闫楠楠 张 纯 孙 敏

佳木斯大学附属第一医院，黑龙江省佳木斯市 154000

慢性淋巴细胞白血病(CLL)是以B细胞在血液、淋巴结和骨髓中逐渐积累为特点的恶性肿瘤，在老年群体中高发，但也可发生在年轻人中。维奈克拉是治疗CLL的新型靶向药物，作为具有高选择性且可以口服应用的BCL-2抑制剂，可在一定程度上抑制BCL-2，但是作用有限。FDA批准Ven可治疗del 17p的复发/难治性CLL，并且已被EMA批准用于治疗BTK抑制剂失败的del 17p/TP53突变的患者，或无先前治疗失败的异常患者，无论他们的遗传/分子特征。并且，于2016年4月1日获准上市，命名为Venetoclax，于2020年1月在我国申请上市。

1 作用机制

BCL-2作为BCL-2家族中的一种抗凋亡蛋白，通过线粒体凋亡通路，调控细胞的存亡。BCL-2的关键功能是防止细胞凋亡,同时，也是癌细胞赖以生存和繁殖的“生存蛋白质”。BCL-2家族包括抗凋亡与促凋亡蛋白，细胞凋亡的主要通过外源性与内源性途径，途径如下：(1)外源性途径:通过细胞膜表面的死亡受体Fas和配体FasL相结合，以此途径来介导；(2)内源性途径:Bcl-2家族调控线粒体凋亡通路介导。BCL-2不仅在CLL患者细胞中过度表达，同时也在AML以及其他B细胞恶性肿瘤细胞中呈高水平表达，BCL-2可以促进癌细胞的生长，使癌细胞凋亡受阻，在癌细胞的生存起着至关重要的作用。

在健康细胞中，BAX和BAK通过受到BCL-2和类似蛋白质的抑制而维持在非活性状态。当细胞受到DNA损伤等主要压力时，BH3-only蛋白[包括BIM、BAD、PUMA和PMAIP1(NOXA)]的作用，解除了对BAX和BAK的抑制，当线粒体外膜上的BAX和BAK被激活，使细胞发生去极化，进而释放细胞色素C(cytc)，活化半胱天冬酶，细胞就会发生凋亡[1]。Ven充当引发凋亡的蛋白质，即模拟BH3-only蛋白，与BCL-2蛋白结合，解除对BAX的抑制，置换BIM[2]，bax与bak发生二聚体化反应，在线粒体膜上形成孔状的结构，发生MOMP，cytc进入细胞质，与APAF-1结合，活化半胱天冬酶，Caspase-9激活Caspase-3，使CLL细胞凋亡；辅助修复癌细胞的凋亡途径，促进癌细胞的凋亡，此外，还可以影响某些基因的表达，大量释放一些炎症因子，发挥抗肿瘤的作用[3]。Ven还能抑制BCL-2的抗凋亡作用，使TP53引发细胞凋亡,TP53是细胞应激的主要传感器,从而解释了其在del 17p CLL中的功效。

2 临床研究

2.1 Ven单药治疗 del 17p复发或难治性CLL患者在试验之外的治疗上，与年轻的CLL患者相比，依鲁替尼在老年CLL患者中的毒性表现明显更高。 Eyre TA等[4]证明Ven在75岁以下或75岁以上的人群中毒性表现无显著差异或需要调整剂量，与年轻CLL患者比，Ven在老年复发/难治性CLL患者中，具有同等的临床疗效和安全性；所以，在治疗老年复发/难治性CLL患者时，对比依鲁替尼，老年患者对Ven的耐受性会更好，而Ven更具有优势。慢性淋巴细胞性白血病患者如果采用标准的化学免疫疗法治疗，其染色体17p(del 17p)的缺失预后非常差，在一项多中心、开放标签2期研究中[5]，研究共纳入患者107例，研究对象为18岁及以上的del 17p复发或难治性CLL患者，患者接受Ven单药治疗，患者每天开始服用1次Ven，并在4～5周内每周增加剂量(20、50、100、200、400mg)。此后，患者口服Ven(400mg qd),直至由于疾病进展或者其他各种原因而终止治疗。研究结果表明，平均随访时间为12.1个月，107例患者中85例(79.4%)获得独立评价的总体疗效。最常见的3～4级不良事件为中性粒细胞减少(40%)、感染(20%)、贫血(18%)和血小板减少(15%)。可发现，对于复发或难治性del 17p CLL患者，Ven单药治疗有效且耐受性良好，为化疗预后很差的人群提供了新的治疗选择[6]。重要的是，Ven甚至可以作为单一药物，消灭血液和骨髓的MRD，这是依鲁替尼所没有的。Coutre S等[7]研究表明Ven单药治疗在依达拉西布(Idelalisib)治疗后CLL进展的患者中活跃且耐受性良好，其中包括此前接受过依鲁替尼治疗的CLL患者。提示在Idelalisib或依鲁替尼治疗效果欠佳的情况下，应该考虑使用Ven作为此类患者的治疗选择。Ven治疗的最重要和令人印象深刻的结果包括在给药后数小时内迅速诱导细胞凋亡和使肿瘤体积急剧减小。

2.2 联合用药

2.2.1 Ven联合利妥昔单抗：目前，对复发性或难治性CLL患者仍无法达到完全治愈，而且，在治疗中，CLL细胞会逐渐积累一些不利的生物学特征，逐渐发生耐药性。所以，寻找新的一种治疗有效的、药物副作用可以接受的治疗方案。R/R CLL患者通常可以很好地耐受Ven，可作为长期连续治疗[8]。在开放标签的3期试验中[9]，研究对象为患有复发性或难治性CLL患者，相较于苯达莫司汀联合利妥昔单抗组，Ven联合利妥昔单抗组的PFS明显更高。研究共纳入患者389例，Ven联合利妥昔单抗组(n=194)，Ven(20mg qd起始，后递增至400mg qd，此后，以400mg qd,持续2年)联合利妥昔单抗(第1周期的第1日：375mg/m2,静脉注射；第2～6周期的第1日:500mg/m2，静脉注射；以28d为1个周期)，苯达莫司汀联合利妥昔单抗组(n=195)，利妥昔单抗用法、用量如上述，苯达莫司汀(在每个周期的第1日、第2日：70mg/m2,静脉注射，共6个周期)，不可以在疾病进展后把Ven和利妥昔单抗交叉使用，但不包括在使用苯达莫司汀联合利妥昔单抗治疗后，在发现疾病进展过程中换用Ven加利妥昔单抗，经过23.8个月的中位随访期后。研究结果显示，Ven联合利妥昔单抗组的总生存率高于苯达莫司汀联合利妥昔单抗组，OS为91.9% VS 86.6%；Ven联合利妥昔单抗组的2年PFS高于苯达莫司汀联合利妥昔单抗组，DFS为84.9% VS 36.3%；最小残留疾病状态可预示患者PFS；在外周血中，在Ven联合利妥昔单抗组中的最小残留疾病清除率高于苯达莫司汀联合利妥昔单抗组;Ven治疗中最常见3或4级不良事件是中性粒细胞减少症，在Ven联合利妥昔单抗组与苯达莫司汀联合利妥昔单抗组为57.7% VS 38.8%；然而，在Ven联合利妥昔单抗组中，3或4级发热性中性粒细胞减少和3或4级感染或侵扰发生率较低。表明苯达莫司汀联合利妥昔单抗治疗效果欠佳时，可以使用Ven联合利妥昔单抗方案。

此外，缓慢增加Ven剂量[6]，仔细监测和适当预防，可降低TLS的风险。相关研究[10]也发现，每周增加Ven的剂量以及开始使用奥滨尤妥珠单抗的治疗，可以有效地预防肿瘤溶解综合征。

2.2.2 Ven联合依鲁替尼(Ibrutinib)：BCR信号在CLL细胞的生物学起着十分重要的作用，然而，依鲁替尼可经过中断B细胞受体(BCR)信号通路，进而攻击CLL细胞。依鲁替尼通过以与布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)的C481残基共价结合的方式，抑制Bruton酪氨酸激酶(BTK)的生理作用，直接降低NF-κB和ERK途径的活性，并通过减少与微环境的相互作用间接降低细胞存活信号。目前，依鲁替尼和Ven联合治疗方案已被批准用于治疗CLL。临床前研究表明[5]，它们的组合具有潜在的协同作用。在联合依鲁替尼和Ven治疗的2期研究中[11]，纳入患者80例，为先前未接受治疗的高危和老年CLL患者。中位年龄为65岁，患者先接受伊鲁替尼单药治疗(420mg qd)，持续3个周期，然后，添加Ven(每周剂量增加，直至增加到400mg qd 维持治疗)，联合治疗24个周期。研究结果显示，在12个疗程的联合治疗后，88%的患者完全缓解或完全缓解，计数恢复不完全； 61%的患者缓解，残留病灶未检出。可发现，将Ven和依鲁替尼联合使用对于高危和老年CLL患者是一种有效的口服方案。

2.2.3 Ven联合奥滨尤妥珠单抗(Ven G)：在CLL患者中，Ven表现出了显著的疗效。为评估VenG是否优于苯丁酸氮芥联合奥滨尤妥珠单抗(GClb)，Fischer K等[12]在CLL14试验中，共纳入患者432例，随机分组，每组216例。奥滨尤妥珠单抗：第1个周期[第1天的100mg、第2天的900mg(或第1天的1 000mg)、第8天的1 000mg和第15天的1 000mg开始]；第2～6个周期(每个周期的第1天1 000mg)；口服苯丁酸氮芥(0.5mg/kg，在每个周期的第1天和第15天)，持续12个周期；第1周期的第22天开始每日口服Ven开始为期5周的剂量增加(20、50、100和200mg分别为1周，然后400mg qd，共1周)，此后继续400mg qd，直到第12周期结束，每28d为1个周期。研究结果表明，中位随访28.1个月，VenG组与GClb组的OS为(49.5%VS 23.1%)；VenG在外周血或骨髓中具有完全缓解和最小残留疾病阴性的患者百分比明显高于GClb[外周血(42.1%VS 14.4%)；骨髓(33.8%VS 10.6%)]；与GClb相比，VenG组的PFS更长。这与该年龄较大的CLL患者中经常使用的其他疗法相比是有利的。提示VenG为CLL患者提供了一种选择方案，相较于GClb，VenG具有更大的优势。

观察遗传标记对奥滨尤妥珠单抗和Ven治疗CLL患者的预后和预测影响，在大多数遗传亚组中，VenG均优于GClb[13]。具有不良遗传标记的患者从VenG中获益最大，尤其是具有未突变IGHV的受试者，IGHV在多变量治疗相互作用分析中被确定为预测因素。未突变的IGHV，以及突变的TP53、BIRC3和SF3B1是具有GClb的PFS的独立预后因素，而对于VenG，只有del 17p显著。

3 耐药

研究证实[14]BCL-2原癌基因及其相关家族蛋白，不仅促进癌细胞的生长，而且CLL细胞免疫逃逸和化疗耐药与BCL-2的过度表达有关。Blombery P等[15]在3项早期临床试验中，纳入接受Ven治疗的CLL复发患者67例，对患者进行基因组评估，排除了RT患者(公认的基因组异质性)，发现在疾病进展中但在治疗开始时不存在的复发性新BCL-2突变(Gly101Val)；Gly101Val显著降低了Ven对BCL-2的亲和力，并在CLL患者体内和体外赋予了获得性耐药性。高水平的BCL-2与对破坏DNA的细胞毒性药物和其他抗癌药物的耐药性相关，尽管有Gly101Val突变，但不会影响BCL-2的正常功能。Blombery P等在每一个发现Gly101Val的病例中都观察到了疾病的进展，并且通过敏感的等位基因特异性ddPCR的方式，可以在患者明显的临床复发之前检测到这种突变。提示这一发现可能具有临床应用价值，检测到的Gly101Val有可能作为即将到来的疾病进展的早期生物标志物，可进行早期临床治疗干预，例如，添加具有不同作用机制的化疗药物。

4 结论

CLL的治疗方案从传统的免疫化疗发展到新药非化疗，从单药治疗到联合治疗，CLL患者的非进展生存期逐渐延长。近年来，靶向药物研究进展迅速,Ven可选择性的靶向BCL-2，破坏BCL-2抗凋亡信号，诱导CLL细胞的程序性凋亡。Ven正在临床开发中，并且在治疗CLL、AML中显示出高的功效和安全性，虽然，Ven单药治疗CLL中具有较好的效果，但单药治疗易产生耐药性，而且，经研究结果表明，Ven与奥滨尤妥珠单抗等药物联合治疗在治疗复杂性/难治性CLL中具有显著的效果，所以，未来应在临床中探索Ven与其他药物的联合治疗方案，并积极研发新药，延长CLL患者的寿命。