蔡栋 朱晓华 付铁红

浙江省自2013年起全面开展优质医疗资源“双下沉、两提升”工程以来，做出了“医学人才下沉、城市医院下沉，提升县域医疗卫生服务能力，提升群众满意度”的重要决策，初步形成了依次梯度下沉的格局，基层医疗服务水平和群众就医满意度都得到很大的提升,医联体内基层医院依托上级医院的指导有能力开展一些疑难危重手术[1-2]。基层医院内建立科学的、基于手术分级的绩效评价体系显得非常重要，既是为了提升患者就医体验的同时激励员工，也是为了确保手术安全[3]。

1 研究背景

2009年原国家卫生部颁布了《医疗技术临床应用管理办法》，2011年又推出了试行的《卫生部手术分级目录》，各级各类医院根据这两份指导文件，建立自己的手术分级目录。分级目录制定方法也不尽相同，大致有2种：一是参考兄弟医院的《手术分级目录》；二是在原国家卫生部《手术分级目录》的基础上进行补充和完善，形成适合医院的《手术分级目录》[4]。2012年5月4日，国家发展和改革委员会、原国家卫生部、国家中医药管理局3部委联合颁布实施了《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，是用于规范全国医疗服务项目定价和医疗机构收费行为的法规性文件[5]，对各个专业的技术难度和风险程度分别单独由易到难赋值，再重新将手术操作的基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度在同一标准下赋予相对值，用数字表示。通过医师讨论会，确定各个手术级别的上限手术项目，以该项目技术劳务评分为上限，高于该上限的评分所代表的手术项目即为高一级手术。标准项目确定后在一定时期内保持稳定，新增手术项目均根据该标准项目的基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度赋值进行技术劳务评分,从而确定手术级别[3]。

随着医学的不断发展 ，各专科领域内滞后的分级目录与手术实际情况之间存在着较突出的矛盾。自2012年后，相关部门再未发布过统一的手术分级参考标准，手术名称库已不能与现有疾病谱相适应，不少手术已被新的术式取代，尤其是腔镜类、介入类手术已广泛应用于临床，并且具有一定的风险性，却无相对权威的手术分级标准可供参考 ，虽然国家相关部门公布了《三级公立医院绩效考核四级手术目录（2019版）》，但却没有公布相关的1 ～ 3级手术目录，这是手术分级管理工作持续开展的难点之一[6]。

2 浙江省医院内绩效版手术分级目录的制定

由浙江省卫生健康委医政医管处牵头，基于“浙江省医院质量管理与绩效评价平台”上2016－2017年108家三级医院和218家二级医院院内开展的手术分级数据，自2018年起，历时1年，制定了《浙江省手术分级目录（绩效版）》。这是一部集合浙江省临床专家和疾病分类编码专家集体智慧、符合浙江省临床实际、能够落地并指导医院进行绩效考核和全省医院评价的手术分级目录，制定过程主要经历了以下几个阶段。

2.1 梳理手术名称

结合《浙江省医疗服务价格目录》《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）工作手册》和CCHI体系，组织专家初步梳理了手术操作名称，由学组遴选上报各临床学科常用的手术操作名称，初步建立“浙江省手术目录库（绩效版）”初稿，该版本主要收集了临床学组意见，尚不能直接应用于绩效评价，以下称《浙江省手术目录库（临床版）》。

2.2 组织上报院内手术等级

将《浙江省手术目录库（临床版）》做为手术操作等级收集表，下发至浙江省108家三级医院，要求各医院据此表如实上报目前医院内运行的手术分级情况。对于未开展的术式上报为“未开展”，对于觉得不需要分级的术式填报为“0”，对于需要分级的术式填报为1 ～ 4级。由于医院规模、定位和水平不同，上报已开展的手术术式种类差别很大[7]，同一术式上报上来的手术等级也不尽相同。便利抽取11个地市各1家医院分别进行电话访谈，从中了解到目前浙江省三级医院院内手术等级的确定主要有以下3种方式：依靠网络中心收集医院历年的手术谱进行汇总定等级[8]；利用ICD-9-CM-3编码对应浙江省医院质量管理与绩效平台上的手术级别[9-11]，直接使用《浙江省医疗服务价格目录》中的手术等级。

2.3 对标国家手术操作库

组织省内疾病编码专家，完成《浙江省手术操作收集表》与《手术操作分类代码国家临床版》的对应，一个浙江版手术操作名称对应多条手术步骤时，仅对应主手术编码，为后期手术定级时进行大量的数据分析打下了标准化基础。

2.4 初定手术等级

将108家三级医院分为综合性医院和专科医院2类，综合性医院又分为省级医院、地市中心医院和地市一般医院2类，不同类型的医院赋予不同的权重，采用分层加权平均的方式计算得到了每个术式的初步等级，报上来的三、四级手术术式占总目录的78.34%，对标浙江省医院质量管理与绩效平台2016年—2017年统计的三级甲等综合性医院三、四级手术占比也仅约为26%～28%，说明有些手术不应被认为是疑难手术也被上报为三、四级手术。

2.5 征求临床学组意见

将每一个手术名称对应的《手术操作分类代码国家临床版》名称和上报上来的手术等级一起反馈给浙江省医师协会各临床学组。一方面，要求各学组对手术操作名称进行二次修正；另一方面，由学组专家遴选出真正体现学科难度和水平的三、四级手术。因各学科开展的手术难度本身差异很大，参照《三级公立医院绩效考核四级手术目录（2019版）》中各学科手术条目数占比，分配各学组能定为三、四级手术的条目数。最终发布的《浙江省手术分级目录（绩效版）》三、四级手术条目数占总数的41.64%，能够较客观地体现开展手术的难度和学科水平。

3 成效

各医院参照《浙江省手术分级目录（绩效版）》梳理了手术分级过高的手术，仅保留了真正代表学科水平的三、四级手术，建立了相应的院内手术分级绩效考核体系，手术科室需要开展目录内的手术才能得到相应的绩效和学科评价的认可。将该目录运用于院内绩效考核1年，对全省二级医院开展三、四级手术有一定的促进作用，对于之前没有该手术资质的医生而言，可以在医联体上级医院下沉专家的指导下先作为助手参与较高难度的手术，积累一定手术经验后再向医院手术资质委员会申请独立开展该手术的资质。按照新版手术目录试算历史数据并与2020年数据对比，2020年浙江省二级医院质量绩效分析报告提示，全省二级甲等综合医院三、四级手术占比较2017年增长7.68%，较2019年同期增长1.31%；全省二级乙等综合医院三、四级手术占比较2017年增长6.87%，较2019年同期增长1.52%。基层医院三、四级手术占比明显提高，表明基层医疗服务水平得到很大的提升。

4 体会与思考

4.1 手术分级与手术资质精细化管理相结合

在医院内手术分级管理方面往往有一个误区，即医生获得了职称就能做相应级别的手术。在《浙江省手术分级目录（绩效版）》实施过程中很多下级医院反映：“将原来认为是高级别的手术降低级别，不利于手术安全”。其实这是院内手术资质精细化管理不到位的一种体现，也暴露出医院在手术资质管理方面的问题。维护手术安全，需要建立起一个更精细、更准确的手术资质审批和管理体系，不是简单的按职称对应手术级别，应该是需要精细化到某位医生只能做某几个手术，如大肠外科的一位主治医师能够主刀痔切除、回肠造口关闭，但他却没有做乳腺纤维腺瘤切除术的资质。当主治医师升为副主任医师时，没有经过资质审批，也不可以直接开展结肠癌根治术。一位医生要新开展某项手术，需要向手术资质委员会提出申请，并得到授权，方可开展。医院要建立起每一位手术医生的资质数据库，通过一个标准化的授权程序来对新申请资质进行审批。授权前必须先收集每位医生做为助手参与过该项手术的工作量，以及相关的医疗质量和医疗安全方面的资料，并由相关领导部门或专业资格审查委员会进行审核，审核内容包括(但不限于)手术操作、病死率、并发症等；授权后，要求有持续的绩效评估，在授权期间出现任何值得怀疑的迹象或不良绩效时，均应再次审核医师权限。通过实行细化手术分级目录、手术医师资质的分级，实施手术年度评价和再授权，废除职称决定手术资质等措施，明确了各级医师可开展的手术项目及手术范围，避免了给病人带来潜在的风险[12]。

上级医院以资源保障为基础，以分级诊疗为目标，建立人、财、物一体化管理机制，真正让集中在大城市的医疗资源更多“下沉”到基层医院；同时，也将一些先进的管理经验“下沉”到基层医院，帮助基层医院建立起精细化手术资质管理体系，切实方便老百姓就近看病就医[13]。这样使基层医院服务能力、学科建设、管理水平和群众满意度得到不同程度的提升，从而不断优化医院服务流程，畅通转诊通道，使城市大医院“大病”“小病”就医齐占的现象得到一定缓解[14]，切实解决了群众“看病难”“看病贵”的问题，实现了医疗资源的有效配置。

4.2 促进全省学科进步

“浙江省医院质量管理与绩效评价平台”自2016年建立以来，已接入108家三级医院和218家二级医院的首页数据，每季度定期发布全省各级医院绩效评价简报，全省用一把尺子对各级医院绩效进行评价和分析，其中也包含各级医院手术开展情况的统计和分析。浙江省卫生健康委勇立潮头，狠抓首页数据质控，采用标准先行、做在实处的原则，制定符合浙江省临床实际，适用于全省医院评价的手术分级目录，推动了在手术评价方面的标准化和同质化发展，手术科室需要开展目录内的手术才能得到相应的绩效和学科评价的认可，每季度也可以了解到省内其他医院同一专科医疗业务开展的情况，通过客观数据了解本院学科在省内真实的水平位置，形成一个你追我赶、共同进步的氛围。该平台在积极推进委省共建国家区域医疗中心及10个重点培育专科，实施医学高峰计划、卫生健康科技研发与转化、重点专科人才培养、打造浙江医学高地等方面都起到了积极的推动作用。2018年首次公布的国家三级公立医院考核结果显示，浙江省在全国省、自治区、直辖市排名中位列第3，仅次于北京市和上海市。浙江省综合性医院有3家位列“A++”行列，其中浙江大学附属二院位列第9名，10家位列“A+”行列。2019年也取得了同样好的成绩，浙江省进入全国前10位的医院由2018年的1家增加为2家，浙江大学附属一院和浙江大学附属二院分别位列第6名和第7名。

4.3 展望

统计指标结果只有通过实践检验才能成为一个科学的标准为大家所公认和应用[15]。医院在关注《三级公立医院绩效考核四级手术目录（2019版）》的同时，应正确对待省内手术分级与省外手术分级之间的差异，不断加强自身学科的内涵建设[16]，用10年磨一剑的工匠精神去钻研业务和探讨专业学术问题。还应继续利用好省级绩效考核平台，做好学科评价，共筑医学高峰，通过医联体、医共体成员医院共同努力，真正实现全省范围内的“双下沉、两提升”规划的目标。