死、溃疡、出血和继发感染时，患者便出现贫血、乏力、食欲和体质量锐减、发热等全身症状。结肠镜和气钡双重造影是诊断结肠癌最常用、最有效的诊断方法；超声肠镜、CT扫描、MRI成像检查和血清肿瘤标记物测定等多项辅助检查，对判断肿瘤浸润的深度、与周围器官的关系、有无淋巴结及肝脏转移，以及对术后复发的监测和预后的评定均有所帮助。因此，对出现原因不明的贫血、乏力、大便隐血试验阳性的患者，应行结肠镜及有关检查，以尽早做出诊断和进行干预[5-6]。

手术是结肠癌患者首选的治疗手段[7]。CME术的理念认为，结肠脏、壁层筋膜间的疏松结缔组织间隙内无血管，脏层筋膜似一完整的信封将结肠和系膜包裹。所以CME有两个基本要求[8]：(1)锐性沿该间隙分离，将信封内的结肠、系膜，以及淋巴血管组织完整切除。(2)清扫供血血管根部的淋巴结后行高位结扎。所以CME的主要优势是:(1)解剖面平整，不但可保护脏层筋膜和周围器官的血供，还可避免癌细胞脱落诱发的种植转移。(2)扩大了淋巴结清扫范围，有利于降低肿瘤局部的复发率，显著提高患者的存活率，且不增加术后并发症发生率[9]。

随着微创理念的推广及腹腔镜技术的提升，近年来我们开展了中间入路右半结肠癌的腹腔镜CME术。结果显示，46例患者顺利完成手术，手术时间(176.48±36.24)min、术中出血量(91.36±56.23)mL、淋巴结清扫数(15.56±4.66)枚。术后首次下床活动时间(2.58±1.53)d、肛门排气时间(2.76±1.12)d、进流质饮食时间(2.82±1.14)d。术后仅发生吻合口漏1例、切口血清肿2例、淋巴漏1例、下肢深静脉血栓形成1例，均经对症处理后痊愈。住院时间(10.47±4.26)d，获得了满意的效果，与有关研究的结论基本一致[10-11]。

在临床实践中我们体会到，由于右半结肠切除术的手术范围广，又涉及肠系膜上动静脉、十二指肠、胰头等重要解剖结构，而且血管的解剖变异较多，故解剖层面较左半结肠更为复杂，学习曲线较长，对手术团队提出了更高的要求：(1)术者需有扎实的右半结肠脏、壁层筋膜间疏松结缔组织间隙的解剖学基础。(2)日常应加强腹腔镜手术的基本功训练和相互配合的默契度。(3)术中严格按CME原则进行手术操作，尤其注意避免损伤右侧输尿管、肠系膜上动静脉、十二指肠等重要解剖结构。(4)严格掌握腹腔镜手术的适应证，把握好中转开腹的时机，以确保患者的安全。

综上所述，腹腔镜CME术治疗右半结肠癌患者，近期效果确切，是安全、可行的手术方式。本研究为回顾性分析，纳入病例数较少，又未进行长期随访，今后需进一步开展前瞻性大宗病例长期研究，对结论予以验证。