李琳 林颖 王敏姣 任寸寸 查定军

目前临床上评估咽鼓管功能的方法有耳镜及鼻咽镜检查、声导抗法、音响法、咽鼓管测压(tubomanometry,TMM)、咽鼓管-鼓室气流动态图法(tubotympano-aerodynamicgraphy,TTAG)等，但以何种方式评估咽鼓管功能，目前尚无明确统一的标准[1]。各种检查的原理及测试流程不同，诊断咽鼓管功能的敏感性也各异。TMM法由Estève等于2001年首次描述，衡量鼻咽部气体压力增高时咽鼓管将气体传至中耳的能力；咽鼓管评分(eustachian tube score,ETS)由Ockermann等[2]于2010年首次提出，将TMM法与患者的主观感受相结合对咽鼓管功能量化评估；TTAG法最早由Kumazawa等(1974年)提出，分析气流经咽鼓管进出中耳腔而产生的中耳压力动态变化。TMM法和TTAG法均可通过观察鼻咽部与中耳气压的同步变化判断咽鼓管被动开放功能，但TMM法是在患者吞咽时由外部给予鼻咽部压力，TTAG法是通过Valsaval动作使咽鼓管被动开放，更合乎生理条件，这两种方法中哪种对咽鼓管功能障碍的敏感性更高值得研究，故本研究使用TMM法结合ETS和TTAG法对临床上主诉耳闷胀不适、耳痛、耳鸣的患者(耳镜检查排除鼓膜穿孔及咽鼓管异常开放)进行咽鼓管被动开放功能评估，并比较两种检查方法的结果，为临床上综合评估咽鼓管被动开放功能提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2019年12月～2020年8月在空军军医大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的主诉耳闷胀不适、耳鸣、耳痛的患者28例(50耳)为研究对象，耳镜检查排除鼓膜穿孔及咽鼓管异常开放(耳镜显示鼓膜随呼吸内外扇动)，其中男6例(10耳)，女22例(40耳)，年龄13～71岁，平均41.19±16.55岁。

1.2咽鼓管功能检查 所有患者均经耳镜检查之后分别用TMM法结合ETS及TTAG法行咽鼓管功能检查。

1.2.1TMM法 测试仪器为德国宾格公司生产的咽鼓管测压仪(Spiggle & Theis,Tubomanometer)。检查时嘱患者取端坐位，将合适大小的耳塞放置于患者一侧外耳道口，测试者应确认外耳道密闭并使用耳压校准调节器将耳压调节至基线(0 mbar)附近。嘱患者口中含水，含水量以可一次性吞咽为准，选择合适的鼻腔适配器塞入患者双侧鼻腔并保证鼻腔密闭，此时鼻腔适配器的通气孔应保持畅通，然后堵住通气孔并嘱患者吞咽水，同时给予患者不同的鼻咽部压力(30、40、50 mbar)。通过鼻咽部和外耳道的压力感受器分别记录各压力下鼻咽部与外耳道内压力的变化曲线，分析咽鼓管被动开放功能；其中横坐标表示时间(s)，纵坐标表示压力值(mbar)；下方黄色曲线表示鼻咽部压力变化：C1点表示吞咽开始，此时鼻咽部的压力开始增加，C2点表示鼻咽部压力上升到最大值，C3点表示曲线开始下降，C4点表示测量结束；上方蓝色曲线表示外耳道压力变化：P1点表示外耳道压力开始增加，P2点表示外耳道压力上升到最大值，P3点表示曲线开始下降；R值表示咽鼓管开放潜伏期指数，R=(P1-C1)/(C2-C1)，R<1(即P11(即P1>C2)表示咽鼓管延迟开放(图2)；外耳道没有记录到压力变化表示咽鼓管被动开放不良(图3)[3,4]。咽鼓管延迟开放或者被动开放不良都表示延迟开放型咽鼓管功能障碍。咽鼓管异常开放不纳入本研究。

图1 50mbar鼻咽腔压力下的TMM测试结果 P1

图2 50mbar鼻咽腔压力下的TMM测试结果 P1>C2,即R>1,表示咽鼓管延迟开放

图3 50mbar鼻咽腔压力下TMM测试结果 外耳道没有记录到压力变化,表示咽鼓管被动开放功能不良

1.2.2ETS评分 将TMM法3种鼻咽部压力下的客观结果与患者的主观感受相结合，询问患者吞咽及Valsalva动作时耳内有无声音。患者主观感受“经常有”为2分，“偶尔有”为1分，“没有”为0分；各鼻咽部压力下R<1为2分，R>1为1分，没有压力变化为0分[5]。最高为10分，最低为0分，ETS≤5分表示延迟开放型咽鼓管功能障碍[3]。

1.2.3TTAG法 测试仪器为日本RION公司生产的咽鼓管功能综合检查仪(JK-05A型)。检查时将内置压力传感器的外耳道探头和鼻咽腔探头插入一侧外耳道和鼻部，用手指堵住另一侧没有插入探头的鼻孔；设备将自动分别测定0.5秒内外耳道和鼻咽腔的压力，将其平均值作为基线值(0 daPa)；嘱患者进行Valsalva动作，观察鼻咽腔和外耳道压力的变化情况，据此了解咽鼓管的被动开放功能。结果图中上方曲线表示外耳道压力变化曲线，下方曲线表示鼻咽部压力变化曲线。正常人在进行Valsalva动作时，气体会由鼻咽腔进入中耳腔，外耳道压力随之上升；随着动作的停止，鼻咽腔压力下降至基线水平，外耳道压力也下降，这种外耳道压力随着鼻咽腔压力同步变化的结果视为咽鼓管开放正常(图4a)，依据Bunne等(2000)的研究，以外耳道压力高于基线10 daPa为咽鼓管开放正常。若随着鼻咽腔压力的上升，外耳道压力未见明显改变，则表示延迟开放型咽鼓管功能障碍(图4b)。

1.3统计学方法 使用SPSS20.0统计软件进行数据处理。计数资料用百分率表示，组间一致性比较用Kappa一致性检验，组间阳性率差异比较使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1ETS评分与TTAG法阳性率比较 50耳中，ETS评分为0～10分，平均7.26±2.45，ETS评分显示5耳存在延迟开放型咽鼓管功能障碍，阳性率为10.00%(5/50)；TTAG法显示7耳存在延迟开放型咽鼓管功能障碍，阳性率为14.00%(7/50)；TMM法在30、40、50 mbar鼻咽部压力下分别有13耳、6耳、2耳存在延迟开放型咽鼓管功能障碍，阳性率分别为26.00%(13/50)、12.00%(6/50)和4.00%(2/50)。χ2检验结果显示，ETS评分的阳性率低于TTAG法(P<0.001)，30 mbar鼻咽部压力下TMM法的阳性率高于TTAG法(P<0.001)，40 mbar鼻咽部压力下TMM法的阳性率低于TTAG法(P<0.001)；50 mbar鼻咽部压力下TMM法的阳性率低于TTAG法(P=0.017)，差异均有统计学意义。

图4 TTAG法检查结果 a.TTAG法表示咽鼓管被动开放功能正常; b.TTAG法表示延迟开放型咽鼓管功能障碍

2.2ETS评分与TTAG法一致性结果比较 如表1所示，ETS评分与TTAG法的一致率为96.00%(Kapaa=0.811)。ETS评分不良的5耳在TTAG法同样为不良，另外2耳TTAG法不良的ETS评分为正常。

表1 ETS评分与TTAG法测试结果的一致性比较(耳)(n=50耳)

2.3不同鼻咽部压力下TMM法与TTAG法的一致性比较 如表2所示，30、40、50 mbar鼻咽部压力下TMM法与TTAG法的一致率分别为90.00%、94.00%和90.00%，40 mbar鼻咽部压力下TMM法与TTAG法的一致率最高。TTAG法不良的7耳在30、40、50 mbarTMM法压力下分别有7、4、2耳显示不良。

表2 不同鼻咽部压力下TMM法与TTAG法测试结果的一致性比较(耳)(n=50耳)

2.4不同鼻咽部压力下TMM法结果比较 随着鼻咽部压力降低，TMM法的阳性率升高，30 mbar与40、50 mbar鼻咽部压力下TMM法的阳性率差异均有统计学意义(P<0.001；P=0.015)；40、50 mbar鼻咽部压力下TMM法的阳性率差异有统计学意义(P=0.008)。不同鼻咽部压力下TMM测试结果的一致性比较：30、40 mbar鼻咽部压力下TMM法结果的一致率为86.00%，Kappa=0.559(表3)；30、50 mbar鼻咽部压力下TMM法结果的一致率为80.00%，Kappa=0.307(表4)；40、50 mbar鼻咽部压力下TMM法结果的一致率为94.00%，Kappa=0.645(表5)。40、50 mbar鼻咽部压力下TMM结果的一致率最高。

表3 30 mbar与40mbar鼻咽部压力下TMM法测试结果的一致性比较(耳)(n=50耳)

表4 30 mbar与50 mbar鼻咽部压力下TMM法测试结果的一致性比较(耳)(n=50耳)

表5 40 mbar与50 mbar鼻咽部压力下TMM法测试结果的一致性比较(耳)(n=50耳)

3 讨论

TMM法是通过比较鼻咽部与外耳道压力变化的时间差，即咽鼓管开放潜伏期指数来评估咽鼓管开放功能。目前许多国家已应用TMM法对咽鼓管球囊扩张术的患者进行术前术后咽鼓管功能评价，国内梁金茂等[6]也进行了相关研究，认为TMM法可以量化评估咽鼓管功能，对判断咽鼓管球囊扩张术后的效果有积极意义。Zhang等[7]分析了TMM法在判断成人急性分泌性中耳炎预后中的作用，认为其对于判断分泌性中耳炎预后有积极意义。郑亿庆等(2015)也应用TMM法对咽鼓管功能障碍的诊断及预后进行评估，支持以上结论。TMM法为判断不同鼻咽部压力下咽鼓管能否被动开放提供了客观依据，是目前可以量化评估咽鼓管功能的检查方法之一[8]。ETS评分在TMM法的基础上增加两项主观评估，吞咽时有无声音主要是考察咽鼓管主动开放功能，Valsaval动作主要考察咽鼓管被动开放功能，是目前评价成人延迟开放型咽鼓管功能障碍的较为可靠有效的方法[3]。

TTAG法是监测鼻咽腔和中耳腔压力的变化，观察随着Valsaval动作，鼻咽部与中耳腔是否产生同步变化。相较于TMM法，使用Valsalva动作比压力泵更合乎生理条件。有研究显示，评估咽鼓管功能时，选择咽鼓管主动开放功能检查方法(如音响法)和一种咽鼓管被动开放功能检查方法(如TTAG法)既能节约门诊检查时间，又能比较全面反映咽鼓管功能状态[9]。另外，由于TTAG法可记录鼻咽腔与中耳腔压力的同步变化，因此其在咽鼓管异常开放的诊断上较TMM法有优势，常用于咽鼓管异常开放的辅助诊断[10]。

临床上应用ETS评分与TTAG法评估患者咽鼓管被动开放功能时，发现部分患者ETS评分提示咽鼓管被动开放功能正常，而TTAG法提示延迟开放型咽鼓管功能障碍。本研究结果显示，与ETS评分与相比，TTAG法对延迟开放型咽鼓管功能障碍的敏感度更高，尤其是40 mbar鼻咽部压力下TMM法与TTAG法的一致率最高，达94.00%，一致性相对较好。有研究显示，TMM法检查时随着鼻咽部压力升高，咽鼓管的开放率升高[2,10]，与本研究结果一致。文中结果显示，随着鼻咽部压力升高，TMM法检测咽鼓管功能障碍的阳性率降低，且40 mbar和50 mbar鼻咽部压力下的一致率最高，达94.00%，可见随着鼻咽部压力降低，也许鼻咽部压力不足以使咽鼓管被动开放。部分TTAG法提示延迟开放型咽鼓管功能障碍的患者，40 mbar鼻咽部压力下TMM法提示延迟开放型咽鼓功能障碍，但随着鼻咽部压力升高，咽鼓管开放率升高，也许50 mbar鼻咽部压力下咽鼓管可被动开放，若患者主观评分均为2分，ETS评分提示咽鼓管开放功能正常，这也可以解释部分患者TTAG法显示延迟开放型咽鼓管功能障碍但ETS评分为正常。

ETS评分包含TMM法及两项主观评分，其中TTAG法和ETS主观评分均嘱患者进行Valsalva动作，但TTAG法使用的鼻咽腔及外耳道探头可监测外耳道压力变化，据此评估咽鼓管功能，而ETS评分询问患者Valsalva动作时耳内有无声音受患者主观感受影响较大，部分患者识别不出，因此，使用TTAG法可以更客观的评价咽鼓管功能。TTAG法受患者Valsalva动作标准与否的影响较大，TMM法由外部给压且患者吞咽动作相对容易，在一定程度上减少了TTAG法检查的个体差异[11]，但Valsalva动作较外部给压更合乎生理条件，故临床上两种检查方法并不能相互取代，应结合两种结果综合判断咽鼓管被动开放功能。

本研究对象均有耳闷、耳痛等与延迟开放型咽鼓管功能障碍相关的症状，但ETS评分显示阳性率仅为10.00%，TTAG法的阳性率仅为14.00%，这可能与患者的症状严重程度有关，若与咽鼓管功能评估的主观问卷量表相结合，得出的结论可能会更全面，这也是今后在临床研究中需要努力的地方。