张慧霞

(北京劳动保障职业学院 北京 100029)

说明：截至2020年年末，国家基本医疗保险的参保人数达到13.61亿，医疗机构超过100万家，药企约有5000多家，药店约40多万家，2020年的医疗保障基金支出20949.26亿元。①医保基金支出规模大，参与主体多，主体行为专业性强，医疗保障基金使用呈现出“主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻”的局面②。为了使人民群众的“看病钱”“救命钱”能够有效使用，保障医保基金安全，2021年1月15日，李克强总理签署中华人民共和国国务院令(第735号)，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)，自2021年5月1日起施行③。该《条例》确定了医保基金关系主体的权利和义务，基金监管的权限、处理程序和相应的处罚标准。全国多地已经设立了医保基金监管专职机构或行政执法队伍。为了更好地强化对《条例》的认知和宣传，现对其部分内容进行一定程度的政策说明，以帮助参保主体做到合法就医，并能够参与到医保基金的社会监督过程中。

一、《条例》管理或适用的基金范围

目前，我国的医疗保障基金主要包括：城镇职工基本医疗保险基金(含生育基金)、城乡居民医疗保险基金、医疗救助基金、城镇职工大额医疗费用补助基金、公务员医疗补助、城乡医疗救助基金、居民大病保险资金等。

《条例》主要适用于基本医疗保险(含生育保险)、医疗救助等医疗保障基金的使用及其监督管理。职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障基金的使用及其监督管理参照此《条例》执行。

《条例》对居民大病保险资金的监督管理没有做明确规定。居民大病保险资金是对参加基本医疗保险(城镇职工或城乡居民)的人员以一定标准筹集的资金，其被纳入社会保障基金财政专户，单独核算，专款专用。卫生部门对医疗机构、医疗服务行为和质量进行监管。商业保险经办机构可以与政府有关部门密切配合，对相关医疗服务和医疗费用进行监控。

二、对参保人员的监管

《条例》对参保人员的就医、购药、咨询、申诉、监督等均做了规定，除此之外，还对参保人的骗保行为及惩罚措施做了明确说明。

(一)参保人员常见的欺诈和骗保行为

参保人员常见的欺诈骗保行为主要有：将本人社保卡给他人使用或持他人社保卡冒名就医；用本人社保卡为他人开取药品或诊疗项目；以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药,串换药品、诊疗项目；伪造、变造、涂改医疗文书或票据；倒买倒卖已报销的药品、诊疗项目等；虚假就医、挂床住院；隐瞒疾病事实骗取医保基金等。

(二)参保人员就医购药的行为规范

针对这些欺诈骗保行为，《条例》规定：参保人员需要持医保卡就医，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证(医保卡)。其中，实名就医和购药是指医保卡只能本人使用，应当持本人医疗保障凭证就医、购药，主动出示证件并接受定点医疗机构的核查或查验。医药机构负有核查医保卡与就医者本人是否一致的职责。需要说明的是,“职工医保家庭共济”指的是职工医保个人账户内资金家庭成员可以共济使用，并不是医保卡可以相互使用。若发生借卡就医，无论借卡人或使卡人均属违法，要受到此《条例》规定的相应处罚。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。若因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明，如持卡人的医保卡、身份证、本人身份证等。

(三)参保人员违规违法的法律责任

个人有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。这三种行为为：(1)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；(2)重复享受医疗保障待遇；(3)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了上述三种行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除退回骗取的医保基金、暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月外，还要被医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，将依法追究刑事责任。

对于涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的参保人员，其医疗费用联网结算将被暂停，而暂停联网结算期间发生的医疗费用，将由参保人员全额垫付。

三、对定点医疗机构的监管

(一)定点医疗机构常见的欺诈和骗保行为

定点医疗机构及其工作人员常见的欺诈骗保行为主要有：诱导、骗取参保人员就医，无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡，人证不符、挂床住院、捏造诊断、虚构医疗服务，伪造医疗文书或票据，串换药品、诊疗项目、耗材、物品等，分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、收受贿赂或者取得其他非法收入等。

定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为主要有：无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡；串换药品、耗材、物品等；伪造、涂改处方，虚开发票、提供虚假发票；为非定点零售药店等机构提供票据或刷卡记账服务；转卖已报销的药品。

(二)定点医药机构的行为规范和违规违法的法律责任

《条例》对医疗服务机构的行医要求为：医疗服务机构和药店应按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

医疗服务机构不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，不得接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，不得有造成医疗保障基金损失的其他违法行为。若出现这些行为之一的由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

若定点医药机构通过下列四种行为之一来骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。这四种行为是：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(3)虚构医药服务项目；(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

(三)定点医药机构的账目管理要求与违规违法的法律责任

《条例》规定，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用的有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

对于出现下列六种情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。这六种情形分别是：(1)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；(2)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；(3)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；(4)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；(5)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；(6)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

定点医药机构违反《条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

四、对医疗保障经办机构的监管

医疗保障经办机构的欺诈骗保行为主要有：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续，违反规定支付医疗保障费用，收受贿赂或者取得其他非法收入等。

《条例》提出，当医疗保障经办机构有下列三种情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。这三种情形分别是：(1)未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；(2)未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；(3)未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

若医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门和医疗保障经办机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。若违反规定将没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

五、对医保从业者保守隐私的职业要求

《条例》规定，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

六、对医保举报奖励机制的规定

《条例》规定任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉，国家和地方医保局均设置有监督平台和投诉电话。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

2019年5月16日，北京市医保局、财政局颁布了《北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》，医疗保障部门按照查实金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，每起案件的奖励金额原则上不超过10万元。具体奖励标准为：第一条，对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构和参保单位造成医疗保障基金损失的举报，查实金额50万元以下(含50万元)，按照查实金额的2%给予奖励，按此计算不足500元的，给予500元奖励；查实金额50万元以上的，按照查实金额的4%给予奖励。第二条，对参保个人造成医疗保障基金损失的举报，查实金额1万元以下(含1万元)，按照查实金额的10%给予奖励，按此计算不足200元，给予200元奖励。查实金额1万元以上的，按照查实金额的10%进行奖励，在此基础上再增加奖励标准500元。第三条，对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构、参保单位和参保个人共同造成医疗保障基金损失的举报，奖励金额按照第一条标准给予奖励。第四条，举报欺诈骗保行为不涉及金额但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予500元奖励。④

七、医保基金监管机构的分工

《条例》确定，医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查，也可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

检查方式分别有：进入现场检查；询问有关人员；要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；法律、法规规定的其他措施。

对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

2021年6月15日，国家医疗保障局发布了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号)，自2021年7月15日开始起效。该规定用来规范医疗保障领域行政处罚程序，确保《条例》程序合法，维护制度公平，保障医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益。

对医疗保障基金的监管内容除了《医疗保障基金监督管理条例》和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》的明确规定外，还在《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)、《城乡医疗救助基金管理办法》(财社〔2013〕217号)、《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)等法规或制度文件中有涉及。这些法规或制度文件共同为医疗保障基金构筑了一道道防护墙，确保有限的医疗资源用在人民治病所需上，打击欺诈骗保行为。

注释：

① 国家医疗保障局.2020年医疗保障事业发展统计快报. (2021-03-08)[2021-7-24].http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/3/8/art_7_4590.html.

② 新华网.保护好群众的“看病钱”“救命钱”——司法部、国家医疗保障局负责人就《医疗保障基金使用监督管理条例》答记者问. (2021-2-21)[2021-7-24].https://baijiahao.baidu.com/s?id=1692231787061309501&wfr=spider&for=pc.

③ 国务院. 《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号).(2021-01-15)[2021-7-24].http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-02/19/content_5587668.htm.

④ 北京市医疗保障局、北京市财政局. 关于印发《北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》的通知.(2019-05-30)[2021-07-24].http://www.gov.cn/xinwen/2019-05/30/content_5396077.htm.