李鹏超，曹 强，庄俊涛，杨 潇，钱 健，刘伊扬，华艺博，吴启开，杨海伟，吕 强

(1.江苏省人民医院泌尿外科，江苏南京 210029；2.江苏省人民医院浦口分院，浦口区中心医院泌尿外科，江苏南京 211800)

输尿管肠吻合口狭窄是目前回肠流出道术式的常见并发症之一，长期存在可严重损害患者肾功能，临床处理较为棘手。据文献报道，Bricker 吻合法术后输尿管回肠吻合口狭窄的发生率为1.4%～15%[1]。Wallace吻合法是将双侧输尿管末端拼接后再与回肠襻吻合，扩大了吻合口的直径，术后吻合口狭窄率有所降低(2.2%～7.7%)[2-3]。传统的Wallace吻合法起源于开放手术，近年来腹腔镜手术逐渐普及，超声刀的热损伤效应和腹腔镜手术操作手法均可能破坏输尿管的血供进而增加输尿管肠吻合口狭窄的几率。针对这一现状，自2018年1月至2020年12月，江苏省人民医院对64例膀胱癌患者行腹腔镜根治性全膀胱切除+改良Wallace吻合法回肠流出道术，采取多项技术包括最大限度保留输尿管的血供，术后中位随访时间16.2个月，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者入组本研究共纳入64例患者，所有患者均接受根治性膀胱切除术+输尿管回肠襻Wallace吻合回肠流出道术式，其中16例(25.0%)患者术前接受了新辅助化疗。所有患者术前均行膀胱镜检查、病理活检以及中下腹计算机断层扫描(computed tomography,CT)和盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查，明确根治性膀胱切除术指征，术前存在肾积水患者不纳入本研究中。

1.2 手术方法患者全身麻醉后，取30°头低足高位仰卧位。在腹腔镜下完成膀胱切除和淋巴结清扫后，距回盲处近端约20 cm处取长约10～15 cm的回肠，体外构建流出道，行改良Wallace法输尿管-回肠襻吻合术，手术为同一团队完成，改良技术要点如下。

1.2.1最大化保留输尿管血供 远离输尿管外膜周围游离输尿管至跨髂血管处(图1A)，避免使用超声刀等具有热损伤的器械，使用无损伤钳配合冷剪刀轻柔解剖，钛夹远离输尿管夹闭输尿管系膜血管后离断系膜(图1B)。将左侧输尿管经乙状结肠系膜后方间隙拖至右侧，输尿管的远端使用锁扣夹夹闭，观察并保持锁扣夹的方向使得输尿管不扭转。对于肥胖输尿管较短的患者，除严格注意保护输尿管血供外，需将输尿管尽量向远端游离，将乙状结肠系膜后方间隙适度解剖扩大利于拖出左侧输尿管。淋巴结清扫和膀胱切除按照常规腹腔镜下操作进行。

1.2.2输尿管和回肠流出道近端吻合技术改良 包括输尿管非系膜区剖开和吻合口近端化，直视下间断缝合结合连续缝合。双侧输尿管末端各自缝合一针牵引线，使用F6输尿管导管试插确认输尿管无扭转(图2A)，在输尿管腹侧非系膜区向近端剖开使得输尿管肠吻合口近端化，剖开长度约1.5 cm，使用4-0的PDS-Ⅱ可吸收缝线，自两侧输尿管切开最低点向远端连续缝合拼接(图2B)。稀释碘伏溶液冲洗回肠流出道，剪除回肠流出道近端血供不满意的黏膜(图2C)，导丝引导下将F6～7单J管置入输尿管(图2D)，然后从回肠流出道远端引出，先将回肠系膜侧最低处选2点分别与双侧输尿管各自最低点均缝合1针，再分别打结(图2E)，间断缝合3针后连续缝合，并去除远端多余的输尿管(图2F)，改良前后总体示意图比较见图3A～D。对于肥胖输尿管较短的患者，切口保护套有利于显露输尿管，将流出道近端推向输尿管利于打结和后续的缝合。

A：紧邻输尿管解剖分离，未能最大化保留输尿管的血供，回肠近端黏膜不裁剪；B：远离输尿管系膜冷剪刀解剖分离，更好地保留输尿管的血供，裁剪回肠末端血供不良的黏膜;C：完全间断缝合完成输尿管和肠管吻合，吻合速度较慢;D：间断缝合三针后连续缝合加速输尿管和肠管的吻合。A、C：改良前；B、D：改良后。

1.3 术后随访所有患者均于术后1个月拔除双侧单J管，术后1、2、3、9个月查双肾输尿管超声、血常规、血生化等；术后每6个月查中下腹CT和盆腔MRI，观察患者有无上尿路积水和肿瘤复发，对于不能到门诊的患者采用电话随访，询问以上检查结果。

2 结 果

2.1 一般情况本研究共纳入64例患者，其中男性57例(89.1%)，女性7例(10.9%)。患者平均年龄为(66.8±8.5)岁，平均体质指数(body mass index，BMI)为25.1±3.2。

2.2 手术参数及术后病理所有患者平均手术时间(4.0±0.6)h，平均双侧输尿管游离时间为(26.0±3.5)min，平均改良Wallace吻合时间为(17.5±2.5)min。平均术中估计出血量为(310±125)mL。患者平均术后住院时间(11.2±1.2)d。2例患者出现术后肠梗阻，经胃肠减压等保守治疗后治愈；无下肢深静脉血栓以及肠瘘等并发症出现，术后病理未见输尿管切缘阳性病例。术后患者病理分期分布：T0为7例(10.9%)，Ta为4例(6.3%)，T1为15例(23.4%)，T2为28例(43.8%)，T3为9例(14.1%)，T4为1例(1.6%)；N0期50例(78.1%)，N1期7例(10.9%)，N2期5例(7.8%)以及Nx 2例(3.1%)。11例(17.2%)患者术后证实合并原位癌，42例(65.6%)患者术后病理为高级别尿路上皮癌。

2.3 术后随访所有患者的中位随访时间为16.2(3～36)个月，共3.1%(2/64)的患者出现中度肾积水，其中1例患者行临时经皮肾穿刺造瘘联合抗感染治疗后肾积水消失，血清肌酐一过性升高后恢复正常，顺行造影见输尿管回肠流出道吻合口通畅后拔除肾造瘘管。1例患者经抗感染治疗后肾积水消失，随访未出现肾积水复发，血清肌酐水平无明显变化。所有患者平均术前血清肌酐水平为(70.7±11.5)μmol/L，术后2个月平均血清肌酐水平为(72.8 ±12.7)μmol/L，手术前后水平差异无统计学意义(t=0.163，P=0.863)。1例患者术后1周回肠流出道内引流管脱落后腹痛，腹部CT显示回肠流出道扩张伴尿液外渗，重新留置硅胶尿管结合抗感染治疗后治愈。2例(3.1%)患者出现肿瘤盆腔复发，分别为术后15和19个月，予辅助放疗联合化疗，目前定期随访。目前所有患者中未见输尿管肿瘤复发导致输尿管肠吻合口狭窄的患者。

3 讨 论

Wallace吻合法是根治性全膀胱切除术中回肠流出道术常用的吻合方法，输尿管肠吻合口狭窄的主要原因包括缺血、炎症和尿瘘等因素[3-4]，输尿管纤维化继发梗阻，导致反复发作感染或者逐渐加重的肾积水，损害患者的肾功能。输尿管肠吻合口狭窄处理困难，内镜扩张可以作为首选方案[5-6]，但扩张后再狭窄率高[7-8]，部分患者需要长期留置内支架[7]。开放手术成功率高，但根治性全膀胱切除术后输尿管肠吻合口显露困难，手术难度高、并发症多[9]。本研究中随访发现3.1%(2/64)的患者出现左肾中度积水，肾积水均考虑为输尿管肠吻合口炎性水肿狭窄导致。输尿管远端肿瘤复发可能导致远期输尿管肠道吻合口狭窄[10]，本研究中短期随访未发现此类患者，术前存在肾积水的患者本中心常规行Bricker吻合法，可能是其原因之一。有研究报道开放手术、机器人体外尿流改道和机器人体内尿流改道术后输尿管肠吻合口的狭窄率分别为9.3%、11.3%和13.0%[11]，吻合法均为Bricker法。本研究中3.1%(2/64)的患者术后出现肾积水，与之相比吻合口狭窄率低，本研究的术式为腹腔镜切除膀胱开放Wallace吻合法并采用了多种改良技术，手术方式存在差别。

本研究在腹腔镜下采用多种技术最大化保留输尿管血供。超声刀、电凝钩等热损伤器械的使用，过度游离输尿管等因素均会破坏输尿管血供。输尿管肠吻合口狭窄率左侧高于右侧(10.0%vs.5.9%)[8，12]，左侧输尿管需要经乙状结肠系膜后方间隙转移至右侧，易出现近端过度游离进而出现远端缺血，本研究中2例肾积水患者发生于左侧，也可能与左侧输尿管游离较长输尿管血供受损有关。我们术中观察到如果贴近输尿管使用超声刀切割输尿管系膜，输尿管系膜血管可观察到被凝固，邻近切割处输尿管苍白缺血。对此我们采用以下改良措施：①游离输尿管时不使用超声刀的切割和凝固键，而是使用超声刀结合钛夹、剪刀远离输尿管钝性结合锐性分离，对于肥胖患者此法尤其适用。高BMI患者盆腔深、输尿管游离度小，对输尿管过度解剖容易导致输尿管缺血，增加输尿管肠吻合口狭窄风险[2-3,8]。对于肥胖输尿管较短的患者，将输尿管尽量向远端游离，将乙状结肠系膜后方间隙适度解剖扩大便于将左侧输尿管沿最短距离拖至右侧，从而无需过度向近端游离输尿管。②适度游离输尿管至能够满足输尿管回肠吻合即可。③多种措施确保输尿管不扭转。传统的Wallace法和机器人尿流改道术均强调输尿管血供的保留[13-14]，但均未详细描述输尿管血供保留的措施。我们在腹腔镜手术中采用上述多种技术最大化保留输尿管血供并确保输尿管不扭转，均可能有利于降低术后输尿管肠吻合口狭窄的发生几率。

本研究行输尿管和回肠流出道的开放吻合技术改良，有以下优点：①在输尿管腹侧非系膜区切开输尿管和输尿管肠吻合口近端化均有助于进一步保留输尿管的血供；②单J管先置入输尿管再从回肠流出道引出减少肠道细菌对肾盂输尿管的直接污染；③自输尿管剖开最低点直视下确切吻合降低尿瘘的风险；④传统的Wallace法两侧输尿管拼接和输尿管肠吻合口均采用全程间断缝合，相对耗时长[13]，我们采用自最低点间断缝合结合连续缝合的吻合方式，兼顾输尿管血供保留和吻合速度。

术后2周内保持回肠流出道内低压状态为本研究另一项技术要点。尿瘘是输尿管肠吻合口狭窄的高危因素之一[3]。我们术后2周内在回肠流出道内留置F14硅胶导尿管剪侧孔作为引流管，降低回肠流出道内压力预防输尿管肠吻合口尿瘘，可能有助于降低输尿管肠吻合口狭窄几率，既往研究报道较少。本研究中1例患者在术后1周回肠流出道内引流管脱落后腹痛，腹部CT显示回肠流出道扩张伴尿外渗，可能由于引流管脱落后回肠流出道内高压导致输尿管肠吻合口尿瘘，流出道重新留置硅胶尿管引流抗感染治疗后治愈，后期随访未发现肾积水。

综上所示，本研究采用改良Wallace吻合术应用于腹腔镜根治性全膀胱切除尿流改道术，腹腔镜下采用上述多种技术最大化保留输尿管血供，确保输尿管不扭转，改良输尿管和回肠流出道开放吻合技术，术后2周内回肠流出道内留置导尿管保持低压状态，小样本短期随访结果显示输尿管肠吻合口狭窄率低，肾积水和肾功能损坏发生率低，有待于扩大样本量长期随访观察确认疗效。