王延林 刘德刚 周志勇 车娟 王延飞

喉癌是头颈部最常见恶性肿瘤，以声门型最为多见[1,2]。喉癌的治疗目前仍主张以手术为主的综合治疗[3,4]。随着技术的进步及对喉腔解剖、发育的研究，功能性喉保全手术已经逐渐成为治疗喉癌的主导术式。相较于喉全切除术，在喉部分切除术中，喉的重建可以避免永久性气管造瘘和失声。然而，手术改变了喉腔的解剖、生理基础，造成患者发声机制改变，术后虽能发声，但患者仍经常抱怨声嘶明显、音量变小、发声困难或气息声明显[5,6]。本研究对侵及前联合的声门型喉癌患者接受环舌会厌吻合术(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)及喉垂直部分切除术(vertical partial laryngectomy VPL)后一年进行嗓音主客观评估，以探讨该类患者术后的发声功能变化及差异，为临床术式选择提供进一步参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2016年5月～2019年7月间符合以下纳入标准的42例接受喉部分切除术的男性声门型喉癌患者为研究对象，其中，CHEP组20例，年龄41～66岁，平均52±8岁；VPL组22例，年龄44～67岁，平均56±6岁。按国际抗癌联盟(UICC)2017年第八版的TNM分类标准[7]，CHEP组中T2N0M08例，T3N0M012例，VPL组中T2N0M014例，T3N0M08例。纳入标准：①年龄<70岁，无呼吸系统疾病，听力正常；②术前、术后未进行放、化疗；③累及双侧声带及前联合的T2、T3期病变选择CHEP，累及单侧声带及前联合的T2、T3期病变选择VPL；④VPL组采用同侧带状肌修复喉腔缺损；⑤术后均顺利拨除气管套管，在术后1年进行嗓音评估[8]；⑥评估时无复发及转移，无心肺功能不全；⑦术后一年均完成电子频闪喉镜观察发声时重建声门区粘膜振动情况，并排除术后复发及远处转移。对照组为20例健康成年男性,年龄45～64岁，平均56岁;.无吸烟、饮酒史；无呼吸系统疾病,听力正常。

1.2嗓音主客观评估 CHEP组和VPL组在术后一年进行嗓音主客观评估，对照组进行一次评估。

1.2.1嗓音主观感知评估 在专业录音室内录制嗓音样本，室内噪音控制在45 dB以下。舒适坐位，口距话筒约10 cm，拾音器前加防风罩和口微偏，排除气流冲击产生的噪音。录音前朗读材料反复练习直至熟读。录音时，以自然放松的音调、音量朗读。将录制的声音样本剪辑，应用praat软件进行处理。以日本言语语音学会制定的嗓音嘶哑GRBAS分级法[2,8,9]中的总嘶哑度G作为主观评估指标，分四级：0级正常，1级轻度异常，2级中度异常，3级严重异常。将录制的样本随机进行3次不同排序，由2位从事耳鼻咽喉头颈外科专业的嗓音专家对样本进行3次盲评，评估时间间隔2周，每个嗓音样本获得6个评估数据，计算6次数据的均数，即为G值，数值越大，嗓音障碍越重。

1.2.2嗓音声学分析 采用上海泰亿格公司的Dr.Speech(4.0版)嗓音工作站，在专业录音室内录制声音样本，室内噪音控制在45 dB以下。舒适坐位，口距话筒约10 cm，拾音器前加防风罩和口微偏，排除气流造成的干扰。录制前清嗓，减轻喉腔分泌物对发声的影响。录制前练习发长元音/ɑ:/，直到发音与主观听感知评估的发音音质接近。测试时以自然的音调和音强发长元音/ɑ:/，持续3～4 s，连续测试3次，选择约2 s稳定的声音信号进行分析，取3次分析的平均值。最长发声时间(MPT)的测量：受试者深吸气，以尽可能长而自然地发长元音/ɑ:/，连续测量3次，取三次中的最长时间。记录基频(F0)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、标准化噪声能量(NNE)、谐噪比(HNR)、最长发声时间(MPT)[10，12]。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件处理数据，计算各指标的均值及标准差，组间差异性进行独立样本T检验。

2 结果

2.1嗓音主观感知评估结果 CHEP组、VPL组及对照组G等级的均值及标准差分别为：2.67±0.49、2.50±0.59、0.30±0.48级，结果显示，VPL组术后嗓音G等级优于CHEP组，但VPL、CHEP两组术后嗓音G等级明显较对照组差，独立样本T检验显示CHEP组、VPL组与对照组比较差异有统计学意义(均为P<0.05)，CHEP组与VPL组比较差异无统计学意义(P=0.377)，说明虽然CHEP、VPL术后患者能够发声交流，但与健康者相比，声嘶明显。

2.2嗓音声学分析结果 各组嗓音声学分析各项指标比较见表1，可见，与对照组相比，CHEP组和VPL组的F0值均增高(P<0.05)，CHEP组的F0值较VPL组更高，但两组之间无明显统计学差异(P>0.05)。VPL组jitter、shimmer、NNE、HNR均优于CHEP组，但无明显统计学差异(P>0.05)。CHEP组MPT最短，VPL组次之，与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，CHEP与VPL组间差异也有统计学意义(P<0.05)。

表1 三组嗓音声学分析各指标比较

3 讨论

对于侵及前联合的声门型喉癌，目前手术方式有环舌会厌吻合术和喉垂直部分切除术[7,12]，两种术式均有较高的术后生存率及拔管率[12]，因此，术后嗓音的恢复便成为影响手术选择的重要因素。

本组对象术后的嗓音主观听感知评估结果显示VPL组术后发声功能与CHEP组无明显统计学差异(P>0.05)。对于环舌会咽吻合术后患者，声音是通过保留的杓状软骨的粘膜与会厌粘膜的接触而产生[5]，失去了声带，发声时非周期性及不稳定性的非声带部位的粘膜振动是造成该术式术后患者语音质量较差的原因。而对于喉垂直部分切除术后患者，声音是通过残存的声带粘膜及带状肌修复形成的“声带”的粘膜振动产生，重建后的前联合粘连明显，发声时，瘢痕化的前联合影响了残存的声带粘膜波周期性运动，带状肌修复声门形成的“声带”瘢痕化，导致双侧声带振动难以同步，是造成该术式术后患者语音质量较差的原因。这与Singh等[2]报道的喉垂直部分切除术虽为保喉手术，但不能较好保留声带的发声功能，术后患者嗓音的恢复并不比其他手术方式优越相一致。

F0是喉癌患者术后发声功能重要的声学指标，本研究中所有接受部分喉切除手术的患者F0均增高，这与术后患者声带有效振动面积减少、振动区域质量降低及瘢痕化有关。但CHEP、VPL两组间F0无明显统计学意义(P>0.05)，这可能与VPL术后前联合粘连导致整个振动区域瘢痕化明显有关。

Jitter和shimmer分别主要反映声带振动时基频和振幅的周期性变化，其数值增大反映声带振动稳定性降低[13,14]。本研究CHEP和VPL组jitter和shimmer值均增高，且明显高于对照组(P<0.05)，但两组间无明显统计学差异(P>0.05)，与既往报道[2,11,13,15]相一致。分析认为jitter和shimmer数值的增大与术后新声门区的瘢痕化、发声时声门区的不对称性导致噪音增多及术后声门区狭窄有关。NNE主要反映发声时声门的闭合程度，HNR主要用来衡量声嘶程度，反映病理性嗓音[10]。文中结果显示，CHEP组和VPL组的NNE值均高于对照组，HNR值均低于对照组(均为P<0.05)，但两者之间无统计学差异(P>0.05)。说明，术后患者喉腔虽然进行重建，但新声门的闭合情况较差，发声时，声嘶程度仍较明显；虽然VPL切除范围较CHEP少，但是残喉的功能并不优于切除范围较大的CHEP组。

MPT是本研究所选指标中唯一反映空气动力学的指标，其大小与声门下压、声门的闭合程度及患者的肺功能有关[2，11，16，17]。与健康对照组相比，CHEP和CPL术后患者的MPT值明显缩短(P<0.05)，提示患者残喉的闭合程度较差，导致发声时空气逸出增加，最长发声时间缩短。

综上所述，对于侵及前联合的声门型喉癌患者，进行环舌会厌吻合术或喉垂直部分切除术后发声功能无明显差异，均为可靠的手术治疗的术式选择。