吕婷婷，吕坚伟，司俊文，蒋 晨，冷 静，薛 蔚

(上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科，上海 201112)

根治性前列腺切除术(radical prostatectomy，RP)是治疗男性局限性前列腺癌的最佳治疗手段[1]，但RP术后并发压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是最常见的影响患者生活质量的并发症[2]，针对术后12个月内的轻中度SUI，盆底功能锻炼被推荐为一线治疗方案[3-4]，但对于保守治疗疗效欠佳，尤其是长期SUI的患者，则应辅助联合其他治疗手段[5]。我们在前研究中应用经尿道Er∶YAG激光治疗女性压力性尿失禁，获得了较好的临床疗效[6]，此次我们将经尿道Er∶YAG激光疗法创新应用在男性前列腺癌术后轻中度尿失禁的治疗中，同样获得较好的临床疗效，并通过回顾性研究将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年12月至2020年6月在上海交通大学医学院附属仁济医院就诊的符合纳入标准的82例RP后尿失禁患者的临床资料，年龄60～83岁，平均(67.78±11.25)岁；病程12～60月，平均(14.14±8.76)月。根据患者就诊的先后次序，将患者随机分为治疗组和对照组，其中Er∶YAG 激光治疗组45例，生物反馈理疗对照组37例。两组患者在年龄、病程、尿失禁程度等基线资料具有可比性(表1)。

1.2 诊断及纳入标准①RP后≥12个月，患者曾进行过自主提肛训练及口服抗尿失禁药物治疗效果不佳；②残余尿量均<50 mL，且无尿路感染；③符合压力性尿失禁的临床主观分级(Ingelman-Sundberg分度标准)的轻中度评价标准，轻度Ⅰ级：咳嗽、喷嚏时尿失禁，但不需使用尿垫；中度Ⅱ级：跑跳、快步行走等日常活动时发生尿失禁，需用尿垫；重度：轻微活动或平卧体位改变时发生尿失禁。

1.3 排除标准①泌尿系统感染、膀胱结石或肿瘤、意识障碍及心理因素导致的急迫性尿失禁；②脊髓损伤、中风、帕金森病、多发硬化症等中枢神经疾病所致的神经源性尿失禁；③其他类型的尿失禁(重度压力性尿失禁、急迫性尿失禁以及充溢性尿失禁等)；④无法配合完成治疗者，如精神病患者；有上述排除标准之一不纳入本研究。

1.4 治疗方法

1.4.1治疗组 给予经尿道Er∶YAG 激光治疗，治疗前嘱患者排空尿液，取截石位，阴茎尿道外口及会阴区消毒，使用Fotona Dynamis Er∶YAG 2940波长的激光系统，将光纤置于无菌CNS(China National Standards)套管(26 cm)内，套管外标注有刻度(图1)，插入前检查光纤出光口确保清洁，将光纤管与准直型尿道手具柄(R09-2Gu)相连接，在膀胱镜可视下进行激光治疗，选择无创SMOOTH 模式，能量5 J/cm2，频率1.6 Hz，经尿道从膀胱颈口开始进行激光照射，每隔0.5 cm照射1次，并逐步向外移动CNS套管至尿道外括约肌水平处结束,每次发射4个SMOOTH激光脉冲，重复操作3遍。每次治疗结束后，均给予患者口服3 d抗生素药物预防尿路感染发生。所有患者均接受6次经尿道的Er∶YAG激光治疗，每次治疗间隔3周，共治疗18周。

图1 Er∶YAG激光手具(CNS套管及光纤管)

1.4.2对照组 给予生物反馈电刺激理疗仪(PHENIX USB 4，法国)治疗，患者排空膀胱后取仰卧位，刺激电极置于直肠内，接通神经肌肉电刺激治疗仪，嘱患者按照仪器设定的压力性尿失禁生物反馈模式进行生物反馈训练，持续15 min，训练结束后给予“手术前后括约肌无力”电刺激方案，持续15 min，刺激频率设定为35～80 Hz，电流强度为患者能耐受的最大强度，每次治疗30 min，每周3次，共治疗18周。

两组患者治疗期间均嘱家中自行配合盆底肌训练，每日训练时间大于30 min。分别记录两组患者治疗前、治疗9周、治疗结束(18周)、治疗结束后6个月随访的一系列观察指标及不良影响。

1.5 观察指标(1)主要观察指标:①治疗前后72 h尿失禁发作频率(incontinence episodes frequency,IEF)的相对变化[7]；②1 h尿垫试验。(2)次要结果衡量指标:①尿失禁咨询/世界卫生组织简表问卷(International Consultation on Incontinence/WHO Questionnaire Short Form,ICIQ-SF)评分[9]；②尿失禁生活质量问卷(Incontinence Quality of Life,I-QoL)[10]评分；③尿动力学指标:腹部漏尿点压(abdominal leak point pressures，ALPP),最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure，MUCP);④抗尿失禁治疗后患者全身状况改善问卷(Patient Global Impression of Improvement,PGI-I)[11]，问卷共7个选项总分7分(回答范围从1分“明显改善”到7分“比术前差远了”)。

1.6 疗效评定标准参照ICI-Q-SF评分标准[8]。治愈/显效：临床症状基本消失，ICI-Q-SF评分和1 h尿垫试验为0或较治疗前降低75%以上；有效：症状好转，ICI-Q-SF评分和1 h尿垫试验较治疗前降低50%～75%；微效：症状评分和1 h尿垫试验较治疗前减少25%～50%；无效：症状评分和1 h尿垫试验较治疗前减少<25%。

治疗后不良反应的发生情况，包括感染、血肿、组织烧伤、排尿困难、新出现的急迫性尿失禁等。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前基线资料比较收集2018年12月至2020年6月86例患者资料，Er∶YAG激光治疗组46例和生物反馈电刺激理疗对照组40例，其中Er∶YAG激光治疗组有1例患者治疗1次后中止治疗，对照组3例在治疗1个月后中止治疗而未纳入本研究。实际Er∶YAG激光组45例、对照组37例被纳入本回顾性研究并进行统计分析。两组患者平均年龄、病程、尿失禁数据等基线特征显示两组间差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者治疗前基线资料

2.2 两组患者主要观察指标结果与对照组比较，Er∶YAG激光组18周(6次)治疗后总有效率、1 h尿垫试验重量及平均 72 h IEF均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。所有患者治疗后均未出现感染、血肿、组织烧伤、排尿困难、新出现的急迫性尿失禁等不良反应。

组内比较：1 h尿垫试验重量及平均72 h IEF，两组患者治疗后9周、18周及随访期均较治疗前及明显减少(P<0.01)，且随着治疗次数的增加，至18周及随访期均较治疗9周时评估减少的亦明显，差异均有显著统计学意义(P<0.01)。但治疗后6个月随访较18周治疗结束时，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组患者主要观察指标结果

2.3 两组患者次要观察指标结果两组患者治疗9周、18周及随访期的ICIQ-SF评分均较治疗前明显降低、I-QoL评分均较治疗前明显升高(P<0.01)。但Er∶YAG激光组较对照组各治疗时间点ICIQ-SF评分降低的更为明显著、I-QoL评分升高的更为明显，差异均有统计学意义(P<0.01，表3)。

尿动力学指标，两组ALPP 和MUCP治疗18周后均较治疗前基线水平明显增加(P<0.01)，但相较于对照组，Er∶YAG激光组增加的更为显著(P<0.01)。治疗18周后，患者主观全身状况改善情况(PGI-I≤3分，“明显改善”或者有改善)，Er∶YAG激光组患者主观满意度更高，差异有显著统计学意义(P<0.01，表3)。

表3 两组患者次要观察指标结果

图2 两组患者治疗9周、18周和随访6个月时的尿失禁发生频率平均值较基线减少的百分率

3 讨 论

尿失禁是RP术后严重影响患者生活质量的并发症之一，发生率因对其定义不同而差异较大，大致在2%～87%之间[12]，术后1年左右恢复控尿的患者可达到90%以上[12]，建议轻中度SUI患者至少术后1年再进行有创治疗[13]。远端尿道括约肌张力和膀胱内压间的平衡，成为RP术后患者维持控尿的主要因素[14]，盆底肌训练是国际上普遍认为的RP术后早期轻中度尿失禁的标准治疗方式[15-16]，但多数患者较难掌握盆底肌肉的收缩运动，而且疗效并不确切[17]。而常用辅助盆底肌锻炼的生物反馈联合电刺激治疗对尿控功能的恢复有效性报道也不一[18-19]。针对保守治疗无效的顽固性SUI则可考虑外科治疗，目前主要包括填充剂注射术、男性吊带术以及人工尿道括约肌植入术等，但这些治疗方法均有各自不足之处(包括疗效不稳定、并发症以及价格因素等)[12，20-24]。

近年来，微创的Er∶YAG激光治疗已经在女性轻中度SUI的临床治疗中得到广泛应用[25-27]，Er∶YAG 激光依靠特殊的SMOOTH无创热传导技术，可使组织深层的胶原变性(深达250 μm)而保持浅层局部组织完好[6]，对治疗的组织起到紧致收缩的作用，改善整个尿道壁组织的紧致度和弹性而达到治疗SUI的目的。我们团队在前期应用经尿道Er∶YAG 激光治疗女性轻中度SUI安全有效，患者ICIQ-SF评分及1 h尿垫重量均显著下降，治疗总有效率可达91.49%[6]。

本研究回顾性分析了经尿道Er∶YAG 激光治疗男性RP术后1年以上仍有轻中度SUI患者的临床疗效。患者治疗6次后IEF、1 h尿垫试验均较治疗前明显改善。ALPP、MUCP、I-QoL等均较治疗前也明显提高，患者治疗后的满意度PGI-I≤3“明显改善/有改善”达到73.33%。且在治疗后6个月后仍然保持较好的临床疗效，治疗结束时患者总有效率达66.67%，表明经尿道Er∶YAG 激光能够促进尿道黏膜胶原新生重塑，改善尿道紧缩度及尿道弹性，提高尿道控尿功能。RP术后患者因保留的功能尿道较短从而需要多次治疗(6次)，通过激光效应的不断累积，才能获得较为满意的临床疗效。值得注意的是，在治疗过程中有4例患者自诉激光治疗后在一定程度上可以改善性功能，但这一发现尚需进一步进行临床大样本的研究观察。在本研究治疗过程中所有患者均未出现尿潴留、出血、疼痛以及尿路感染等不良反应。因此，我们认为经尿道Er∶YAG激光是一种治疗RP术后轻中度SUI的可选微创治疗方法，该疗法操作简单，安全有效，患者依从性好，但因本研究随访时间较短，故仍需进一步大样本研究来明确该疗法的长期疗效。