王宁 燕芳红 佘东立 马玉霞 韩琳

传染病预警指根据传染病发生、流行趋势的预测，及时发出的传染病预测和警报[1]。近年来，新发重大传染病防控形势异常严峻[2]，非典型性肺炎(SARS)、甲型H1N1流感、新型冠状病毒肺炎(COVID-19)等新发重大传染病呈现出起病急、病因复杂、传播速度快、传播方式多变以及不易控制等特点[3]，极大增加了传染病预警的难度。国家传染病自动预警系统(China Infectious Diseases Automatedalert and Response System, CIDARS)主要基于病例报告对法定传染病进行预警[4]，且纳入的传染病种类相对局限，在患者感染新发重大传染病初期，临床医师对疾病病原学、流行病学等方面的认识非常有限，早期诊断的过程相对复杂，确诊较困难，而对于这种“疑似传染病”的情况，法律对其是否上报、如何上报亦无明确要求[5]，这可能导致临床医师因无法给出明确的诊断而漏报或不报，或是等确诊后再进行上报；另外，以确诊病例数据作为新发重大传染病疫情监测“起点”，会导致预警时间关口的滞后，延误疫情防控的最佳时机。因此，仅依靠国家层面的传染病自动预警系统，很难对新发重大传染病进行早期预警。医院作为新发重大传染病防控的前沿哨点和主阵地，是公共卫生部门传染病预警与应对的主要信息来源，是诊断、隔离、治疗传染病患者的中坚力量，是疫情控制网络的核心参与者。当出现聚集性异常症状或不明原因疾病时，医院如何在第一时间内进行准确科学的预警，起到“吹哨”作用，是早期控制疫情播散的关键。有鉴于此，我们通过剖析医院在新发重大传染病预警方面存在的问题，提出应对策略和建设思路，以期为提升医院新发重大传染病预警能力提供借鉴与参考。

1 医院在新发重大传染病预警管理工作中存在的问题

1.1 医院缺乏规范的新发重大传染病预警机制

传染病预警机制是在合理统筹多方部门与资源的前提下，以提高预警灵敏度与准确度为目的，要求所有人员共同遵守的规程或行动准则，其作用在于促进医务人员在临床实践中对不明原因的疾病及症状进行有效监测并及时上报，高效、准确地对新发重大传染病进行预警，及时启动应对反应。总体来看，新发重大传染病预警机制的建设存在以下问题：第一，重治轻防，临床服务与公共卫生之间缺乏有效的协作机制，联防联控措施滞后[6]。第二，医院传染病预警机制建设多围绕已知传染病，针对新发重大传染病的预警机制非常少见，且以理论分析为主，停留于制度和策略建设层面[7]。第三，我国传染病防治的主要法律《传染病防治法》《突发事件应对法》发布（含修订）时间分别为2013年和2007年[8]，在应对新发重大传染病中存在一定的信息滞后，法律制度还需进一步完善，在医院层面缺乏新发重大传染病暴发流行的标准和规范的预警机制[9]，存在各预警级别启动标准不明，各层级传染病预警职责不清，预警机制缺少实践检验等问题。第四，缺乏容错和激励手段，部分医院对出现传染病错报或误报的医务人员会进行处罚或批评，而准确上报者无相应激励手段，导致医务人员缺乏上报传染病的主动意识，若数据上报质量不佳，会对预警系统的灵敏度造成很大影响[10]。

1.2 医院对新发重大传染病的监测较为落后

当前，新发重大传染病暴发频率的快速上升促使医院传染病预警从以临床治疗为主的被动防治逐渐向主动监测、积极应对的方向转变。基于非特异性症候群或现象而开展的症状监测[11-12]以及基于患者基本信息、诊断、症状、体征、检验结果而开展的严重临床异常病例/事件监测[13]可以扩大监测范围，弥补传统病例监测的不足，提高新发重大传染病监测的敏感性，但仍存在以下几个方面的问题：第一，监测内容体系尚不成熟，当前症状监测系统多用于监测已知的传染病，新发重大传染病监测的症状范围与数据来源尚不明确；严重临床异常病例/事件监测目前只在部分试点医院进行，其病例判断标准的设定缺乏经验积累与实践检验[13]，可能影响其监测系统的灵敏度和特异性。第二，监测手段落后，由于推广成本高，传染病监测预警系统多应用于发达城市，对于我国大部分医院，尤其是基层医院来说，传染病监测手段仍然非常落后，多是通过在医院系统的传染病上报模块填写传染病上报卡或手写传染病报告单的方式来进行传染病监测信息报告采集，这种填报方式耗时、费力，难以保证数据的准确性与完整性[14]。

1.3 医院传染病监测预警系统信息化程度较低

即使在设有传染病监测预警系统的医院，信息化水平也普遍不高，监测数据无法得到高效利用，大大削弱了其预警能力[7]。回顾文献发现，多数已开发的医院传染病监测预警系统只是简单报告预警阈值设置的方法及预警信息的推送方式，对预警技术、预警模型和调整预警阈值的方法缺乏详细说明[15]，仅有极少数研究者对不同预警技术和模型的效能进行了探索与评价[16]，这说明当前系统的功能设计重视监测环节，忽略了预警环节。造成这种情况的原因可能是，大多数医院传染病监测预警系统无法与该地区其他医院和疾病预防控制中心实现数据共享，同一地区或区域内的医院无统一的预警分析系统，若在单个医院进行传染病预警，较小的数据波动可能无法达到预警效果。另外，物联网、大数据、人工智能、机器学习、云计算、区块链等新兴技术为医疗领域带来了极大发展机遇[17-18]，挖掘分析患者信息、检验结果、影像数据、费用数据、基因数据等医疗大数据可以有效预测传染病的暴发流行[19]，但目前此类新兴技术在新发重大传染病预警方面的应用寥寥可数[20-21]。

1.4 医务人员传染病预警能力不足

在医院开展新发重大传染病预警工作是挑战亦是考验，其监测与报告主要依赖于医务人员的临床经验和责任意识。在我国，医院对非传染病科室医护人员传染病预警能力缺乏重视，由于临床工作负担较重，医护人员往往将工作重心放在疾病诊治上，对传染病防控知识了解不够，存在预警意识淡薄、配合程度不高、对疫情防控相关法律法规认识不足等一系列问题，其预警与应急能力也较低，且很多医务人员缺乏参加新发重大传染病救援实践或预警演练的机会，仅仅接受知识培训[22-23]，无法有效提升其传染病预警能力。

2 提升医院新发重大传染病预警管理能力的策略与思考

2.1 立足法律法规和抗疫经验完善传染病预警机制

预警机制是新发重大传染病预警工作的重要基础，也是提高预警及时性与准确性的有力保障。要进一步完善传染病预警机制，应立足于国家法律法规，结合抗击新冠肺炎疫情的经验，从以下4个方面进行改进与完善。第一，医院管理者应积极推进医院临床医疗服务与公共卫生服务在人员队伍、医疗资源、信息服务、科研教学等方面的深度融合，完善医防协同工作机制，重视公共卫生服务在医院的重要作用，也可设立首席公共卫生官或首席传染病防控专家，以更好地适应新发重大传染病的防控需要，切实发挥医疗专家和公共卫生专家在传染病早发现、早确认中的作用[9]。第二，应重视在医院构建完善的传染病预警机制的重要作用，全面总结国内外新发重大传染病预警工作中的宝贵经验，重点关注哨点监测与预警、与上级部门对接、快速识别与迅速反应、流行病学分析研判、人财物应急准备等方面[24]，积极推进构建操作性强、灵活度高的新发重大传染病预警机制。第三，以我国学者对预警机制的建议为思路[5]，医院可构建医护人员-科室-医院三级传染病预警体系，并明确各个层级的具体预警职责，细化工作内容，落实防疫责任，另外，还应明确预警主体和预警方式，研究制定早期预警响应标准及应对方案。第四，医院应制定严格的人员培训与考核制度、传染病上报容错及激励制度，提高医护人员传染病预警能力和传染病上报主动性，切实保障预警机制的实施。第五，新发重大传染病预警机制的运行不是一朝一夕能够完成的，必须经过实践检验，才能真正发挥作用，各医院应建立全面的预警评价体系或评价指标，对参与预警的工作人员以及所制定的预警机制进行评估，对整个新发重大传染病监测与预警过程进行追踪，及时发现运行中暴露出的短板与不足，并及时进行调整、优化。

2.2 探索完善新发重大传染病监测内容及促进监测手段信息化

新发重大传染病监测是预警工作的重要环节，未来应探索完善新发重大传染病监测内容，积极促进监测手段信息化。

在构建新发重大传染病的症状监测内容时，可结合近年来WHO网站和公共卫生部门发布的暴发疾病的流行病学特征（病原体、传染源、传播途径、易感人群等）及相关主要症候群形成数据库，构建新发重大传染病监测症状池，在此过程中，应充分考虑所监测的症状在新发重大传染病预警中是否具有足够的敏感性。另外，对于近年来新开展的严重临床异常病例/事件监测，有条件的医院应积极进行实践，积累和分析相关监测数据，形成科学的病例设置标准，并重视对其进行调整与优化。

对于仍采用传统手段进行传染病监测的医院来说，应积极开发信息化监测预警系统，将医务人员从手工采集信息、纸质填报数据中解放出来，减少漏报、误报，提高症状监测数据的完整性与准确性。第一，相关部门应执行国家政策，加大对医院信息化建设的资金、物力、人才投入。第二，新发重大传染病监测预警系统的构建应充分整合利用医院信息管理系统(HlS)、放射科信息管理系统(RIS)、实验室检验信息管理系统(LIS)、影像存档与传输系统(PACS)、电子病例(EMR)等多种系统的医疗大数据，最好能实现以上多个系统的数据对接[25]，自动化采集患者数据。第三，传统模式下，临床医生诊断术语的书写缺乏统一标准，以医生的诊断文本进行传染病填报可能会存在漏报、误报，传染病数据的统计与核查也存在困难。因此，在进行系统构建时，可通过与国际疾病分类(ICD)诊断编码的衔接来规范门诊和住院医师的诊断，防止因诊断术语不规范而造成误报、漏报[26]。

2.3 积极促进数据共享及科学选用预警模型与技术

对已经构建的传染病监测预警系统来说，要提高其对新发重大传染病的自动分析预警能力，还需要从以下2个方面进行努力。

第一，积极促进数据共享。各医院应进一步拓展传染病监测预警系统的功能，除了完善传染病网络直报、查询、统计、监测、预警、疫情管理信息发布等功能外，还应早日实现各个医院之间、医院与公共卫生信息系统之间的对接及数据自动交换。各医院可依据国家统一的接口规范与数据接收标准，对院内传染病报告管理系统的接口及流程进行改造，建立与中国疾病预防控制信息系统接口连通的网络通道[27]，另外，中国疾病预防控制中心已经设计研发了公共卫生统一数据采集交换平台，在试点医院初步实现了传染病数据交换[28]，各医院可以此作为改进方向，提高数据利用率，促进数据共享。

第二，科学选用预警模型和预警技术。先进的预警模型是实现传染病自动监测、精准预警的重要技术方法，是传染病监测预警系统得以高效运行的关键。当前传染病监测预警模型按数据类型可分为时间、空间及时-空预警模型3大类[29]，常用的预警技术有控制图法、时间序列法、灰色模型法、时空扫描统计量、异常模式探测方法(What's Strange About Recent Events, WSARE)以及空间扫描统计技术和地理信息系统(Geographic Information System, GIS)、卫星遥感遥测技术(Remote Sensing, RS)、全球定位系统(Global Positioning System, GPS)相结合的“3S”技术等[29-30]。医院应根据新发重大传染病的特点及传染病监测预警系统的信息化程度科学选用预警模型和预警技术，积极收集新发重大传染病数据，不断更正预警指标和预警阈值，若能在某地区实现多所医院的传染病监测数据共享，应当开发使用统一化的预警分析系统，以提高早期发现新发重大传染病的能力。除此之外，由于新发重大传染病具有复杂性，应将预警系统的分析结果与临床医疗专家的研判进行有机结合，强化病原检测能力建设，在发现“异常信号”后组织人员快速展开病原学调查和流行病学调查。最后，应加强人工智能、物联网、机器学习、云计算、区块链等新兴技术在新发重大传染病预警中的应用，提高预警效率。

2.4 从宣传、培训、考核、普法等方面入手提高医护人员的预警意识和预警能力

新发重大传染病预警是一项长期工作，医院可从以下4个方面入手，提高医护人员预警意识和预警能力。第一，医院感染公共卫生管理处和宣传处应共同加强对新发重大传染病的防控宣传，提高全院工作人员的传染病预警意识。第二，医院感染公共卫生管理处可针对各科室医务人员，包括临床医师、医技医师、护士等和管理人员的岗位职责及工作特点制定相应的理论培训与实践演练方案，并制定考核标准，严格进行考核，切实提高其传染病预警能力。第三，医院网络中心应就监测预警系统的相关工作内容和工作流程进行培训与模拟演练，保证医务人员能高效地利用系统进行传染病监测和预警。第四，医院法务科应承担起普法责任，积极推动传染病防治相关法律法规的宣传，重视学习传染病防控相关要求。

3 小结与展望

我国医院未来应重视新发重大传染病预警工作，提高医护人员预警意识和预警能力，加强法律法规建设，总结抗疫经验，构建完善的传染病预警机制，并进一步探索新发重大传染病监测内容，积极促进监测手段信息化和监测数据共享，科学选用预警模型和预警技术，全面提高传染病监测预警系统的自动分析及预警能力，切实保障医院新发重大传染病预警网络有效运行。