薛立强 黄耀文

医疗废物严重威胁到人们的生命安全、社会经济发展以及社会稳定，处理不当就会成为具有危害性的原生或次生风险源。2020年以来，随着新冠肺炎疫情防控的开展，医疗废物产生量大增，相应地暴露出我国医疗废物管理方面的短板。据统计，2020年武汉市医疗废物的产生量最高峰达到每日240多吨，处置压力巨大。2020年1月20日至4月4日，全国累计处置医疗废物23.2万吨，很多城市的医疗废物处置单位处于满负荷或超负荷运行状态[1]。面对这一情况，2020年2月21日的中央政治局会议指出：要“加快补齐医疗废物、危险废物收集处理设施方面短板”[2]。2020年2月26日，国家卫生健康委员会等10部门联合印发《医疗机构废弃物综合治理工作方案》，要求加强医疗机构废弃物综合治理。基于当下医疗废物管理的现状，探究其显露的问题和短板，为满足适应常态化疫情防控管理和发展医疗卫生事业的要求，我们提出并论证了医疗废物管理分类管理、无害化、集中化、精细化的基本要求，进而分析了我国目前医疗废物管理中存在的问题并提出适应国情的医疗废物管理优化路径。

1 医疗废物管理的基本原则

管理对象的特性决定了管理方式应遵循的基本原则。医疗废物中存在传染性病菌、病毒、化学污染物及放射性等有毒有害物质，具有极大的危险性[3]，这些特性决定了其管理原则与其他废弃物有所不同。对此，现行《医疗废物管理条例》规定：国家推行医疗废物集中无害化处置。这实际上指出了医疗废物管理的两大基本原则：集中化、无害化，表明了医疗废物管理与其他废弃物管理的不同要求。此外，从国外对医疗废物的管理来看，发达国家普遍将医疗废物纳入危险废物进行管理，其遵循的管理原则主要包括以下4个方面。①污染者承担原则。医疗废物制造者必须对其产生废物的安全及环保处理承担法律及经济责任。②预防原则。必须根据医疗废物的可能风险制定相应的维护健康及安全的措施。③谨慎责任原则。处理或管理危险废物及其相关设备的人员必须对其从事的工作谨慎负责。④就近原则。在距危险废物来源地最近的地点对其处理，以保证运输风险的最小化[4]。综合国内外医疗废物管理的有关规定，我们认为，我国医疗废物的管理应遵循分类管理、无害化、集中化、精细化的基本原则。

1.1 分类管理

这是固体废弃物分类管理的基本要求在医疗废物管理中的体现。所谓分类管理，是指按照特定操作规范，将医疗废物与其他废弃物以及将不同类型的医疗废物区分开来进行管理。按照《固体废物污染环境防治法》，固体废物主要包括工业固体废物、生活垃圾、危险废物等类型。医疗废物是各医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的，具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物，主要分为感染性废物、损伤性废物、放射性废物、药物性废物、化学毒性废物等5类[5]。其中，明确将医疗废物归入国家危险名录管理，强调规范化管理体制下的监管职责和责任主体。医疗机构是产生医疗废弃物的重要地点，医疗机构废弃物不仅包括医疗废物，还涉及生活垃圾、输液瓶（袋）。为完善医疗废物的规范化管理体系，应强调源头控制，以便形成分类投放、分类收集、分类贮存、分类交接、分类转运的全过程化医疗废物管理体系[6]。

1.2 无害化

无害化是指依据特定的标准，通过特定的管理过程和处置方式，实现医疗废物对环境的无损害。如前所述，医疗废物中含有大量的有毒有害物质，因此，特别需要进行无害化处理。具体而言，医疗废物的无害化包括管理过程的无害化和处置结果的无害化2个方面。前者是指医疗废物的分类投放、分类收集、分类贮存、分类交接、分类转运等整个管理过程的无害化。后者是指通过焚烧、高温蒸汽、化学消毒等处置方式，实现医疗废物处置结果的无害化。通过管理过程的无害化和处置结果的无害化，以实现资源的安全循环流动和环境保护目标。在此方面，我国政府不仅承担着国内责任，而且还承担着国际义务。2001年5月，我国加入了《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》，并于2007年6月向缔约方大会提交了《履行<关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约>国家实施计划》，承诺通过有效履行该公约，要减少、消除和预防持久性有机污染物带来的健康和环境风险，以助于维系人类健康繁衍和维护生态环境安全，促进可持续发展。

1.3 集中化

《医疗废物管理条例》明确规定政府建设相关医疗废物集中处置相关设施，对医疗废物采取集中化处理，按照相关规定收取处置费用，严禁任何单位及个人自行处置医疗废物，针对性避免分散化处置带来环境污染风险。医疗废物集中处置设施体系是实现医疗废物集中化处置的必要条件，其在配置时应考虑各地区经济水平和地区差异性，秉承统筹规划、因地制宜、合理布局的原则。

1.4 精细化

精细化管理源于企业管理要求，以节约资源、降低成本、提高管理效率为基本目标。借鉴企业的管理方式，医疗废物的精细化管理是指分解、细化、明确管理体系各个阶段的主要职责，以实现整体的管理目标[7]。其关键在于精准定位人、责、权以及具体环节，健全管理流程和相关制度，追求经济效益，降低管理成本[8]，提升医疗废物管理水平并推动管理方式变革。

2 我国医疗废物管理体系的建设进程

国外的医疗废物管理自20世纪80年代开始。1988年美国颁布《医疗废物管理法》，对医疗废物做出专门的管理规定。欧盟没有单独的医疗废物管理相关法律，但受固体废物、危险废物管理立法的约束，医疗废物管理秉承循环经济理念。日本对医疗废物实行精细化分类管理，由原来的注重末端处理转变为减量化——再利用——再循环的模式[9]。我国专门的医疗废物管理源自2003年的“非典”，迄今经历了近20年的发展。2020年新冠肺炎疫情防控成为推进医疗废物进一步规范化管理的重要动力。具体发展情况如下。

2.1 新冠肺炎疫情爆发之前的医疗废物管理

2003年“非典”之前，我国医疗废物基本混入生活垃圾进行管理，其处置多与生活垃圾一起混合处置，如填埋和焚烧。2003年“非典”发生之后，当年由国务院发布并实施《医疗废物管理条例》，标志着我国医疗废物正式走向法制化管理的轨道。《医疗废物管理条例》规定地方政府对医疗废物实行集中化处置，环境部门负责发放集中处置许可，围绕处置流程需建立登记制度与联单制度，并由地方环境部门与卫生部门共同监督管理[10]，2003年由国家环保总局发布《医疗废物集中处置技术规范（试行）》作为配套政策。2004年国务院批准的《全国危险废物和医疗废物处置设施建设规划》明确规定以地级市为单位集中建设运营医疗废物集中处置设施，以满足医疗废物处置需求。根据《2019年全国大、中城市固体废物污染环境防治年报》，2018年，200个大、中城市医疗废物产生量为81.7吨，处置量为81.6万吨[11]，增长速率呈上升态势。当前我国医疗废物管理体系以《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》《中华人民共和国传染病防治法》3法为顶层设计，下设有关范围内的各项行政法规和部门规章，如《医疗废物管理条例》《医疗废物分类目录》《国家危险废物名录》《全国危险废物和医疗废物处置设施建设规划》等，明确规定了处置技术、污染管理和控制、工程建设、阶段性管理等方面细节上的标准规范。

2.2 新冠肺炎疫情爆发以来我国医疗废物管理的新发展

新冠疫情以高传染性、快传播性、广范围性等特征成为世界范围内的突发公共卫生事件。来势汹汹的疫情，导致口罩、防护服、护目镜等大量防护物资被消耗，由此产生了大量带有强感染性的医疗废物。各地不仅要解决疫情带来的疾病问题，同时也要面对井喷式增长的医疗废物及其带来的严峻考验。疫情发生以来，相关防疫医疗机构产生出比原来多近10倍的医疗废物量，导致有些垃圾桶的盖子都无法闭合，受到挤压的感染性垃圾袋甚至会突然爆开，医疗废物管理的短板非常突出。面对爆发式增长的医疗废物产量和严峻的医疗废物管理状况，中央政治局会议于2020年2月21日及时做出指示，国家卫生健康委员会、生态环境部、住房和城乡建设部等部门联合印发《医疗机构废弃物综合治理工作方案》，生态环境部印发《新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗废物应急处置管理与技术指南（试行）》，各省、区、市也出台了一系列相关的规范性文件，我国的医疗废物管理进入了新的阶段。

3 目前我国医疗废物管理存在的问题

《国家危险废物名录》明确规定医疗废物属于危险废物，必须按照国家规定处理，进行分类、包装、收集、运转、贮存、处置，不能随意混入生活垃圾，也不能直接就地填埋，以免病毒转移扩散和造成环境二次污染[12]。然而在现实中，医疗废物管理仍然存在问题。

3.1 管理职能边界模糊

虽然《医疗废物管理条例》中明确规定了各部门的管理分工，如县级以上各级政府卫生行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的疾病防治工作实施统一监督管理；环境保护行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的环境污染防治工作实施统一监督管理。然而，该条例中并未对管理流程中各部门承担职责作出细化规定[13]，导致管理过程中容易出现复杂的归责问题。在实际运行中，由于医疗废物的特殊性，带来疾病防疫、个体防疫防护、污染防治3方面的管理职责不清，各部门之间容易出现自利性行为，导致各自为政、相互推诿、过度执法、执法缺失等问题并存。例如，2019年“3·15晚会”中曝光的废旧输液袋、注射器等医疗废物加工成了日用品和玩具[14]，2021年“3·15晚会”中曝出大量存有人体胎盘的医疗废物在非法市场出现，形成有需求、有供给的黑色产业链[15]。这些都凸显出当下医疗废物管理中存在的职责边界模糊、职责履行不到位等问题。

3.2 精细化分类管理体系尚未完全建立

精细化的分类管理体系尚未完全建立起来，这表现在下述3个方面。①分类标准不够细致。根据《医疗废物分类目录》，医疗废物分为5大类：感染性废物、损伤性废物、放射性废物、药物性废物、化学毒性废物[16]，并且规定了各类医疗废物的特征和细分种类。然而，从医疗废物管理的角度来看，这仍然是不够的。主要的问题在于对各类医疗废物的具体管理环节及其要求不够细致，导致往往缺乏具体的管理规范，不利于医疗废物的精细化管理。②分类目录的及时更新不够。新的病毒不断出现和变异，相应的治疗和康复方案不断更新，相关的医疗废物也在不断更新，这要求医疗废物的管理环节、方式等也要跟上实践发展的要求。然而，现实中的医疗废物分类目录却更新缓慢，跟不上实践发展的要求。例如现行的《医疗废物分类目录》还是2003年制定的，直到2020年才启动修订工作。③前端分类与后端处置的衔接性不够，而有效衔接是环节前后照应、提高效率的必然要求。医疗废物的前端分类与后端处置之间应该建立紧密协调的衔接机制，有助于提高管理效率[17]。目前，虽然医疗机构按照性质对医疗废物进行分类收集，但后端处置往往采取集中焚烧方式，这使前端分类失去意义，不利于某些医疗废物的资源化利用。

3.3 医疗废物处置资金和技术投入不足

医疗废物本身具有的有毒有害及高风险性决定了其管理过程从源头收集到末端处理都需要专业的装备、设施和人员，意味着需要花费更多的资金并不断进行技术开发。我国医疗废物处置的承担主体以医疗机构为主，在《医疗废物管理条例》中提及对边远贫困地区给予适当的帮扶，但对城市大、中型医疗机构医疗废物处置缺乏明确扶持政策。高昂的处理费用迫使部分医疗机构减缩其他相关支出，出现重复利用包装容器、医护人员乱分类投放等现象发生，污染环境和威胁生命健康的几率增加。按照相关规定，负责医疗废物的回收处置机构必须具备相应的资历、设备和技术，医疗废物的种类和处置方式也在不断更新，这要求相关机构要不断进行技术开发。然而，我国目前对医疗废物回收处置相关企业给予的资金和技术扶持政策力度不够，阻碍了部分地区医疗废物相关行业的发展[18]，身处末端的处置设备难以升级换代，现有处置水平与不断更新的医疗废物处置要求逐渐拉开差距。值得一提的是，相关科研院所、专业学者对医疗废物管理的研究较少，尤其是分类收集、分类储存、分类运输等管理环节的技术要求研究不够，也在一定程度上阻碍了医疗废物管理系统的升级更新。

3.4 规制建设相对滞后

近年来，我国医疗废物管理取得一定的进展，但仍然有层出不穷的各类违法违规问题出现，这在很大程度上要归咎于医疗废物相关法规建设的滞后和追责力度的不足。这表现在下述3个方面。①一些领域的法规建设不足，存在一定的法规空白。例如，缺乏针对农村地区医疗废物的相关法规，很大程度上造成农村地区医疗废物监管不够到位；医疗废物处置操作规范存在空白，导致宏观标准“悬空化”，难以落地。②一些法规修订不够及时，跟不上实践发展的要求。例如，2003年至今，医疗废物管理以《医疗废物管理条例》为综合性法规，以单项法律法规作为配套的法律体系，但随着时间推移带来社会环境的复杂变化，已有的法规在很多方面已经无法适应新的管理需求。《医疗废物集中处置技术规范》没有及时修订，导致相关规定在现实中存在执行困难。③一些法规的规定不够合理细致，存在实施困难。例如，由于法规规定不够细致，相关医疗机构主管部门之间职责不清，相互推诿，导致无人监管局面和管理漏洞；相关法规中较为重视大中型医疗机构的医疗废物管理，而对小型医疗机构的重视程度不够，导致对后者实际上是监管空白；较为重视处置阶段的法规建设，但对收集、储存、运输阶段的规范性要求不够，未形成专业化、封闭化的全过程监管等。

4 我国医疗废物管理体系优化路径

4.1 完善管理体系顶层设计

医疗废物管理由卫生行政主管部门和生态环境保护行政主管部门负责，二者与相关医疗机构和医疗废物处置企业之间关系是一种监管和被监管的关系。精细化的职责设计有利于明确医疗废物管理系统中各主体的责任。首先，应根据医疗废物全过程管理各个环节的特性和规律，厘清独立事件和交叉事件的特征，合理分工、明确责任主体，重塑分工清晰、协同合作的规范性医疗废物管理体系。其次，匹配职责体系和责任主体。确立部门和领导层级的职责范围、医疗机构主体和处置单位负责人，细化职责范围和权限，并对其履职行为进行评估，构建不作为、滥用职权等行为的追责机制，不仅规制体制内的医疗废物相关者，还应囊括体制外处置企业的关联者。再者，构建卫生行政主管部门和环境行政主管部门间的合作机制。医疗废物本身所带来环境复杂性，要求相关主管部门构建有效的合作机制。在权责明晰的基础上对卫生行政主管部门和环境行政主管部门合作机制进一步明确，建立组织沟通的平台，构建多样化交流合作渠道，加强部门间合作。

4.2 健全基于4项基本要求的全过程管理机制

以“分类管理、精细化、无害化、集中化”为我国医疗废物管理体系的基本要求。首先实现精细化职能设计、分类项目、法律实施等，达到处置的集中化和无害化要求，借助生活垃圾分类经验，强化源头控制、科学性精准分类、降低医疗废物产生量、有效提高处置效率、保障流程工作安全。①强化分类管理在医疗废物管理中的起始作用，由粗放过渡到精细，细化医疗废物分类总目录，重构医疗废物分类标准，培养和提升医疗机构工作人员的知识与素养，加强医疗机构和处置单位信息双向交互，也可借鉴生活垃圾分类的文字结合图画方式，引导大众对医疗废物进行识别，提高分类准确性和规范性。②以集中化处置原则规范处置手段，渐进式提升不同地区间处置能力的水平，因地制宜地建设地区性医疗废物处置设施，基于现行的处置技术路线，明确分类管理下不同类型医疗废物的收集方式和处置方式。此外，还需重视农村及偏远地区医疗废物集中处置难的问题，将医疗废物分级化处置，低危险性可利用小型移动设备处理后归为生活垃圾收集设施点，高危险性仍采用统一收集并处置的原则，保证规范化的流程要求。③以精细化的原则贯穿闭环式反馈系统的管理流程，积极利用“大数据+医疗废物”的精细化、集中化分类管理推动高效处置，在分类和处置之间建立反馈性衔接机制，相互给予流动支撑，优化监管流程。④以无害化为医疗废物处置的最终目标，以其为基准创新处置技术，提高处置效率，降低次级污染的风险。

4.3 加强医疗废物管理的资金与科研投入

政府应加强对医疗废物的投入，以保障医疗废物资金供给，推动医疗废物管理有效运行。积极调动多方参与医疗废物管理过程，建立稳定处置经费保障机制，尤其是保障基层医疗机构对医疗废物管理资金需求，促进基层医疗废物管理的科学性、规范性以及做到集中化处置。同时，扩大社会资本投入，政府应鼓励中小型企业加入到医疗废物行业中，让更多相关医疗废物处置企业能够积极参与全过程管理，逐渐形成开放式合作模式，减缓政府财政压力，促进医疗废物处置技术提升。此外，政府应主动带领建设医疗废物应急储备金机制，特设部门，明晰资金流向、日常管理等管理要求，以应对各类突发事件的紧急情况，补足应急状态下医疗废物管理的短板。面临医疗废物处置方式的单一性和现代化技术不足难以支撑消耗需求，处置单位应不断进行技术革新以满足现实需求。政府应联动医疗废物处置企业，使之进行技术革新，并与科研院所进行合作。此外，政府还应拨付充足的研究基金，以支持相关企业探究出更优质的医疗废物处置技术和新型的收集、处置设备，寻求在技术上的更高突破。相关学者应广泛借鉴国外医疗废物管理经验并予以总结，以科研作为切入口，提升我国整体医疗废物处置技术水平和完善医疗废物管理体系的建设。

4.4 加强医疗废物管理的法规建设

探查外界环境变换，营造适应性法律环境。医疗废物法律建设需要与时俱进，满足当下需求，预测未知法律框架边界，以完善的法律制度构建系统性运行体系，主要包括以下几个方面。①填补缺失领域空白，在法律法规中明确医疗废物处理的精细化管理要求、标准和原则，制定专门的农村地区医疗废物处置规范。由民政部门负责的处理病理性医疗废物的殡仪馆，也应建立起责任机制，并建立相应配套标准实施细则。②明确划分主体责任和追责体系。细化医疗废物管理全流程的主体责任制，对违反既定法规的主体实行严格追责问责。③构建有效的监管机制。构建由相关行政部门、医疗机构、处置单位构成的内部监管主体和公众构成外部社会监督主体结合的新模式，充分发挥各部门之间监管协同性，构建医疗废物闭合链条式监管体系。④扩大监管范围，加强对偏远地区医疗废物的监管能力建设。政府应加大对经济发展弱势地区的环境卫生财政投入，实施“鼓励性”财政政策，强化农村地区医疗废物管理体系。⑤更新监管手段。大数据背景下采用各种信息技术对全流程实时监控，例如运用电子标签、定位系统、扫描技术等手段，建立现代化信息管理系统，实现医疗废物从起始到终结的无缝隙监管，精准落实个人责任和违法行为的整体可视化。

综上所述，医疗废物管理是废弃物管理中的重要内容和重要环节，我国的医疗废物管理短板亟需补齐。应基于我国国情，针对医疗废物管理的突出问题，遵循医疗废物管理的基本原则，系统完善医疗废物管理体系。