郭奋进 马 信 曹朝阳 俞长莲 杨楠楠 傅晓娴

（福建省龙岩市第二医院，福建 龙岩 364000）

肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是指肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩关节部位疼痛及活动功能障碍。1972年由Neer首先提出SIS这一概念，是临床上较为常见的慢性肩部疾病，占肩关节疼痛患者的44%～65%[1]。多数SIS患者通过保守治疗能获得良好的效果，近4年来我院用肌肉调衡训练结合神经肌肉关节促进法治疗SIS取得了满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2020年5月在福建省龙岩市第二医院门诊及住院保守治疗的SIS患者94例，男36例，女58例，年龄为29～70岁。诊断标准[2]：肩关节疼痛、活动受限；肩峰压痛；上肢外展时疼痛弧征阳性；Neer征阳性；Hawkins征阳性；影像检查：冈上肌出口位片（A-H值＜1.0 cm）；磁共振扫描肩袖肌群损伤征象。符合上述症状、体征之一和影像检查的征象，即可诊断。纳入标准：①符合SIS的诊断标准，本研究包括SIS患者Neer分期属于Ⅰ期和Ⅱ期者，NeerⅢ期中肩袖组织部分撕裂者。②影像检查A-H值＜1.0 cm、＞0.5 cm。③年龄25～70岁。④病情稳定，无心肌梗死、骨折等疾病。⑤无认知障碍，能理解并遵循动作指令，能完成运动动作。⑥本研究经医院医学伦理委员会批准。排除标准：①NeerⅢ期中肩袖组织完全撕裂者。②影像检查A-H值＜0.5 cm。③患侧肩臂骨折未愈合者。④伴有严重认知障碍，无法配合训练者。⑤伴有严重心肺疾病无法训练者。

按照入院先后顺序随机分为两组（观察组和对照组），对照组46例中男17例，女29例；年龄29～62岁，病程0.1～24.0个月。观察组48例，其中男19例，女29例；年龄30～70岁，病程0.1～24.0个月。比较观察组和对照组患者的一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组SIS患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者通过美国生产的Biodex system 4多关节等速测试及康复训练系统，和姿势评估，对肩胛带的肌群进行评估，评估肩部肌群肌力、活动度，发现失衡的肩部肌群。

观察组：对肩胛带肌群进行康复训练和神经肌肉关节促进法治疗。治疗方案：肌肉调衡训练方法。①单独训练肩袖和肩胛骨、盂肱关节稳定肌群。②加强下斜方肌力量，恢复下斜方肌与胸小肌之间的平衡：站立位背靠墙壁双侧上肢外展上举，分别处于10点钟和2点钟方向，类似“Y”字，患侧则从外展上举能达到的角度开始，靠墙向下滑动，向下拉动肘关节，在动作低点时再下压肩胛骨，类似“W”字。站姿靠墙，患侧上肢上举，拉伸胸小肌。③站立位，拉伸胸大肌。④改善肩部后侧紧张内旋受限：站立位，患侧屈肘肩关节前屈上举，健侧手放在患侧肘部拉伸肩部后侧肌群。⑤加强前锯肌力量：应用弹力带做动态拥抱练习激活前锯肌；站立位面向墙壁患侧上肢前屈上举，上肢发力推墙。⑥肱二头肌和三角肌训练：患侧上肢屈肘练习，患侧上肢外展练习。⑦平衡上、下斜方肌：侧卧肩外旋、侧卧肩前屈、俯卧肩水平外展并外旋和俯卧肩后伸。⑧增加肩胛骨下沉、扩大肩峰下间隙的训练。⑨整合上肢运动链训练：弹力带一端固定，患者站立位，患肩侧面朝向弹力带固定端，患侧手抓握弹力带另一端，从外展拉弹力带做内收动作；面向弹力带固定端患侧下肢在后，弓步站立，患侧手抓握弹力带另一端，上肢前屈上举，拉弹力带向后做肩外展外旋动作。⑩伏地挺身动作：在俯卧撑动作结束时加上肩胛骨前伸的动作。以上训练每日1次，每次20～30 min，每周5次。康复训练1个月后评估疗效1次，训练3个月后再次评估。

神经肌肉关节促进法治疗（neuromuscular joint facilitation，NJF）。上肢：伸展-内收-内旋，屈曲-外展-外旋，屈曲-内收-外旋，伸展-外展-内旋，每个动作遵循被动运动、主动运动和抗阻运动，患者经被动运动、主动运动掌握了动作要领后，以抗阻运动为主，体位为仰卧位。每日治疗1次，每次20 min，每周5次。康复治疗1个月后评估疗效1次，治疗3个月后再次评估。

对照组：神经肌肉关节促进法治疗，方法同观察组，每日治疗1次，每次20 min，每周5次。康复治疗1个月后评估疗效1次，治疗3个月后再次评估。

1.3 疗效评定标准 观察组和对照组治疗前、治疗1个月及3个月后评估疗效，应用HSS肩关节评分系统、JOA肩关节疾患治疗成绩判定标准评分。HSS肩关节评分系统：疼痛（30分）、功能受限（28分）、压痛（5分）、撞击征（15分）、外展征（12分）、内收征（5分）、活动度（5分）；总分100分，优90～100分，良70～89分，可50～69分，差50分以下。JOA肩关节疾患治疗成绩判定标准评分：疼痛（30分）、功能（20分）、活动度（30分）、X线评定（5分）、关节稳定性（15分）；总分100分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0版统计学软件进行统计分析，计量资料均以（）表示，分析采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

94例患者完成评估治疗，其中观察组完成48例，对照组完成46例。观察组治疗后HSS评分（86.40±8.83）分，JOA评分（88.25±7.33）分；对照组治疗后HSS评分（68.93±11.84）分，JOA评分（78.09±6.79）分。经统计学计算，两组治疗后HSS评分、JOA评分均上升（t=-32.881、-28.098、-22.680、-26.646，P＜0.05），且观察组的HSS评分、JOA评分均高于对照组（t=8.130、6.965，P＜0.05）。见表2。

表2 两组SIS患者治疗前后HSS、JOA评定标准评价比较（分，）

表2 两组SIS患者治疗前后HSS、JOA评定标准评价比较（分，）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05。

3 讨论

SIS是一种慢性疾病，临床常见病，常因肩部疼痛、活动受限，影响患者的日常生活和工作。该病虽有自愈倾向，但发病后患者较为痛苦，急需短期内缓解疼痛、改善肩关节活动度，提高生活质量。目前没有统一的诊断标准，常见症状有：肩关节疼痛、活动受限；体征有：肩峰压痛、上肢外展时疼痛弧征阳性、Neer征阳性、Hawkins-Kennedy征阳性；影像检查A-H值＜1.0 cm，磁共振扫描肩袖肌群损伤征象[3]。SIS可分为结构性撞击征和功能性撞击征，其发病机制较复杂：Neer提出100%的撞击损伤和95%的肩袖病理改变是肩峰与肩峰下间隙中的周围组织摩擦所致[1]。SIS可能由内因、外因或是多因素所致，包括解剖和力学、肩袖病变、盂肱关节不稳或制动处理、肩胛带的肌肉失衡以及不良姿势等因素。按照病因分为解剖学因素与动力学因素两大类。肩峰的解剖形态有3型：1型为扁平肩峰，2型为弧形肩峰，3型为钩状肩峰。肩峰撞击是由于肩峰下间隙变窄所致。骨骼增生、弧形和钩状肩峰导致肩峰下间隙狭窄，肩峰下间隙的软组织易受损伤。肩部肌肉失衡或薄弱导致肱骨头上移，进而引起肩袖肌腱发炎或损伤。撞击的病理涉及到两对力偶：三角肌-肩袖肌群、肩胛骨旋转肌群。盂肱关节的功能主要受这两对力偶的控制。肩袖肌群的主要功能维持盂肱关节的动态稳定性和肩部旋转。三角肌-肩袖肌群力偶对肩关节的外展非常关键。肩胛骨旋转力偶：上下斜方肌与前锯肌共同产生肩胛骨上回旋的运动，斜方肌与前锯肌之间的力偶平衡可以减少肩胛骨上移，改善肩胛骨后倾，维持最佳的盂肱关节位置，并使肩峰下间隙最大化以避免肩峰撞击，否则肌肉失衡，肩峰下间隙变窄，容易发生肩峰撞击。肌肉紧张与肩峰撞击相关，胸小肌紧张、过顶运动，肩关节囊后侧紧张，减小了肩峰下间隙而发生撞击。按病理变化分为3个阶段：Ⅰ期为肩峰下滑囊及肩袖组织的炎性充血水肿；Ⅱ期表现为肩峰下滑囊、肩袖组织的增生、钙化；Ⅲ期发展为不可逆改变，表现为肩袖组织的部分撕裂，甚至完全断裂。

通过应用美国生产的Biodex system 4多关节等速测试及康复训练系统，评估了肩关节外展和内收、对角向外和对角向内、屈曲和后伸，分析肩周肌群肌力的强弱变化，发现肩外展力量减弱，内收力量较强，内旋、外旋肌力减弱，发现失衡肌群，为康复训练提供依据，制定综合性的针对性的康复训练措施[4-7]。通过姿势评估，对肩胛带的肌群进行评估，分析失衡的肩胛带肌群，发现两组患者有不同程度的圆肩、颈前伸、含胸驼背，应用本训练方案调衡肩胛带的肌群，达到稳定盂肱关节，恢复下斜方肌与胸小肌之间的平衡，降低胸大肌紧张，改善肩部后侧紧张内旋受限，平衡上、下斜方肌，增强菱形肌力量，加强前锯肌、肱二头肌和三角肌肌力，增加肩胛骨下沉。通过肌肉调衡训练，增强了薄弱的肌肉力量，降低了相应肌肉的紧张度，恢复了肩胛带肌群间的平衡，从而缓解肩部疼痛，改善肩关节活动度，改善了肩背部不良姿势。SIS的康复不仅可用结构性的治疗方法，还需要注重功能性的治疗方法，也应考虑调整姿势[8-10]。

NJF是一种新的康复治疗方法，属于运动疗法。NJF融合了本体感觉性神经肌肉促进法和关节松动术的优点，同时对神经、肌肉、关节进行刺激，改善关节囊内的对位对线，改善关节及关节囊内运动，松解了粘连，从而改善关节运动功能[11-13]。在进行治疗时，每个动作模式有相应的顺序流程，遵循先被动运动、然后主动运动、再抗阻运动的流程，被动运动、主动运动有利于患者掌握动作要领，主动运动可以作为患者自我锻炼的动作，抗阻运动可以提高肌力，通过自我锻炼的动作和抗阻训练，达到巩固近期和长期疗效的目的[14-15]。在手法治疗时，应注意进行牵引和对角螺旋运动模式，采用最适合的阻力进行抗阻训练，反复完成3～5次，并在需要实施手法的关节近端给予辅助或抗阻运动，促进关节及关节囊内运动；既改善了关节活动度，又改善了关节周围肌群的运动，具有提高关节稳定性和灵活性的双重效果，达到了减轻疼痛、改善关节活动度和增强肌力的作用，是一种临床上实用性很强的治疗手法[16-17]。应用上肢肩部神经肌肉关节促进法治疗，步骤先后顺序为：肩伸展-内收-内旋、肩屈曲-外展-外旋、肩屈曲-内收-外旋、肩伸展-外展-内旋，能缓解肩部疼痛，扩大患肩的关节活动度。本研究结果显示，两组治疗后HSS评分、JOA评分均上升（P＜0.05），且观察组的HSS评分、JOA评分均高于对照组（P＜0.05），提示以肌肉调衡为主，辅助神经肌肉关节促进法，改善了SIS患者肩关节疼痛和活动功能，有较好的临床疗效，并且保持了疗效。

综上所述，治疗SIS的两种保守方案均有效，但应用肌肉调衡训练结合神经肌肉关节促进法的疗效明显优于单一应用神经肌肉关节促进法，且经济有效、容易掌握、利于推广，是一种较合理的可行的SIS的康复治疗方案。通过康复医师或康复治疗师的治疗及患者自我功能锻炼，可明显减轻患者痛苦，减少病情加重的风险，降低手术概率，提升康复预后，缩短住院时间，减少医疗费用，合理分配了医疗资源，避免了盲目的治疗措施所带来的不必要的资源浪费。