苏若楠 周栩

【提要】 面部衰老已逐渐成为整形美容外科领域的热点，中面部年轻化是其中的重点和难点。中面部的解剖层次包含了SMAS层、支持韧带、软组织间隙等重要结构。基于解剖的中面部年轻化方法众多，本文对中面部提升的各种手术方法进行综述，从最初的皮下分离提紧到SMAS除皱术，以及更深层次的深平面除皱、复合除皱术和骨膜下除皱术，分析了各种方法的优缺点，以期为临床选择提供帮助。

中面部的主要解剖层次由骨骼及骨膜、网状组织层、表浅肌腱膜系统(SMAS)以及皮肤和皮下组织层构成。SMAS层中含有所有的表情肌，疏松网状组织层中有支持韧带、脂肪室等结构，这些解剖结构有助于理解面部衰老的改变以及面部提升术的原理。

1 中面部解剖

中面部是面部中间1/3的部分，外眦至耳轮角的连线为其上界，耳屏软骨下缘至口角连线为其下界[1]。中面部组织的解剖层次从浅到深分为皮肤层、脂肪层、浅表肌腱膜层、疏松结蹄组织层和深筋膜及骨膜层[2]。脂肪垫，韧带和筋膜连接于各层组织之间并且形成多个相互关联的腔隙[3]。

1.1 皮肤及皮下组织

面部的皮下组织主要有皮下脂肪和纤维韧带。皮下脂肪提供了面部组织容量，中面部主要的皮下脂肪为颧脂肪垫，位于颧部SMAS上层，由鼻唇沟、中下面颊和眶下脂肪垫组成；纤维韧带连接真皮与SMAS，穿过SMAS层后将皮下脂肪分隔为脂隔室，并逐渐发出许多细小的分支，到达真皮层时呈树枝样分布[4]。

1.2 浅表肌腱膜系统(Superficial musculoa-poneurotis system，SMAS)

1974年，Skoog提出了皮下浅筋膜层的概念；1976年，Mitz和Peyronie正式将之命名为表浅肌肉腱膜系统(SMAS)[5]。SMAS是位于面部中层的浅表肌肉腱膜系统，将皮下表浅脂肪与面深部脂肪分开。在整个面部，SMAS是一个连续的解剖层次，分别与帽状腱膜、额肌、眼轮匝肌筋膜、颞浅筋膜、颈阔肌等相续，其内包裹了部分面部的表情肌，形成一个复合形态功能单位。SMAS层与其联动的软组织有着相对广泛的连接，而与面部骨骼的连接十分有限[6]，垂直的支持韧带在连接中起主要作用，如外眦韧带和颧骨韧带将外侧眼轮匝肌固定于眶下缘，咬肌韧带将颈阔肌固定于下颌骨[7-9]。

1.3 疏松结缔组织层

该层位于SMAS筋膜和深筋膜、骨膜之间，其内有面部支持韧带、面部软组织间隙、连接深部骨骼和表浅软组织的肌肉以及面神经分支。此层不仅仅是一个简单的网状组织层，还是一个滑动层[10]。

1.3.1 软组织间隙

软组织间隙是韧带之间较大的结缔组织区域，主要有隔前间隙、颧前间隙及咀嚼肌间隙。位于这些间隙之上的软组织与深层组织间没有附着关系，面部浅层组织能在深层组织上无阻力地滑行，使得眶周及口周表情肌可以独立活动，皮肤、皮下组织、SMAS组成的复合皮瓣能够随着面部肌肉的收缩而移动。这些间隙中没有面神经和血管通过，因此术中剥离这些区域不存在出血和损伤神经的风险[11-12]。

1.3.2 支持韧带

面部支持韧带由Furnas[7]于1989年首次提出，是强而深的纤维附着物，将软组织锚定并固定于深面骨骼，以使面部软组织保持在正常解剖位置，抵抗重力变化，协调面部表情。面部韧带可根据起点层次的不同分为真性韧带和假性韧带两种，真性韧带起于骨膜止于皮肤，主要包括眼轮匝肌支持韧带、颧弓韧带、颊上颌韧带上颌部、下颌骨韧带；假性韧带起于深筋膜止于皮肤。面部老化的原因之一就是支持固定韧带变薄、松弛，因此可以在术中松解相应的支持韧带以达到预期的效果。中面部的主要支持韧带：①眼轮匝肌支持韧带(Orbicularis retaining ligament，ORL)。由Muzaffar等[13]对该韧带进行了详细的解剖描述，并命名为眼轮匝肌支持韧带。起源于眶下缘外的骨膜，紧贴眶中隔，并穿过眼轮匝肌，在外眦处移行为外侧眶膜增厚区(Lateral orbital thickening，LOT)。在面部除皱术时，可以松解ORL与LOT以重新塑形眼轮匝肌。②颧弓韧带(Zygomatic ligament)。McGregor[14]于1959年描述了腮腺筋膜的前缘与颊部真皮之间存在纤维附着区，并命名为“McGregor's Patch”，后被证实为颧弓韧带。颧弓韧带附着于颧骨，位于耳屏切迹游离缘前方4.4 cm处，为面部表情肌起始部[15]，也是颧前间隙的下界。松解该部位可使面中部皮肤自由活动，这是采用颧部SMAS剥离进行SMAS面部提升手术的关键。③咬肌皮韧带。Furnas[7]首次提出该韧带，Stuzin等[16]将其重新命名为咬肌皮韧带。发自于咬肌上方的筋膜，沿咬肌前缘存在。颧骨和咀嚼肌韧带大致呈“T”形。“T”形的交界处在颧大肌的起始处附近。④颈阔肌耳廓韧带/筋膜。Furnas[7]首次提出颈阔肌-耳廓韧带，起源于腮腺筋膜，并将颈阔肌的后缘锚定在耳前下部皮肤。Mendelson[17-18]扩展了对颈阔肌耳韧带的描述，包括腮腺上方的弥漫的韧带连接区域，自耳软骨前25～30 mm延伸至颈阔肌后缘，并将这一区域命名为颈阔肌耳廓筋膜(PAF)。

支持韧带不仅为口周和眶周软组织提供了支持，还在与面神经分支的解剖关系中起着前哨作用，是面神经分支由深层向浅层移行的标志点[19]。在面部除皱术松解合适的支持韧带时，应同时以韧带为解剖标志来避免损伤神经。

1.3.3 面部脂肪垫

支持韧带将SMAS下平面的面深层脂肪分隔为脂肪室。中面部的组织容量对外观有重要的作用，面部表情肌的深面一般有脂肪垫，可提供润滑和支撑作用。眼轮匝肌下脂肪垫可影响眶上容量和眉尾高度，位于眼轮匝肌和眶下骨膜之间；深层颊内侧脂肪室呈倒三角形态，向上可达眼轮匝肌下脂肪(SOOF)，向内可至鼻唇沟、上唇及口角，向下可达下颌缘，向外达耳屏前，外侧是颧大肌，并与颊脂垫相续，它与SMAS连接疏松，与皮肤连接紧密，是中面部衰老的关键；颊脂肪垫较大，由前、中、后3叶组成，位于腮腺导管之下，咬肌间隙，其体积的流失也是导致面部老化的原因[20]。

1.4 骨骼

面部骨骼形状是中面部个体外观的主要决定因素[1,21]。面中部骨骼包括上颌骨、颧骨、泪骨、鼻骨、犁骨及下颌骨等，为下睑和上唇的肌肉以及支撑中颊软组织的相关韧带提供了附着的基础[21-22]。

2 中面部老化的解剖学变化

2.1 皮肤的改变

皮肤的老化分为内源性和外源性[23]。内源性指正常衰老现象，外源性通常是指光老化、吸烟及重力等因素。皮肤老化时会整体变薄，脆性增加，更新速度减缓；此外，皮肤成分发生变化，因成纤维细胞减少，而导致胶原蛋白减少，造成皱纹加深、皮肤干燥、粗糙、毛孔粗大、色素沉着等[24-25]。

2.2 软组织的改变

面部老化不仅仅表现为表层皮肤的松弛，同时也存在着面部软组织容积的丢失及收缩和解剖位置的下移[16]。面中部具有最丰富的脂肪室结构，是面部衰老最先出现也是最明显的部位之一，其软组织的变化主要为中面部深层脂肪逐渐萎缩，浅层脂肪逐渐移位，表现为面部松弛下垂，外侧眼角下垂，泪沟、鼻唇沟加深，这些部位也成为采用自体颗粒脂肪填充面部年轻化手术最常规的部位。Mendelson等[15]推测，韧带松弛可能是面部衰老的首要原因，面部表情肌的活动和老化导致了韧带强度的减弱，支持韧带变薄、松弛导致了所支撑的软组织松弛和下降，如颧骨韧带松弛后，颧部软组织下移，向鼻旁堆积，使鼻唇沟加深。

2.3 骨组织的改变

骨组织的改变包括骨骼的选择性吸收及缓慢移行，主要包括眶区及上颌骨老化[26]，中面部骨骼的改变主要表现为眶下缘重塑，前凸度减少，前缘回缩，中面部垂直高度缺失以及梨状孔凹陷等。此外，骨组织吸收还会导致支持韧带起点的变化，从而牵拉面部软组织产生凹陷和皱褶[27-28]。

3 中面部提升

与容量填充以及手术干预相关的多种方法被用于改善面中部老化，如透明质酸、肉毒毒素、胶原蛋白等的注射，以及激光、射频等光电治疗等[29-31]。面部年轻化手术通过恢复面部解剖结构的位置以其相互关系，从而提升下垂的组织，最终通过组织的异位愈合达到年轻化的目的。由于效果肯定且维持时间长，手术治疗仍是解决面部老化最有效的手段[32-33]。面部提升术的发展主要经过了皮下层提升、SMAS折叠或提升、骨膜下除皱这3个阶段。中面部年轻化手术通常是联合其他面部年轻化方法同时进行。

3.1 皮下组织层分离

对面部衰老最初的认识是皮肤和软组织的松弛，早期的除皱术主要目标就是多余皮肤的切除和皮下的剥离。皮下剥离可以松解皮肤与肌肉之间的粘连，从而去除面部的皱纹。这种方法相对安全，但改善效果不理想，维持时间也较短。皮下剥离是除皱术中最基本的手术操作，如今已很少单独进行皮下剥离，因为现有的认知已意识到面部老化是面部全层组织的松弛，须将全层组织松解上提[34-35]。

3.2 SMAS分离

1976年，随着SMAS概念的提出，此后的各种面部提升术均围绕SMAS开展，如SMAS折叠术、SMAS提升术等。

3.2.1 SMAS折叠术

该术式仅行皮下剥离，而不进行SMAS下剥离，通过折叠缝合SMAS或悬吊收紧面部。这种方法非常安全，但因面部韧带未完全松解，外侧SMAS瓣的拉力无法传导到颊内侧，因而效果十分有限[36]。

3.2.2 传统的SMAS提升术

在广泛皮下分离的基础上，进行SMAS下分离到腮腺前缘，提升SMAS 瓣，于颧弓下1 cm左右将SMAS掀起形成SMAS-颈阔肌瓣，向上悬吊于颧弓骨膜和耳前筋膜。传统的SMAS提升术对面下部组织的复位效果较好，但由于鼻唇沟附近SMAS较薄弱，对改善鼻唇沟形态的效果较弱。

3.2.3 扩大的SMAS提升术

对有明显鼻唇沟的患者可以采取扩大的SMAS剥离术，扩大的范围主要在颧区，使颊部与颧部的SMAS同时剥离，超过颧大肌、颧小肌的起点[37]。

3.2.4 深平面除皱术和复合除皱术

SMAS除皱术将皮肤与深层结构分离，只能复位颈阔肌而不能复位眼轮匝肌与颊部脂肪，对纠正中面部松弛、下垂的效果不佳。Hamra[38]于1986年首次提出深层除皱术，认为面颈部老化主要是因为颧脂肪垫-眼轮匝肌-颈阔肌复合体的松弛、下垂、移位，因此须在不改变三者固有解剖关系的情况下将三者一同提起，下面部行SMAS下分离，向上到颧突，暴露眼轮匝肌和颧大肌，向内超过鼻唇沟，向下分离至下颌线，在颈阔肌下分离，保留颈阔肌在此皮瓣上，形成包括皮肤、颊部皮下脂肪、颈阔肌在内的肌肉皮肤瓣，将颧脂肪垫分离并与颈阔肌及皮瓣一起向上复位。颧脂肪垫的复位大大改善了鼻唇沟外形，深平面除皱术利用清楚的解剖层次，安全可靠地到达鼻唇沟区，并发症小，术后效果自然、持久[38-39]。在此基础上，Hamra[40-41]又于1992年提出了复合除皱术的概念，较前增加了眼轮匝肌在深面除皱术中的重新定位，加强了眼眶周围年轻化的效果。将眼轮匝肌从眶外缘的骨膜上分离，不分离眼轮匝肌和颧小肌，并将剥离扩大到颧大肌和颧小肌的内侧部分，重新将皮肤、颈阔肌、SMAS、颧脂肪垫和眼轮匝肌作为一个复合肌皮瓣来进行提升，同时保持彼此之间以及与皮肤之间的正常解剖关系，充分松解颧韧带、腮腺咬肌韧带，并行最大程度提拉。复合除皱剥离的解剖层次相对复杂，在眶周和颧部为骨膜下平面，额部和颊部为SMAS下层，颧肌与鼻唇沟区为皮下层。复合除皱术能明显改善中面部老化和鼻唇沟外形。但失，该手术在SMAS深面操作，损伤面神经分支的风险较高，且创伤大，恢复期长。

3.2.5 多层次面部除皱术

多层次面部除皱术由Teimourian等[42]于1994年提出，认为面部老化时皮肤、皮下组织松弛程度大于SMAS，建议在皮下、SMAS下均进行广泛剥离，形成两个独立的皮肤瓣和SMAS-颈阔肌辦，并分别提拉SMAS-颈阔肌瓣与浅层皮辦，从而使该术式兼具SMAS除皱与深部除皱术的优点，能去除更多的皮肤，对中、下面部松垂的改善效果佳。

3.3 骨膜下剥离

骨膜下除皱术最早由Tessier[43]提出。该手术将颅面外科技术运用到整形美容外科，通过头皮冠状切口，在眶周、额部等处进行骨膜下分离，使肌肉起点松解，而后向上提紧，同时也使面部的其他软组织复位，将眉以及软组织向上提升，术后取得更好的眉上提效果。Psillakis等[44]认为，随着年龄的增长，老化的面部软组织间的平衡关系改变，面部外形失去原有的协调性，面部骨骼、肌肉、脂肪和皮肤发生容量、张力及位置的改变，骨质脱钙，面颅骨体积逐渐减小，骨性突起下降甚至消失，使面部表情肌的附着点下移，表现为面部皮肤软组织松垂。Psillakis等[45-46]将骨膜下分离范围扩大至面中部，包括鼻根部、眶上缘、眶外缘、颧骨，掀起皱眉肌、降眉肌、颧肌的附着点，对中面部的松弛有理想的效果。该术式为了减少神经的损伤，骨膜在颧弓处剥离一般不超过中1/3，因此使得眉及面部上提的效果有所欠缺。因此，Ramirez等[47]提出了扩大的骨膜下剥离术：眶骨骨膜剥离可进入眶内1～2 cm，增大眉上提效果；面中部分离通过颞浅筋膜颧弓上3 cm切口进入，到达颧弓后上缘切开骨膜向前方分离整个颧弓。该方法对中面部软组织的松弛有更好的效果，且减少了神经损伤的风险。

骨膜下平面剥离具有显著优点，松解上提了表情肌和支持韧带附着，恢复了支持韧带的功能，不仅提升效果满意，且操作安全，因该平面是无血管的平面，术中出血及术后血肿风险小，组织瓣血供丰富，术后发生皮瓣坏死的概率也较小。

4 总结

面部的解剖结构十分精细、复杂，层次较多。面部衰老是在老化过程中各种结构和层次共同且相互作用所呈现的结果，皮肤、脂肪、SMAS、支持韧带及骨骼等均影响着面部老化的过程及程度。在实施面部年轻化手术前需充分考虑所有解剖结构之间的相互作用，才能实现安全、自然和持久的预期效果。中面部提升术从皮下到SMAS再到骨膜下剥离，对中面部老化改善的效果不断提升。面部年轻化的方案也由单一到联合、由开放到微创，逐步实现了人们对恢复年轻化面容的追求。