王莉梅

药占比是药品收入占医院总收入的比值，药占比下降对于医院产出可能产生正向影响[1]，降低药占比有助于激励医院提高医疗产出，提升医院的运行效率。我院原属国企下属医院，于2019年初初步完成了医院改制，由于医院业务收入结构不合理，药占比高的现状严重制约了医院发展。2015年，国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）中要求：采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。结合我院实际情况，仅仅通过推行临床路径、强化信息技术支持辅助降低药占比等策略很难取得预期效果。依据部分学者[2]基于我国省级面板数据的研究指出，药占比下降会降低人均住院药费，但会提升人均住院治疗费，因此，对人均住院费用可能并无影响，即控制住院患者人均住院费的方法可能也无法从根本上取得显著成效。2019年1—6月，我院药占比达到42.08%，为积极控制药占比，我院逐步探索了基于预测-干预-持续改进的药占比调控策略，2019年10月，药占比下降至27.90%，现将有关经验介绍如下。

1 干预前现状分析

2019年上半年，我院药占比为42.08%，各项降低药占比的干预措施未见明显成效。为了更加科学、有效地降低药占比，我们首先利用Excel电子表格建立了灰色系统预测模型[3]，以期对我院2019年下半年的药占比变化趋势进行分析预测。研究的数据资料主要基于我院2018年全年及2019年上半年的药占比数据，通过原始数据累加生成、移动平均数生成、建立GM(1, 1)模型、计算Xt的估计值、计算后验差比值C和小误差概率P这5个步骤完成了灰色预测模型GM(1, 1)的建立，同时根据C、P值的计算结果，进行模型预测精度的等级判定并进行外推预测。通过Excel程序及计算得出模型函数，由此预测2019年7月和8月的药占比将分别为32.19%和30.91%，预计9月药占比有望达到30%以下。我们将GM(1, 1)模型预测药占比作为行动目标，进一步制定并明确了如下的干预策略。

2 降低药占比的干预策略

相关研究[4]认为，合理用药（药学干预）、行政监管、限制贵重药品使用等是药占比管控的重要举措，而多措并举的目的是将药占比指标与合理用药水平、疾病治愈率和患者满意率等充分结合，注重以患者为本，提高处方的合理性和患者用药的质量与安全，充分提升医务人员的人力资本价值。因此，为加速药占比达标，医院以行政干预、药学技术干预、合理用药为核心，职能部室和临床科室联动，运用多种策略降低了药占比。

2.1 行政干预手段

医院建立了以主管医疗的副院长为组长的医院合理用药领导小组，临床药学部通过灰色模型对全院各科室药占比进行自动建模和快速预测，质控部依据各科室既往最低水平等数据测算了各科室合理的药占比考核标准，并与各科主任签订责任状。此外，质控部会同医务部制定完善了科室绩效考核方案，将药占比纳入科室绩效考核中，与科室奖金挂钩。

2.2 药品供应策略

建立药品熔断机制，完善药品预警机制。每月对金额排名前10位的药品进行公示和预警，同时对重点监测品种设置使用限额，当药品使用金额达到该限额时，即关闭代码，停用该药。住院部药房在此过程中积极联动，建立“药源圈”微信群，及时发布限额药品的动态使用数量，从而帮助医生更好地进行治疗决策并最大限度地保证患者用药疗程。

2.3 临床药学技术干预策略

2.3.1 借助信息化手段实现运行病历医嘱的全量点评

临床药师与信息科联动，完成各时间节点内手术病例及非手术病例中医保类别、病历号、科室、性别、年龄、出入院日期、临床诊断、过敏史、手术情况，如手术时间、围术期用药相关信息等，以及诊疗过程中所用药物的名称、单次剂量、给药频次、总用量、累计用药天数、每例患者的累计药品费用、抗生素使用金额、院内感染等情况的信息表，经由Excel内置的VBA开发环境，进行各药物使用情况运算规则的程序编写，自动筛选疗程长、单次剂量高、药占比超标及存在潜在不合理用药问题的病历，由临床药师确认后反馈给临床科室。

在未应用前置处方审核的前提下，经由数据清洗和处理，能够实现对运行病历的全量点评，也借此发现了大量重复用药、无指征使用高价药、疗程过长、频次过高、潜在的用药安全风险等问题，临床药师也结合点评实际情况，合理建议病区加强用药安全风险及用药疗程的评估，核查开具的医嘱，从而减少无效、不合理、超量药品的使用，最大限度地规避用药安全风险。临床药师定期将不合理用药问题汇总、归类，上报医务部和药事管理与药物治疗学专业委员会，利用绩效予以体现，以奖惩的方式提升合理用药水平，同时也为药品品规的遴选提供参考[5]。

2.3.2 借助合理用药指标的监控进一步加强抗菌药物的监管

抗菌药物的监管一直是医院药事管理的重要组成部分，临床药师通过对特殊使用级抗菌药物审批及专项点评工作、增加疑难抗感染治疗会诊量、优化各种β内酰胺加酶抑制剂的使用方案、增加基药的使用管理、干预病区送检率以及控制抗菌药物使用强度及抗菌药物使用百分率等指标，增加抗菌药物的监管力度。临床药学部每月开展特殊使用级抗菌药物应用、碳青霉烯及替加环素应用、围术期抗菌药物预防应用情况等专项点评，同时对每月动态监测的抗菌药物使用强度、门急诊及住院抗菌药物使用百分率、数量、金额及DDDs排名前10位的品种中数量排名持续排名前3、品种集中度过高、使用强度排名持续前3、使用量突出增长的抗菌药物品种进行公示，据此梳理出需要重点关注的品种并开展专项点评。

2.3.3 针对有突出问题的药品品种开展专项点评

结合国家出台的重点监控药品目录，临床药学部的专职临床药师分工完成了全部重点监控品种的点评标准制定，重点依据药品说明书，同时对适应证宽泛及存在超说明书使用情况的品种，重点收集指南、Meta分析及系统评价等，通过循证医学证据的评估，确认其应用于适宜的适应证人群及合理的用法用量。该点评标准在全院下发并征求意见后，形成正式版，进一步规范了临床重点监控药品的合理使用，同时提高了医生合理使用重点监控药品及其他辅助用药品种的认知度。依据制定的《医院重点监控合理用药品种专项点评标准》，临床药师首先对排名靠前的磷酸肌酸钠开展专项点评，同时借鉴抗菌药物管控方法，计算其使用强度，并针对该药使用量大的科室使用现状加以分析，运用质量控制图，制定较为合理的使用强度。结合测算的使用强度，考察该品种使用金额变化。在重点监控20种重点监控品种后，其降低药占比的效果也与文献报道相一致，取得较好成效[6]。此外，临床药师还注意加强对抗菌药物的综合管控，其中重点对使用量突出增长的抗菌药物品种、品种集中度过高的抗菌药物品种及使用数量长期处于前3位的抗菌药物品种进行逐月监测，对其中排名持续靠前的品种进行了专项点评。在科学制定点评标准和抽样方法的基础上，结合医院的细菌耐药趋势，先后对哌拉西林他唑巴坦、拉氧头孢等品种展开点评，同时对抗菌药物的靶部位浓度不足、潜在的单次治疗剂量不足导致疗程延长，部分时间依赖性抗生素单次剂量高导致潜在用药安全风险等问题进行了重点关注。经过专项点评工作的开展，促进了抗菌药物及重点监控品种的合理使用。

2.3.4 强化药师会诊制度的建立以进一步提升药品合理使用水平

针对重点监控品种，医院在原有临床药师会诊制度逐步完善的基础上，进一步实行临床药师重点监控药品会诊制度及中成药会诊制度，临床药师依据制定的《医院重点监控合理用药品种专项点评标准》中制定的适应证、用法用量、特殊人群用药、注意事项、禁忌证等项目对病区的重点监控药品进行药学会诊，确认其确实需要应用该辅助用药品种时方可会诊通过，同时医生需提交重点监控药品临床药师会诊单，临床药师需对医生填写的预计用药时间、用法用量、用药理由等进行审核并签名，医生需在临床药师完成会诊后方可开具医嘱。与此同时，医院同时还实行“西医不能开中（成）药、中医不能开西药”的会诊制度，西医需开具中（成）药时需经中医科会诊。此策略也使得医院20种重点监控品种药物及辅助用药的使用量大幅度下降。

2.3.5 借助质量控制图持续监控药占比

控制图作为评价数据稳定状态的工具被广泛应用于生产、实验控制及医疗质量管理等诸多方面。临床药师以SPSS 22.00软件质量控制模块中的单值-移动极差值质控图的下控制限（该控制图包含有中心线、上控制限和下控制限）`X-3σ下限值确定为其分管科室的药占比目标参考值。在该控制图中，上、下控制限内为可接受的变异范围，而上、下控制限会随着σ水平的变化而变化，通过科学合理的测算，我们也适当选择`X+1σ甚至`X+2σ的上限值等来确定科室的药占比目标参考值。在锁定了科学的指标后，我们进一步结合质量控制图的缺陷控制监测功能，对科室药占比进行及时的“超”超常预警，即应用锁定的目标，也就是初步制定的目标参考值，并结合质量控制图来控制病区的合理用药水平。其中对于重点监测过程中的“失控”点，临床药学部则结合动态微监管策略，将抽样时间缩短到周，即在制定了合理的药占比目标值之后的初始一阶段时间内，适当加大抽样频率。在此过程中，如发现质量受控较稳定时，即科室的药占比测算值相对可稳定执行，且对医院的医疗成本、药占比等指标的调控作用相对明显和明确以后，可视情况酌情降低抽样频率，从而实现对科室药占比的持续、动态监管。

2.3.6 增加面向患者及医务人员的合理用药宣教以提高其合理用药的认知度

临床药师在深入临床、开展以患者为中心的药学服务过程中，对用药合理性进行宣教，帮助其提高对药物疗效和安全性的认知度。此外，临床药师深入临床科室，重点培训了容易忽视的药物不良反应、营养神经药物的对比、抗菌药物合理使用等内容，同时开展全院抗菌药物培训，结合抗菌药物药学特性对合理应用抗菌药物进行全院医务人员的培训，并借助钉钉及企业微信的直播功能开展在线培训。为了节约培训成本，培训采用“请答到”公众号进行电子签到，其具备快速创建活动，无法代签到及签到信息自动保存的功能，便于参与培训的医务人员快速签到。而培训考核则应用“问卷星”进行无纸化考核，降低了培训成本，同时“问卷星”还可实现自动阅卷与成绩导出等功能，继而将考核成绩与医师的抗菌药物处方权、药师的调剂权等进行绑定。通过深入培训，全面提高了临床医务人员合理用药水平及合理用药认知度。

3 效果分析

通过实施上述干预措施，药占比由2019年上半年的42.08%下降至2019年10月的27.90%。临床药学部形成了多个品种专项点评及依托信息化全量医嘱信息点评的工作模式，抗菌药物使用强度保持在40DDDs以下。临床药师进一步优化了会诊工作流程，借助基因检测给出个体化的药学服务建议，结合抗菌药物药动学参数测算并优化患者的药物治疗，在更丰富的循证医学证据支持下，各项点评标准仍不断持续更新，在不断发现问题并解决问题的过程中，形成了认同与激励的持续改进局面。

我院在降低药占比的工作中，将合理用药作为出发点和目标，充分发挥并调动了临床药师的专业技术和人才智力优势，在医嘱点评及临床决策支持方面起到积极作用。而临床药师的介入，也可以让临床医生和护士更加专注于患者的健康管理和疾病治疗，从而提高医院医疗服务收入的占比，降低医疗收入中药品的收入占比，从而促进医务人员的劳动价值更大化。在开展此项工作的过程中，我们也借鉴其他医院的经验，在强化行政干预及业务支持方面给予更加深入的考量。现阶段，采用基于DRGs指标管控药占比、建立长效监管机制、强化信息化支持等策略[7-10]仍是降低药占比的重要方式。此外，与医院医保部门联动和协作，在联合开展病历点评和医保软件规则制定等方面开展工作，也对降低药占比具有积极意义。总之，将医院医疗服务质量的提升及患者利益最大化作为初衷和工作重心，充分发挥医务人员的劳动价值，药占比的管控定会取得较好成效。