马永成

河南周口永善医院骨科 扶沟 466000

桡骨远端骨折是发生在距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，也是骨科临床常见的一类上肢骨折类型。对骨折无移位或虽有移位但复位及固定难度小的桡骨远端骨折，手法复位、石膏或夹板外固定可取得较好效果；但对于桡骨远端粉碎性且涉及关节面的不稳定型骨折患者，易出现复位丢失、再发移位而导致腕部畸形、继发严重创伤性骨关节炎、功能受限等并发症,对患者生活质量造成严重影响，故应及时手术干预[1-2]。我院2018-01—2019-12间采用有限切开复位克氏针内固定结合外固定支架治疗48例桡骨远端粉碎性骨折，效果满意。现对患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料病例纳入标准：(1)均为单侧闭合性骨折，未合并其他部位骨折。(2)均经CT扫描确诊和分型。排除标准：(1)双侧、开放性骨折。(2)合并其他脏器损伤。(3)随访脱落者。共纳入48例患者，男18例，女30例；年龄37～73岁，平均59.14岁。AO分型:B2型7例,B3型6例，C1型14例,C2型16例,C3型5例。受伤至手术时间3～95h,平均28.40h。受伤原因：车祸伤27例，跌倒伤19例，打击伤2例。本研究已获院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2手术方法选择臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位。根据骨折移位方向将前臂置于旋后位或旋前位。分别经距骨折断端3～5cm处桡骨干中下段的两三伸指肌腱间，以及第二掌骨干背侧，将2枚螺钉以与骨干垂直方向置入，注意保护桡神经浅支。安装超关节外固定架,经外固定架牵开将桡骨长度恢复到理想范围。取腕部背侧做3～4cm切口，露骨折端与关节面。撬起塌陷的碎骨块恢复关节面平整。复位理想后，选择1～2枚合适型号克氏针经桡骨茎突的掌侧和(或)桡骨尺背侧，以刚穿出近侧骨皮质为度，针尾折弯,留出皮外约1cm[2]。对出现关节面塌陷或骨质疏松程度明显及复位后存在骨缺损等患者，予以自体骨或同种异体骨植骨。术中动态对外固定支架进行调整，以配合获得理想复位，并注意保护掌侧桡腕韧带，禁忌游离骨折碎片，以保留桡骨远端骨块的残留血供和稳定性。C臂X线机行腕关节正侧位透视，评估骨折复位效果及桡骨远端的长度、掌倾角及尺偏角等恢复情况。满意后置皮片引流，关闭切口[3]。术后4周根据X线片等复查情况拆除克氏针，将万向关节松开后，逐步开展腕关节活动。12周后复查无异常时可将支架拆除。

2 结果

本组患者手术时间为(34.14±12.69)min，术后骨折愈合时间为(8.07±1.76)周。术后患者均获8个月的随访时间，其间出现钉道感染1例、克氏针退出2例，并发症发生率为6.25%。未发生桡神经受损、骨折延迟愈合、关节僵硬、肌腱损伤断裂、严重创伤性关节炎等其他并发症。末次随访依据腕关节功能Dienst评分标准：本组优29例，良15例，可4例。腕关节功能优良率为91.67%(44/48)。

3 讨论

桡骨远端粉碎性骨折常存在桡骨远端皮质骨粉碎，松质骨压缩，局部骨量缺失、关节面塌陷不平，以及掌倾角和尺倾角改变明显等，属于常见的一种不稳定性骨折，复位及固定难度较大。传统切开复位锁定钢板内固定治疗虽然解剖复位和恢复桡骨长度等效果肯定，利于维持良好的支撑作用和稳定性。但手术创伤大，易对软组织造成损伤；同时由于骨折呈粉碎性等特点，导致能够为治疗提供的固定骨块数量不多，加之骨折块较为疏松，增加固定难度，易引起螺钉切出、钢板位移等风险[4]。基于此，我们对48例桡骨远端粉碎性骨折患者实施有限切开复位克氏针内固定结合外固定支架干预。通过回顾性分析，结果显示，腕关节功能优良率为91.67%，充分表明了该术式的优势：(1)通过小切口切开暴露骨折端后直视下实施骨折复位，不仅对骨折断端血供、骨膜及软组织等保护性好，微创效果肯定，而且显著减少了骨不愈合等风险；桡骨长度及关节面平整恢复理想，掌倾角及尺倾角亦得到了很好的纠正。(2)对有明显骨缺损者取自体髂骨植骨，保证了关节面的平整。(3)骨折复位后,用克氏针简单固定,可有效预防关节面术后再度移位、塌陷。(4)利用外固定支架将关节间隙牵开，并维持复位，不但能维持骨折的稳定,而且能使腕关节保持一定的纵向牵引力,有效防止关节囊挛缩,进一步促进了腕关节功能的良好恢复。(5)操作简便，固定稳固，桡骨长度和尺偏角的恢复效果理想，避免了单纯外固定中增加桡腕关节面及桡骨远端前倾角的处理难度等弊端；加之骨折愈合后克氏针及外固定支架的取出和撤除难度小，可早期开展功能锻炼，能够缩短术后康复进程和促进腕关节功能的良好恢复[5-7]。实施中应注意：(1)选择切口时,尽可能选用健康皮肤(以免挫伤皮肤)和背侧切口。通过背侧切口的选择能够使操作更为简单,并且利于关节面的充分暴露。(2)对桡骨远端骨折患者实施克氏针联合外固定架固定治疗，其腕关节功能恢复效果受性别、骨质疏松等多方面因素的影响。术者应正确把握支架固定时间及指导患者科学进行术后肢体功能锻炼，以获得良好的远期预后。(3)带支架活动阶段，由于螺钉对皮肤存在阻挡，应注意避免过度活动等对钉眼处皮肤的不良刺激，增加感染机会及疼痛程度，甚至导致老年骨质疏松者钉道松动，固定失效等。同时应避免长期行静力性固定，以防发生废用性骨萎缩和关节强直等风险。本研究存在样本量较少、来源于单一中心、随访复诊时间不固定等不足，有待今后扩大研究样本量，完善研究设计，为临床提供更为客观的依据。