朱国龙 胡 俊 张 宁

(成都信息工程大学马克思主义学院 成都 610103)

受人口高龄化且失能人口数量增多、家庭结构小型化且家庭保障功能弱化、护理需求增长且护理费用攀升等多重因素叠加影响，中国的长期护理保险也开始了试点工作。如何尽快缩短试点时间、稳步推广全民长期护理保险成为摆在理论和实践工作者面前的一道难题。

一、“一城一策”现实检视

2016年6月，人力资源社会保障部办公厅下发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)(以下简称《指导意见》)，该《指导意见》选取了包括上海、成都、南通等15个城市试点长期护理保险。

所谓“一城一策”指的是15个试点城市在称呼名称、覆盖群体范围、失能认定标准、失能认定机构、资金来源和缴费标准、待遇给付形式与标准、保障支出范围等涉及长期护理保险的具体实践中，没有两个城市完全一样。 借助中国长期护理保险试点政策数据库(CLIP)，我们发现15个试点城市的具体实践呈现出“一城一策”的典型特征，具体分析如下：

(一)政策称呼名称不一

2016年《指导意见》出台后，15个城市中，大都选择长期护理保险这一官方称呼，但也有一些城市由于历史等原因，出现和长期护理保险不一致的称呼，如南通市称之为基本照护保险、青岛市称之为长期医疗护理保险、长春市称之为医疗照护保险、成都市称之为长期照护保险等。

(二)政策覆盖群体不一

承德、长春、南通、荆门、成都、石河子、安庆等城市规定长期护理保险覆盖“参保人生活完全不能自理，且因为疾病和伤残卧床达到6个月以上”的参保人员。另外一些城市则对失能老人的年龄进行了界定，青岛将60岁以上的失智老人也纳入保障范围，南通、上海、苏州则将中度失能人员纳入待遇享受人群范围。

试点城市均覆盖了城镇职工，但荆门、长春等 7 个城市的参保范围在职工的基础上进一步覆盖了居民。只有上海、苏州在政策中明确 “居民”指城乡居民，青岛、石河子在政策中并未明确居民的范围，而荆门、南通在政策中明确规定只覆盖市辖区居民，长春在政策中明确规定只覆盖城镇居民。

(三)政策认定标准不一和审核机构不一

目前只有上海、苏州等少数城市自主开发了相应的评定标准，其余绝大多数地区直接采用 ADL 量表，或在 ADL 量表的基础上进行微调。试点城市中对于受益人资格的审核机构有劳动能力鉴定中心(委员会)、医疗护理机构、长期护理保险经办机构等。

(四)资金来源不一和筹资标准不一

15个试点城市中，有10个城市将财政补贴列为资金来源渠道，11个城市增加了个人缴费部分。个人缴费以两种形式实现：一种是从城镇职工医保个人账户中直接划转，另一种是单独缴纳。总体而言，多数试点城市形成了非单一来源的缴费形成机制。各地筹资标准也不一样，有每年固定额度筹款，有按照缴费基数的一定比例按月缴费。

(五)待遇给付方式与水平不一

从服务形式的提供上来看，主要有两种形式：一是由定点服务机构受托护理，二是居家照护或者上门提供长期护理服务。从待遇水平来看，不同地区有不同给付标准，有定额制也有动态制。成都市目前将重度失能人员分为三级，即重度失能三级、二级和一级，其对应的照护分为照护一级、二级和三级。他们以城镇全部单位从业人员平均工资为核定基数，不同失能等级参照比例不一样，居家服务和上门服务高于机构服务五个百分点。

(六)保障支出覆盖范围不一

多数城市的保障范围都包括医疗护理服务费，如承德、宁波、石河子等；有些城市支出还包括床位费，如安庆、上饶、荆门等；有些还包括护理设备使用费，如安庆、上饶、荆门等；有些城市支出包括生活护理服务费，如苏州、重庆、广州等。

二、“一城一策”原因透视

(一)原有的政策惯性影响力一直存在

早在2016年前，我国少数城市已经开始了面向老年群体的护理服务相关工作。如为应对老龄化带来的社会问题，2012年7月1日，青岛市制定出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见(试行)》；上海市自2013年起在部分地区试点高龄老人医疗护理保障制度；2015年山东省政府在东营、潍坊、日照、聊城等地市复制青岛模式的长期医疗护理保险；南通市也在2015年10月印发了《关于建立基本照护保险制度的意见(试行)》等。在《指导意见》出台后，各地基本还是沿袭此前的做法。

(二)《指导意见》仅仅是原则性指导

《指导意见》对此前已经开展与长期护理保险相关工作的城市和新纳入的城市没有明确可操作性的具体条款，失能的评判标准、各地失能群体的多少完全取决于各地地方政策认定，同时各地人口总量、老龄化程度、经济发展水平等都不完全相同，各地则按照收支平衡的原则，确立了不同的筹资来源和缴费水平，从而形成事实上的各试点地区资金来源渠道不统一、缴费标准不统一、给付标准不统一、覆盖群体不统一、评估标准不统一等等。可以这样说，15个试点城市中，没有哪两个城市在实践中是完全一样的，一城各有一策的事实客观存在。

(三)新生事物发展的必经阶段

从社会保险项目发展的国际视野来看，一个社会保险项目从萌芽、产生、发展、成熟、改革、完善的历程，无疑都经历较长的时间跨度，最终呈现出不同的制度模式。当我们面临失能问题时，不同国家尝试不同的制度保障安排。荷兰最早在1968年实施长期护理保险制度后50多年时间里还在改革和完善中。

(四)严峻的形势带来的大面积试点地选择

不同学者对我国未来失能群体的数量进行了预测，①尽管统计口径和预测结果有所差别，但失能群体数量在很长一段时间内将会快速增长的趋势不会改变。在2016年确立15个试点城市后，2020年9月10日，国家医保局、财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)，新增14个试点城市，目前基本形成一省有一市的试点格局。我们的试点虽然具有后发优势，但面临发展并不成熟的长期护理保险项目，再结合到我们“未富已老、未备先老”的严峻现实，就能理解长期护理保险通过多点试错、用空间换时间的发展思路。

三、“千城一策”内涵及可行性逻辑

长期护理保险的“千城一策”的内涵是指，在全国范围内，有一个统一的名称、统一的失能认定标准、统一的覆盖群体等这些代表制度本质内涵的界定，而非其他所有的实施具体要求都要在全国范围内完全一致。我国养老保险项目在1997年实行统账结合制度后，在退休年龄、最低缴费年限等方面有着全国统一的规定，但在各地养老缴费比例上还存在差异。再比如工伤保险，在参保对象、工伤认定等方面全国一致，但在缴费基数和赔付标准上，则具有明显的企业和地方特色。

作为“第六险” 的长期护理保险能否借鉴和学习其他保险项目的发展规律呢？“千城一策”是否具有可行性？下面从政策总体设计、理论探索研究和实践具体分析三个方面探求“千城一策”的可行性逻辑。

(一)国家顶层设计提供了政策支持

2016年年初，在国家第十三个五年规划纲要中提出，要全面建立针对经济困难高龄、失能老年人的补贴制度。习近平总书记多次强调要加强社会保障体系建设，全面建成覆盖全民、可持续的多层次社会保障体系。在2016的《指导意见》中，指出要推动探索建立长期护理保险制度，进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系。在2020年9月由国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)中更是明确指出，我们长期护理保险试点的基本原则是坚持以人为本，重点解决重度失能人员长期护理保障问题。坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。这些论述都为在我国建立可持续的独立的长期护理保险制度提供了强有力的政策支持。

(二)学界相关研究提供了理论基础

我国长期护理保险理论研究中，对于长期护理保险的未来发展路径选择，特别是从统一的角度提出的对策颇多。如刘涛认为，我国的长期护理保险在整体制度建设上应该具有一定的 “统一性”。刘晓梅等提出，为避免长期照护保险制度的碎片化问题，建制初期应该在护理等级、评估标准、护理人员资质认定、机构准入等方面进行全国性的统一，而在有争议的筹资来源、负担比例等方面，可依据地方发展情况建立各自的标准。钟仁耀等提出要准确定位我国长期护理保险的基本属性，即强制性、统一性和福利性。戴卫东等明确提出，政府应该制订统一的失能评估标准，充当长期护理保险制度“守门人”重任的具体实践者。桂世勋在建议中央有关部门应尽快组织专家总结包括上海市在内的各地已实施或正在完善老年人失能失智等级评估标准的经验，研究制定全国统一的城乡老年人失能失智等级的评估标准。刘晓雪等提出，在起步阶段就应该建立一个全国统一的长期护理保险制度。

(三)地方实践提供了统一的可能

在“一城一策”的具体实践中，通过梳理我们发现，在失能评定工具选择上，多数试点地以《日常生活活动能力评定量表》(Barthel指数评定量表)为主或者在此基础上进行完善的量表；在参保范围选择上，基本上形成了以参加城镇职工基本医疗保险的人员为主体；在服务对象上，基本上以重度失能者为主；在筹资标准上，多数试点地以缴费基数与固定缴费比例构成；在制度的称呼上，多数试点地还是采取了长期护理保险这一《指导意见》使用的提法。②这些相对统一的具体实践为“千城一策”的实施提供了可能性。目前我们试点工作开展五年多，还没有形成强烈的路径依赖。如果及时全面推广，阻力更小，成本更低，社会认可度更高，公平性能更好得到体现。

四、“千城一策”实践遵循

失能风险已经逐渐演变为社会风险，长期护理保险就是通过制度设计来防范和化解这种新的风险。在试点阶段，各地在指导意见的指引下，根据各地实际，摸索前行，形成“一城一策”在所难免。该保险项目推广后，涉及人数众多，影响范围更大，制度的价值取向就会凸显出来。从“一城一策”到“千城一策”必须坚持公平优先，兼顾效率。“千城一策”推广实践遵循应该体现在如下三个方面：中央权与地方权要明晰，统一性和差异性要并存，调整性与持续性要耦合。

(一)中央权与地方权要明晰

权力与职责相匹配，中央和地方在财权、事权等方面应该有明确的分工。

在财政责任方面，各地区可以根据本地区失能率及发展趋势、医保基金结余、护理成本、护理供给等动态地确立缴费渠道、缴费年龄、缴费比例和财政支持力度，实现保险项目的年度收支平衡，从而达到远期收支平衡，实现本地区失能群体的长期护理目标，承担地方政府该有的财政责任。如果实行省级统筹或者全国统筹，有省级政府或国家兜底，难免诱发道德风险，即各地区不顾本地经济发展水平，过高设立长期护理保险给付标准，反而不利于长期护理保险持续健康的发展。当然，中央政府的财政兜底责任不会因为实行市级统筹而消失。如推广后形成事实上个人缴费，给参保人以预期，未来的支付压力可能会比较集中体现出来，中央财政则作为最后一道防线，确保参保人的权益实现。

在实施责任方面，地方政府是理所当然的责任主体。地方政府应该积极执行推广长期护理保险，对必须全国统一的规定动作要按要求完成，实现项目的公平性；对因为地区差异形成的个性化指标，也应该在确保公平的基础上实现效率最大化。

在监管责任方面，中央政府应该担负起顶层设计、指导、监督等责任。从大的方面看，中央政府从社会保障体系建设和社会保险项目彼此间协调发展的角度出发，确立长期护理保险与家庭保障、养老保险、医疗保险间的互动关系，指导长期护理保险快速健康发展。从小的方面看，对如涉及失能变动趋势这样需要精准预测的数据，单独一个城市很难把握其运动发展规律，需要中央政府统筹协调各方面力量，确立可靠性高的分析预测报告，从技术上支持各地区的长期护理保险实践。

总之，中央权和地方权在长期护理保险推广中应该有各自明显的政策边界，中央权和地方权不能越位，不能缺位，不能错位。

(二)统一性和差异性要并存

我国社会保险其他项目发展的经验已经明确千篇一律的制度不存在。“千城一策”并不是全国各地在缴费比例、待遇发放、经办管理等诸多方面机械性的完全一样，而是在统一的大原则下，承认差异性。那么在长期护理保险推广过程中，哪些应该得到统一，哪些差异性应该保留才是更好地体现公平和效率呢？

1.名称必须统一

1987年，美国 Kane首次提出了Long Term Care的概念。此后近20年时间里，不同的组织对长期护理的定义也不一样，世界卫生组织提出了长期护理的概念。在2016 年世界卫生组织发布的《关于老龄化与健康的全球报告》和《中国老龄化与健康国家评估报告》的中文版中,将Long term Care 译成“长期照护”。统一我国长期护理的名称在理论界已经有很高的呼声，名称的统一不仅是字面上的完全一致，更是对长期护理边界的明确界定，哪些支出属于护理范畴、哪些是医疗保险的范畴必须得到明晰并严格执行。

2.失能评估标准、护理标准必须统一

目前国家医保局办公室、民政部办公厅关于印发《长期护理失能等级评估标准(试行)》的通知(医保办发〔2021〕37号)对长期护理保险失能等级评估标准做了具体可操性的规定。但在护理过程中，不管是养老院护理还是居家社区上门护理，护理内容和护理质量标准应该尽快实行全国一致。

3.覆盖群体全国必须统一

《指导意见》的试点目标定位于为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。失能群体虽然主要由老年人构成，但符合条件的、不能自理的其他成员也应该被包括在制度内部。由于失能鉴定手段的差异和地区差异，有些地方不仅包括了重度失能者，还包括中度失能者，部分试点城市还把失智者包涵其中。覆盖群体有城镇职工、城乡居民还有农村居民。虽然目前各地长期护理保险实行了事实上的市级统筹，各地负责本地区收支平衡，但未来推广之时，我们还是应该统一覆盖群体范围，不能在一个国家内部，不同城市不同覆盖群体。这样既不公平也会诱发各试点城市的福利冲动，导致收不抵支而影响制度的稳定性。

4.认可缴费差异、待遇支付差异、服务方式和管理方式差异

目前15个试点城市中，在文件中明确表示实行市级统筹的城市有承德市、长春市、重庆市和成都市。虽然其他试点城市在官方文件中没有明确指出实行市级统筹，但大多有如下表述:上海市要实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则实行长期护理保险；重庆坚持“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则等。从上面描述我们可以看出，目前试点城市在长期护理保险统筹层次方面均在实行市级统筹。

因此，长期护理保险的推广在缴费方面出现差异、待遇支付水平在不同地区有所不同，正体现了效率原则。由于市级统筹的实施，各地负责本地区长期护理保险基金的近期和远期收支平衡，我们应该认可各地区的服务方式和管理方式的差异化。

定位于市级统筹和“千城一策”并不矛盾，“千城一策”并不意味着推广后所有的城市都是在上面统一之外，还统一缴费、统一支付形式、统一服务方式、统一管理方式等，那样既不合理也不科学。不同的城市经济社会发展水平不一样，老龄化程度不一样，发展趋势不一样，失能人口所占比例不一样，护理供给不一样，护理人员数量、病床位不一样，公立养老院和私立养老院的数量也不一样，不同城市同样水平的公立和私立养老院收费水平也不一样，医保结余资金量也不一样等，如此多的不一样，强制千篇一律只会适得其反；相反，发挥各地主观能动性才是效率的真正体现。

(三)调整性与持续性要耦合

国内外社会保险项目发展历史告诉我们，调整是常态。随着人口高龄化、疾病普遍化，根据本地区经济社会发展的实际，在缴费水平、覆盖群体、护理手段和方式、待遇支付水平等方面应适时进行调整。

长期护理保险要实现长期稳定发展，经济上可持续必须得到保障。因此，收支平衡也同样需要考量。试点之初，不少试点城市都将本地医保基金结余的一部分作为启动资金，但未来，必须能够实现资金的自我收支平衡。目前，各地缴费有定额制也有动态制，即按照城镇当月缴费基数的一定比例缴费；在支付方面，也有统一补偿和差别化补偿两种方式。

这两种缴费和待遇筹集和发放机制没有本质的区别，但由于试点前期有启动资金，目前尚未出现收支不抵的情况产生。目前失能率的预测出现较大差异，现有试点地区资金平衡尚有诸多不确定因素，虽然缴费率和缴费时间是精算的结果，但可靠性还需要一个较长的阶段去认证。因此，未来的调整是肯定的，通过调整来实现可持续。从这个意义上来说，在制度推广过程中，“有弹性、可持续”同样适合长期护理保险项目。

(感谢中国人民大学公共管理学院长护险研究小组提供的中国长期护理保险试点政策数据库(CLIP)。)

注释：

① 曹信邦根据中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)数据分析，2015 年中国中度以上失能老人为1560万，2030年为2840万，2040年为4407万，2050年达到5601万。浙江大学米红教授团队在《中国人口多状态发展趋势预测( 2011-2100)》中提到，目前我国60岁及以上总失能人口约为1700万人，在2054年将达到峰值，将是目前的约三倍。

② 根据中国长期护理保险试点政策数据库(CLIP)统计得出。