施根林 黄勇 杨亚军 吴之琳 孙富增

2016年初，中央军委发布《中央军委关于深化国防和军队改革的意见》及《关于军队和武警部队全面停止有偿服务活动的通知》[1-2]，开启了军队强军战略目标引领下的规模结构和体制进一步改革的序幕。军队医院是否继续为老百姓看病备受关注。随着国防和军队改革的深入推进，军队医院改革已基本落地[1]。队属医院承担着一线部队的平战时卫勤保障工作，其保障能力直接关系到官兵身体健康和部队的战斗力[2]。军队医院改革将武警总队医院调整为队属医院后，作为总队遂行任务（战时）卫勤保障的主体力量、卫生人员救治技能的培训基地、维护促进官兵健康的主要阵地、面向军队医疗服务的基本节点和院队一体统管共用的组织核心，其职能定位、力量编成和规模结构正在发生深刻变化[3]。军队医院是保障官兵战斗力的核心卫勤力量，也是社会医疗卫生体系的重要组成部分[1]。军队医院在军队中担负着医疗保障工作，平时为民，战时为兵[4]。2016年10月，中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》[5]，明确提出军队医院参加城市公立医院改革，纳入国家分级诊疗体系。在我国医疗卫生体制改革和国防与军队改革双重改革形势下,军队医院参与军队改革和国家医改势在必行[6]。我院系武警江苏总队队属医院，驻地位于江苏省扬州市，医院在完成好武警江苏总队遂行任务卫勤保障的同时，积极利用现有资源，努力为驻地百姓提供医疗服务。本文分析了新形势下我院对外医疗服务面临的新问题，提出了做好对外医疗的服务举措。

1 新形势下军队医院对外医疗面临的主要问题

1.1 对外医疗药品零差价财政补贴无政策支撑

目前，以取消药品加成、调整医疗服务价格为主要内容的城市公立医院改革基本完成，其中药品零差价率的损失将由医疗服务收费调整和政府财政补贴解决（城市医院补助10%损失）[7]。2015年10月，扬州市启动了城市公立医院医药价格综合改革，实行药品零差价销售[8]。我院作为驻扬州三级甲等军队医院，同步参加了公立医院改革，但多年来因为地方政府没有军队医院参与公立医院改革有关药品零差价财政补贴政策，而未享受到扬州市政府财政补贴；医保药品耗材集中带量采购，医疗服务价格补偿机制未能有效实施于军队医院，而使我院运行经济压力较大。

1.2 对地方患者服务份额发生变化

分级诊疗是医药卫生体制改革的重点内容[9]。医疗联合体是解决医疗卫生资源不均衡、落实分级诊疗制度的一项重要举措[10]。2015年，国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。2015年以来，扬州市建立了扬州苏北人民医院、扬州大学附属医院等4个医疗联合体。为推进分级诊疗制度持续优化，扬州市政府《关于进一步建立健全城乡居民分级诊疗制度的意见》于2020年4月实施，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式全面形成。特别是在新冠肺炎疫情发生后，线上医疗、智慧医院建设提速提质。我院未能被扬州市政府纳入城市医疗联合体，医疗服务市场缩小，就诊人群、病种结构发生变化。

1.3 技术竞争压力凸显

近年来,随着国家医药卫生体制改革和军队改革强军战略的持续深入推进,军队医院在规模编制等方面受到政策影响,出现诸如技术品牌影响力减弱、人才团队不稳定等系列问题,医院建设发展面临极大挑战[11]。军队医院落实收支两条线后,无法再用医疗结余弥补教学和科研[12]。国家医改政策明确要落实政府办医责任，非公立医疗机构在国家资金补助、地方政策支持等方面与公立医疗机构享受同等待遇。大多数军队医院特别是武警部队队属医院都分布于大中型城市，医院周边综合性医院较多、技术实力较强，但军队医院由于受“收支两条线”经费管理政策的影响，制约了人才培养、新技术和高精尖设备引进、特色专科建设等，加上地方政府对军队医院参与公立医院改革有关药品零差价财政补偿机制尚未建立，技术竞争水平、综合实力与驻地同等级别医院的差距日益增大。

1.4 聘用社会人才队伍不稳

2017年，我国启动公立医院薪酬制度改革，要求合理确定公立医院医务人员薪酬水平，增强医院公益性。实行分级诊疗后，政府鼓励城市二级以上医院医师多点执业，加上非公立医院、康养机构的数量和规模不断增加，医务人员需求缺口较大。军队医院因业务所需而聘用地方医务人员，薪酬全部由医院自给，但由于大多数军队医院的医疗数量及收益不及地方医院，地方聘用人员薪酬水平与地方同等级别医院差距较大，加上晋升机制不健全、发展空间较小等因素制约，自社会聘用的医务人员往往在军队医院平台获得一定的技能和临床经验后再择业，甚至已经被选送到军地知名院校医院进行较长时期的读研、进修深造后仍选择离职，造成培养成本浪费、人才流失的困境。

2 新形势下军队医院对外医疗策略

2.1 加强政策研究以拓展军民融合发展

军民融合发展是深化国防和军队改革的重要内容。中共十八大报告提出:“坚持走中国特色军民融合发展路子,坚持富国和强军统一。”习近平主席在十二届人大三次会议解放军代表团全体会议上强调:“把军民融合上升为国家战略,加快形成全要素、多领域、高效益的军民融合深度发展格局。”医疗技术的通用性、关联性、互动性，使医疗技术深度军民融合发展成为可能。从现行政策导向来看,军队医院纳入国家医疗保障体系有制度保障。通过军地医疗资源共享,一方面可缓解地方医疗资源紧缺,帮助解决民众看病难、看病贵问题;另一方面地方为军队医院提供物质及技术保障,提高军队卫勤保障效能[13]。军队医院要加强军民融合发展政策研究，加强与驻地政府的协调，争取纳入驻地区域卫生规划，包括医疗联合体、重点专科建设。2015年,原国家卫生和计划生育委员会与武警部队联合印发了《关于二级以上医院与武警部队医疗机构开展对口支援工作的通知》《卫生部门-武警部队卫生应急协作机制》等文件，建立了学科建设、人才培养、就地医疗、应急协作和重大疫情联合联控等机制[14]。2015年,原江苏省卫生和计划生育委员会与武警江苏总队制定了《江苏省二级以上医疗卫生机构与武警总队医疗机构开展对口支援工作实施方案》，明确扬州苏北人民医院为我院对口支援医疗机构，我院依托苏北人民医院取得了国家住院医师规范化培训基地的协同医院资质，获得独立培养、联合培养专业基地8个，已经接受36人次住院医师规范化培训。我院作为扬州市基本医疗保险定点医院，医保管理得到扬州市社保中心的高度肯定，由于军队医院执行力强，2014年、2017年，扬州市社保中心委托我院，在扬州市内率先开发使用了江苏省内异地就医、跨省异地就医即时联网结算接口[15]。

2.2 重视人才培养以保持特色优势

人才是医院形成个性竞争力并建立地域优势的关键[16]。面对我军新的形势任务和要求，军队医院面临的最主要问题是人才队伍问题，而最突出的是人才梯队建设问题[17]。军队医院要高度重视人才建设，充分利用“军字二号”丰富的医学资源，特别是专家讲座开展业务培训，组织住院医师包括聘用医师的规范化培训，与高等院校合作，通过联合培养、进修、引进，不断提高对疑难疾病及急危重症的救治能力。完善聘用人员的管理机制，在职称考评、薪酬体系方面与地方接轨，增强技术骨干的归属感，建强稳定的人才梯队。2020年以来，医院针对社会聘用人员薪酬低的实际，进一步加强成本控制管理，合理增加人力成本经费预算，本着参照公立医院医务人员薪酬标准，较大幅度地提高了在聘的社会人员薪酬水平，既有效稳定了员工队伍，调动了员工的工作积极性，又保证了医院对外医疗收入结余符合军队有关规定。积极参加地方“重点专科”“教学医院”“研究生培训基地”“医师规范培训基地”等评定，不断提升医院综合实力和影响力。目前，我院为中华医学会泌尿外科分会泌尿系统结石病防治扬州基地、山西医科大学教学医院、原第二军医大学骨科研究所分所，31人为军队优秀专业技术人才，4人为江苏省第4期“333高层次人才培养工程”培养对象，1人为江苏省卫生拔尖人才，13人为山西医科大学硕士生导师。学科建设是医院发展的基础，能够带动医院所在驻地区域医疗质量的提升，促进人才队伍平台的建设，对驻地区域病患就医具有导向性[4]。骨科、神经内科、神经外科、普外科向来是部队医院的传统强科[16]。实行分级诊疗后，城市三级医院主要提供危急重症和疑难杂症的诊疗服务[7]。军队医院要着眼于可持续发展,根据实战需求，科学优化、合理整合学科设置和人力资源配置，在巩固传统特色学科的基础上，积极开展新技术，加快发展微创诊疗、精准医疗等前沿技术,努力打造技术新亮点。近年来，我院结合医院改革调整，整合了神经内科和神经外科、肿瘤内科和放疗科、泌尿外科和妇科专业，持续拓展微创技术，开展了腹腔镜下恶性肿瘤，如胃癌、肠癌、肾癌、前列腺癌、膀胱癌根治术，椎间孔镜下腰椎盘髓核摘除和胸腰段骨折内固定术，关节镜下膝关节半月板修整、肌腱修复、肌腱重建、肩袖修补术，输尿管镜下激光或气压弹道碎石术等。同时，积极打造和完善医疗急救和重症救治体系，创建了创伤、胸痛、卒中“三大中心”，升级ICU、CCU建设，提升了急救和重症综合救治能力，创伤外科、微创技术特色更加凸显。

2.3 开展公益医疗并提升应急救援能力

作为军队医院，兼具社会公益性和军事保障性的双重性质[18]。2016年，原国家卫生和计划生育委员会、国家发展和改革委员会、扶贫办等联合发布《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，明确87家军队武警医院对口帮扶113家贫困县医院。军队医院在抗击非典、抗击埃博拉、抢险救灾中都发挥了重要作用，特别是在抗击新冠肺炎疫情中，军队医务人员牢记宗旨，视疫情为命令，军地协作，科学防治，精准救治，为取得抗击新冠肺炎疫情作出了重大贡献。军队医院都是驻地基本医疗保险定点医院，要通过专家义诊坐诊、查房手术等，对驻地技术力量薄弱的基层卫生院开展结对技术帮带。要加强医院应急体系建设，主动融入驻地应急医学救援体系，完善各项公共突发事件应急预案，毫不放松抓好常态化疫情防控，以确保拉得出、上得去、救得下。目前，我院成为江苏省红十字会应急医疗救援大队，加入了扬州市120、122急救联动网络，与近100个社区卫生服务中心、基层卫生院开展技术帮建，为扬州市唯一接受汶川地震伤员救治医院，出色完成了南京青奥会、阜宁“6.23”龙卷风冰雹特大灾害抢险救援、盐城“3.21”重大爆炸事故等突发情况的重大卫勤保障任务。多年来，医院积极配合扬州市卫生等部门出色完成国际半程马拉松、高考、新冠肺炎疫苗接种医疗保障任务。结合2020年4月扬州市政府《关于进一步建立健全城乡居民分级诊疗制度的意见》的实施，医院逐一走访了医疗技术帮建单位，实现了分级双向转诊“零障碍”，有效地巩固了区域医疗服务市场，地方患者诊疗数量和对外医疗收入达到预期水平。

2.4 适应医保监管及规范诊疗行为

规范诊疗行为是提高医疗服务质量和安全的重要保障。医疗行为不规范，会造成住院费用过高[19]。近年来，医疗行业整治和医保基金监管同步发力，地方医保部门将对监管中发现的医院违约行为，根据违约情节和性质的轻重，作为对医院限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停（解除）协议等处理的依据[15]。2020年7月，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》[20]，明确要综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。2020年12月，由国家卫生健康委员会、国家发改委、国家医保局、中央军委后勤保障部卫生局等八部委联合印发《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》[21]，强调要从规范医疗主体行为入手，加大对医疗机构和医务人员行为的监督管理。因此，军队医院要充分认清医疗行业整治和医保基金监管形势，始终以规范诊疗行为为抓手，创新内部管理。一是加强教育引导。开展职业道德教育，认真组织医保政策培训，特别是认真学习习近平主席关于医保基金监管的系列重要指示和《医疗保障基金使用监督管理条例》，认真执行《医疗核心制度》《临床诊疗指南》《药品临床应用指导原则》，以及医保药品（诊疗）使用限制条件，合理使用药品、医用耗材，检查检验治疗针对性强，实行检查检验互认。积极参与DRG、DIP医保支付方式改革。二是拓展信息化监管。信息化手段给医疗质量管理带来了全新的模式[22]。医院信息化管理系统有助于减少抗菌药物的使用，促进临床合理用药[23]。近年来，我院引进、整合《合理用药监测系统》《抗生素管理系统》《医保药品和诊疗项目提示系统》等信息系统,嵌入HIS医生工作站，临床医生开具医嘱的同时就可知道患者医保类别，药品（诊疗）是否在《目录》内、报销比例、限制条件等，以及患者费用情况。利用信息系统开展药品、特殊医用材料权限管理和药品监测预警，定期统计医疗数据，包括各科室（医生）均次费用、“大处方”、药（材）占比、平均住院日，药品（医用材料）用量、金额“双十”排序，并公示通报。对超常使用的药品予以限量采购或停止采购。三是联合监管。质量管理科、药剂科、医保管理科、经济管理科等联动，持续抓好以药品为重点的收治、检查、用药、治疗、收费“五合理”监管[24]，实时检查运行病历，定期开展处方点评，加强医保患者在位和身份常态审核管理，对不合理诊疗、不规范收费行为及时干预、通报。扎实开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动、医保基金监管源头治理自查自纠等。四是完善考核机制。医保拒付是当前医院管理中最为困扰、反映最为强烈的问题之一[25]。医保拒付客观上有效抑制了临床不合理的违规现象[26]。近年来，我院根据医保监管形势，不断完善《医院医疗质量综合考核办法》，制定科室均次费用、药（材）占比等控制标准，对不合理诊疗和收费、均次费用和药（材）占比超出控制标准等情况进行考核兑现，医保拒付由责任人承担，对屡次被医保拒付的责任人进行诫勉谈话。2021年出台了《医院医保医师管理制度》，建立医保医师诚信档案。通过一系列措施，收到了明显效果，医保患者在位率99%以上，身份及时确认率98%以上，知情告知签字率95%以上，住院均次费用、住院报销比例符合医保服务协议要求；不合理诊疗例次发生率，即临床医生对医保住院患者诊疗过程中发生的不合理诊疗行为患者例次占医保住院患者总数的比例为0.8%；不合理诊疗金额占比，即临床医生对医保住院患者诊疗过程中发生的不合理诊疗发生费用占医保住院患者总医疗费用的比例为0.04%；医保政策测试均分92.8分。

2.5 优化服务流程以提高患者满意度

2017年12 月，原国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局制定《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）》，明确要创新医疗服务模式，满足医疗服务新需求。近年来，我院以“让患者少跑腿”为目标，重点优化急诊、门诊就医流程，拓展出院随访，服务质量和效率明显提升，满意度随机测评满意率保持在95%以上。一是提升门诊“一站式服务中心”服务，为行动不便患者提供轮椅（推车）、代写患者基本信息、代办挂号缴费、代取检查检验报告。增加急诊科社会化保障岗位人员数量，实行24小时轮班，全程提供挂号、缴费、陪送检查、转送住院等。二是“窗口”弹性排班。一站式服务中心、挂号处、收费处早晨提前半小时开窗服务，提前分诊，减少患者等候时间。门诊实行全时段抽血。三是整合医保、收费、住院、结账工作，实行联合办公，门诊患者的挂号、缴费（刷卡）、政策咨询和住院患者的入院办理、医保登记、缴费、出院结账、政策咨询在一个“窗口”完成。四是积极推进信息化建设。国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出要让信息技术成为提升医疗机构管理效率和服务水平的重要手段[27]。我院引进使用了门诊医生工作站、PACS、LIS、排队叫号、银医通等系统，实现了处方、检查检验申请“无纸化”、检验检查图像报告共享和自助打印，以及银行卡、微信便捷支付。随着人民群众对医疗健康服务的需求不断增加，医疗健康商业保险已成为社会保险的有益补充，商保患者将成为医院患者结构的重要组成部分[28]。医院要积极打造商业保险统一支付平台，既方便商保患者及时理赔结算，又能够吸引更多商保患者前来就诊，增强医疗机构的效益，进而改善就医体验，提高满意度，促进医学新技术发展。五是改善优化就医环境，建设楼层间快捷通道、无障碍通道、无障碍厕所；地面、墙壁适宜位置张贴醒目引导标识，大大减少患者取药、检查的周转频次，节省了就医时间。六是拓展出院随访。临床科室（经治医生、责任护士）通过建立医患微信群，定期发送康复科普常识、视频资料，及时解答患者和家属的疑问，指导患者康复。患者满意度持续保持在96%以上。

3 讨论

新形势下，军队医院对外医疗工作面临挑战。军队医院必须融入“健康中国”这个大体系，融入医疗制度改革这个大趋势，以部队需求为牵引，在坚持“姓军为战”的基础上，客观分析形势，科学谋划定位，积极挖掘军地医疗共享共建资源，稳妥推进转型重塑和融合发展，突出学科建设和人才培养，强化内涵建设和内部管理，规范诊疗行为，优化服务流程，不断提升卫勤保障和对外医疗服务水平，努力为广大患者提供合规合理的优质医疗服务。