周占锋 吴靖宇 胡大蛟

1)郑州大学附属郑州市中心医院 郑州 450007 2)郑州大学第二附属医院 郑州 450014

随着我国制造业和交通运输业的迅速发展，肢体严重创伤的发生率亦显著增高，其中发生在小腿及足踝部的创伤多见，且易导致皮肤软组织缺损、骨质或内固定物外露，给治疗带来较大的困难。目前修复方法比较多[1-2],股前外侧游离皮瓣移植术是皮肤软组织缺损修复的重大创新技术。本研究通过对2017-10—2019-10间在我院应用股前外侧皮瓣修复下肢严重创伤后软组织缺损伴骨外露20例患者的临床资料进行分析,以探讨该术式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本组20例患者中，男15例,女5例；年龄(39.22±10.11)岁。伤后至手术时间1h～120d。损伤原因:交通事故伤9例，机器绞伤4例,重物压砸伤4例，挤压皮肤撕脱伤3例。损伤部位：小腿部11例，足踝部9例。全部患者均伴有骨折及骨质外露。合并神经血管损伤5例，创面感染1例。急诊手术2例,择期手术18例。皮瓣切取面积:7cm×11cm～15cm×27cm。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1 受区创面准备 (1)彻底清创:切除沾染组织、慢性溃疡组织、挛缩瘢痕组织及炎性肉芽组织。反复用双氧水及生理盐水泡洗创面后用1∶1稀释碘伏水泡洗创面10min，使受区变成相对无菌的基部健康的新鲜创面。如创面污染较重，可先行清创VSD引流术，待受区创面感染控制后，再行游离皮瓣修复术。如患肢伴有骨折，可使用外固定架固定。(2)皮瓣备用:探查到受区胫前或胫后动脉及伴随的静脉，应把血管蒂部分离至正常组织后备用；如需要建立带感觉皮瓣，同时解剖出腓肠神经或隐神经备用。

1.2.2 皮瓣的设计和解剖 术前用彩色超声多普勒血流探测仪探测皮支穿出点作为标记参考。术中以髂前上棘至髌骨连线轴线的中点作为旋股外动脉降支第1穿支穿出点，以旋股外侧动脉降支为蒂。按受区创面设计制作布样。切取皮瓣时需比设计布样放大1～2cm，切取皮瓣上至阔筋膜张肌远端，下至髌骨骨上缘7cm，内侧不超过内侧缘，外侧缘可达股外侧肌间隔。按设计切开皮瓣的外侧缘至阔筋膜以浅,向内侧进行分离。分离到接近股直肌与肌外侧股之间的间隙,纵行切开阔筋膜，在阔筋膜下向内侧继续探查并确定皮支动脉穿支穿出点。将皮瓣内侧缘及上下缘切开，同理在阔筋膜以浅游离至皮瓣穿支浅出点以内2cm，再纵行切开阔筋膜。采用“会师法”游离穿支血管，保留血管周围部分肌袖。携带约2～3cm阔筋膜保护穿支血管，避免损伤和扭曲血管。根据受区血管情况，测量所需血管蒂长度，分离旋股外侧动脉降支主干到所需长度，完全游离皮瓣，同时切断血管蒂。在游离皮瓣旋股外动脉降支血管蒂断蒂后移位至受区创面，与创缘缝合数针固定。在手术显微镜下吻合胫前或胫后动脉与旋股外侧动脉降支,并吻合1～2支同名动脉伴随静脉。如欲制成带感觉皮瓣，可将股外侧皮神经同腓肠神经或隐神经行端端吻合。血管再通后，观察游离皮瓣血运良好后缝合,皮瓣下置引流管引流。皮瓣供区创面彻底止血,直接缝合阔筋膜。如需植皮，可从对侧大腿切取中厚皮移植修复。术后均经抗感染、抗凝、抗痉挛药物治疗,密切观察皮瓣微循环变化。

2 结果

本组1例皮瓣部分坏死(面积约5%)，经换药和创面二期愈合。2例皮瓣术后因患者体位改变及外界温度低引发血管危象，经急诊血管吻合口探查处理后解除血运危象，皮瓣成活。其余皮瓣均全部成活。术后随访1～3a，平均2.5a，皮瓣质地柔韧，色泽红润。骨折均愈合良好。

3 讨论

3.1股前外侧皮瓣的血供股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支及其穿支为营养血管，旋股外侧动脉降支在股直肌与股外侧肌之间下降8～15cm，直径2～2.5mm。以髂前上棘到髌骨外上方连线的中点作半径3cm的圆，旋股外侧动脉降支第一穿支大多数出现在此圆内。旋股外侧动脉降支主干以远可发出2～5个穿支，其中肌皮穿支占80.6%。我们认为在切取皮瓣前应用多普勒仪常规检查动脉肌皮穿支，帮助了解皮支数目和部位,让我们在皮瓣设计和解剖中做到心中有数[3],可以缩短手术时间，提高手术成功率。术中先切取外侧及上下保留内侧皮蒂,待确定穿支血管存在并预判可供血范围后，再游离皮瓣是非常必要的。近年来解剖学研究发现，于旋股外侧动脉的升支、横支及降支根部均可以发出高于正常降支发出的肌间隙或肌皮穿支，称为高位皮支，这可作为股前外侧皮瓣血管蒂的补充[4]。

3.2股前外侧皮瓣的优缺点股前外侧皮瓣是目前临床修复软组织缺损骨外露创面时最常用的一种皮瓣。其主要优点有：(1)皮瓣切取面积较大(本研究最大切取面积达15cm×27cm)，皮瓣厚薄适中(必要时术中可适当修薄)，质地柔软。因此可一次性修复下肢大面积软组织缺损并骨外露的创面。(2)供区部位相对隐蔽，对供区肢体功能影响小。卿黎明[5]等报道，股前外侧皮瓣取皮宽度<8.7cm时，供区皮肤可拉拢后直接一期缝合。(3)血供良好，不牺牲肢体主要血管，血管解剖位置比较恒定，口径较大,血管蒂较长，手术操作相对简单[6]。另外，供区的股前外侧皮神经与受区皮神经吻合后可恢复皮瓣感觉功能[7]。但在临床实践中我们也体会其有以下不足：(1)旋股外动脉的穿支有时存在变异[8]，分离肌皮穿支时需仔细耐心，需要有丰富的临床应变能力及高超的显微外科技术。(2)部分患者皮瓣臃肿严重，有时需行二期皮瓣削薄术，加重了患者的经济负担。(3)本皮瓣为游离皮瓣，需行动静脉吻合，术后有发生动、静脉危象风险，其发生率为5%～20%[9-11]。

3.3注意事项(1)创伤早期如创面清洁、患肢坏死组织界面清洁，可以行急诊游离皮瓣修复创面。如受区创面条件不允许行急诊手术，可以采取延期或二期手术皮瓣覆盖创面。根据我们的经验，伤后1～6周是行游离皮瓣修复手术最佳时机。(2)应彻底清创，对于污染重的创面，早期可行清创VSD引流术，待受区创面感染控制后，再行游离皮瓣修复术，可显著降低皮瓣移植术后感染发生率。同时必须将下肢严重骨折予以固定，可以促进下肢骨折愈合。(3)规范手术操作和血管吻合质量对预防皮瓣血管危象的发生具有重要意义。游离皮瓣肌皮穿支时，操作时一定要轻柔，避免过分牵拉肌皮穿支，防止穿支血管损伤及发生痉挛。为保护皮支血管，游离时周围可保留部分肌袖。皮瓣血管蒂断蒂前要仔细检查皮瓣血供，在条件允许的情况下尽量多向近心端游离血管蒂，一方面有利于在与受区血管吻合后皮瓣可以自由调整角度，另一方面近心端的肌间隙动脉穿支血管直径相对较粗，可明显提高皮瓣存活率[12]。(4)游离皮瓣术后专业的护理非常重要，必须认真观察游离皮瓣移植术后的血供及皮瓣张力。密切注意发生血管危象并及早处理[13]。