游丽萍 郑 超 王 宣 孔晓妮 范春香 高月求 孙学华

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海， 200021)

上海市名中医王灵台教授行医耕耘五十余载，临床疗效显著，深受患者爱戴。《韩非子·定法》曰：“夫匠者，手巧也；而医者，齐药也”。王灵台教授衷中参西，外师造化，形成自己独特的组方用药思路和特色，并在治疗慢性肝病的领域中取得显著的成果。笔者有幸随王师学习，受益良多，现将王灵台教授治疗慢性肝病组方用药经验总结如下。

1 组方思路

1.1 调和阴阳，注重平衡 《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。阴阳为天地之道万物纲纪，诊病施治必先审阴阳，王师注重调和阴阳，尤其强调阴阳互生互根的作用，同时谨遵渐进、守度、达衡的原则组方用药，具体包括补虚不过急，清热不过寒，疏肝不过猛，活血不过竣，益肾不过温，养阴不过腻，化湿不过燥，泄实不过久。以治疗自身免疫性肝炎为例，因自身免疫性肝炎患者存在免疫功能失调的特点，故王师在治疗上特别强调以平衡阴阳为主，常采用平补平祛法，用人参、黄芪、灵芝等补益之品时，不用大剂量，以避免导致患者免疫功能亢进；佐以白花蛇舌草、蛇莓、蛇六谷祛邪解毒之品时剂量亦不宜大；并选用龟板、鹿角胶之类阴阳互补之品调和阴阳。值得指出的是王师特别提醒医家切勿犯“虚其虚，实其实”之错，如疾病邪毒盛时，前期以驱邪为主，不可服用黄芪、党参等补益药以免病情波动或延滞，若病情需要当选太子参、北沙参、芍药等性情平和之品。

1.2 总览病机，统筹兼顾 组方用药是在辨证立法的基础上选择药物配伍而成，需谨遵方证相应原则，即证同方同，证异方变。然而《西医书屋夜话录》曰：“肝病最杂而治法最广”，慢性肝病临床单一证候少见，常以一个证候为主，多个证候互见。因此王师认为诊治慢性肝病应总览病机，一法为主，同时从脏腑、经络、阴阳、气血等全面审视，统筹兼顾，多法联用，方可取得疗效。以慢性乙型病毒性肝炎(CHB)为例，目前该病已有统一的辨证标准[1]，分为肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚五个证型，治则治法分别为清热利湿、疏肝健脾、滋补肝肾、活血通络，温肾健脾。凡是准确辨证施治在临床上均能获得一定疗效。但临床需要注意兼证或合证，上述证型如出现兼杂，可根据临床表现辨证为复合证型，如CHB晚期往往虚实夹杂，肝肾阳虚的基础上常兼夹湿、热、痰、瘀等病理产物，临床常以滋补肝肾为主，同时根据兼证联用清热、利湿、消痰、化瘀之法，如此一法为主，多法联用在临床更多见且获效把握更大。王师特别强调多法联用并非是不同性能药物间的堆砌，而要分清治则的轻重主次，同时体现疾病特点和处方原则。

1.3 详辨细节，灵活变方 慢性肝病患者的病情随着自身体质和治疗等因素改变，因此要随“病”、“证”、“症”三者的细节变化进行灵活变方来实现动态调整，既抓主证也抓兼证，使方药更具针对性，期望通过变动的方药来达到治愈疾病、康复患者的目的。“变方”包括药物君臣佐使的角色变化、药味选择变化、药物剂量变化和药物配伍变化4个方面。以肝癌为例，肝癌早期热毒郁结则以祛邪为主，扶正为辅，故以大剂量白花蛇舌草、半枝莲清热解毒为君药，佐少量黄芪扶助正气；而肝癌晚期虚实夹杂则以扶正为主，驱邪为辅，以大剂量黄芪、党参为君药，同时不忘佐少量白花蛇舌草、半枝莲驱邪。通过调整药物剂量使药物角色发生变化，扶正祛邪侧重点确立后，再根据痰湿、血瘀、脾虚等证候进行辨证论治，以痰湿为例需辨别有形与无形之痰，前者健脾泄浊，后者健脾理气。详细到药味选择时，如寒痰用桂枝、干姜温化；热痰用竹茹、枳实清热；燥痰用瓜蒌、贝母润化；酒痰用半夏、橘红化浊；风痰用半夏、天麻祛风。详细到单味药物使用，如用桂枝温化寒痰时，应该结合病程转归和症候改变，一般从小剂量开始，中病即止，因桂枝有补中之功，通阳化湿，当出现口干、舌红时应警惕痰邪热化。王师一再强调灵活变方与加减方有本质区别，灵活变方的4个方面浑然一体，层层递进，不可分割。

2 组方特点

2.1 扶正祛邪，攻补兼施 正邪之争是一切疾病发生发展的共同特性，王师主张扶正祛邪为一切肝病的治疗大法，确立大法，昄宗不离，正复邪祛病可愈。祛邪可护正，扶正可通过提高机体抗病能力而抗邪，正气旺一分，邪气退一分，从而达到正气存内，邪不可干的状态。慢性肝病正邪相争时，初期往往素体亏虚致邪实侵体，因虚致病，后期往往邪实缠绵稽留，损伤正气，因病致虚，因此治疗时要抓住问题的标本缓急，前者祛邪为主，后者扶正为主，这是治疗的原则和取得疗效的保证，但是在抓住治疗关键方法的同时不是一味的祛邪或扶正，两者应协同作用，攻补兼施，以收全功。

2.2 温润补肾，顾护脾胃 王师治疗慢性肝病不拘于一脏一法，在治肝的基础上尤其重视补肾和补胃二法。慢性肝病患者多病情反复，久病伤肾，肾虚是慢性肝病患者的重要临床证候之一。肾水可涵养肝水，水充则木荣，水亏则木槁。王师在“肝肾同源，子病及母”理论依据下提出“肝病从肾论治”之法，以补肾法治疗CHB的临床研究获得国家科技部从“六五”到“十五”攻关项目研究，相关研究成果获上海市科技进步奖[2-5]。在补肾的基础上提倡温润补肾，多选既能温阳又能养阴具有阴阳双向调节作用的仙灵脾、肉苁蓉、枸杞子。肝病传脾，必先犯胃，然后传脾，慢性肝病患者不乏湿困中阳之象，王师在“木赖土以培之”木土同用的理论指导下提出“治肝不忘治胃”之法，和胃寓意健脾也，强调脾胃健运在治肝时的重要性，临床研究证实王师自拟健脾方可改善CHB患者的症状和体征[6]，常用药物为陈皮、半夏、鸡内金、麦芽等。

2.3 气血同调，阴阳并重 肝主疏泄，以气为用，肝主藏血，以血为体，然而阳常有余，阴常不足，临床多见肝血、肝阴不足，而肝气、肝阳有余的表现。王师认为慢性肝病常始于肝郁气滞，进而气血失和，瘀血与痰湿胶结成痞块，因此肝病初期即应益气养血以安未受邪之地。同时提出慢性肝病初为气结在经，久必血伤入络，终则穷必及肾，并立“初治其气、继治其血、末治脾肾”之法。肝血为阴，肝气为阳，肝体阴而用阳，肝气失常最易伤及肝血，故理气益气、活血养血对畅达肝用、顾护肝体具有重要作用。王师在补肾健脾法的基础上强调气血同治、阴阳并重，理气常用陈皮、香附、佛手、玫瑰花等疏肝理气；若疗效不佳可加瓜蒌宽胸理气，清金抑木使气机得以畅通；益气常用黄芪、党参之类，以使气行则血行，气旺则鼓动有力；活血分轻重之症，轻症用桃仁、红花、丹参、赤芍之类，重症用大黄、穿山甲、鳖甲等；养血常用当归、白芍之类，以使气足能以行血，阴血足则脉道充。

3 用药特色

3.1 擅用仙灵脾 肝病从肾论治是王师临证的一大特色，肾阴滋养肝阴，肾精肝血同源，因此王师认为补肾药的应用在肝病治疗中具有十分重要的作用，传统用药多为仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、枸杞子、菟丝子、山茱萸等。王师尤其提倡温润补肾，常选仙灵脾、肉苁蓉、枸杞子等既能温阳又能养阴之品，尤其擅用仙灵脾，该药三叶九梗，阴中含阳，走肝肾二经，温补肾阳的同时滋补肾阴，具有阴阳双向调节作用。现代药理研究表明仙灵脾具有调节机体内激素水平、提高免疫力、抗衰老、抗氧化、抗炎、抗肿瘤等多种药理作用[7]，对慢性肝炎、肝肿瘤等有一药多用之效。王师临床常用剂量为15～30 g，同时加黄芪、党参，取其补气生精之妙。仙灵脾另有收涩作用，更宜用于大便正常或溏薄者，若大便偏干，则可配伍肉苁蓉润肠通便。

3.2 活用仙鹤草 扶护正气受到大多数医家的重视，王师在治疗慢性肝病时也特别重视扶正补虚。仙鹤草民间又称脱力草，顾名思义具有补虚强壮之效，可治精神不振、四肢无力、疲劳倦怠等“脱力”之症，这对慢性肝病患者的乏力治疗有重要价值。王师辨证施治神疲乏力、面色萎黄、头晕目眩等症状时，在补肾健脾的基础上灵活配伍仙鹤草，常与大枣同煮，扶正培本，与陈皮合用，鼓舞气血，在临床收效良好。同时仙鹤草功擅收敛止血、行血活血，当代名中医邓铁涛教授即善用仙鹤草治疗血小板减少，王师用仙鹤草治疗肝硬化血小板减少、牙龈出血、皮肤瘀斑、上消化道出血等出血之症患者也收效颇丰。有研究发现异香豆素类仙鹤草内酯及其糖苷化衍生物具有降糖、抗炎、抗疲劳、保肝等作用[8,9]，均对慢性肝病患者有广泛的治疗价值。

3.3 推崇石斛 慢性肝病患者往往病情复杂病程较长，病程日久势必伤阴，因此王师十分强调养阴在肝病治疗中的重要性。由于湿热是慢性肝病的基本病机，清热利湿几乎贯穿在慢性肝病的始终，而养阴药大多过于滋腻容易滞湿，形成湿热缠绵，阴虚难复之矛盾。王师提出养阴化湿并举的“双通道”法，选用石斛、沙参等养阴不助湿之品，同理选用茯苓、猪苓等化湿不伤阴之品。王师宗先师夏德馨之法，养阴药中特别推崇石斛，认为该药养阴生津兼能清热，开胃进食而不碍运，既能补益阴津之不足，又能开启阴液之化源。

3.4 慎用柴胡 肝喜疏泄，性喜调达，遵从木郁达之之旨，故疏肝为治疗肝郁之正法。柴胡功善疏肝解郁，常用作君药解肝经之郁滞。但慢性肝病患者大多有不同程度的肝阴虚证，柴胡又有截肝阴之弊，因此王师临床慎用柴胡。且疏肝解郁之药甚多，王师更提倡详辨病机，精准用药，如气郁用香附、郁金；气结用八月札、橘核；热郁用黄芩、川连；寒郁用乌药、吴茱萸；血郁用旋复花、茜草；湿郁用苍术、荷叶；痰郁用浙贝母、瓜蒌、半夏。若必用柴胡常与芍药、当归、地黄相合，酸甘敛阴，养血和血，补肝体而助肝用，或佐川石斛、酸枣仁矫正柴胡截肝阴之弊。

4 常用经验方

4.1 补肾方 补肾方中用仙灵脾、巴戟天、干地黄、枸杞子为君药，潞党参、炙黄芪、炒白术为臣药，二者补肾健脾均起扶正作用；虎杖根抑毒祛邪、紫丹参气血同调为佐药；小青皮单入肝经疏肝理气为使药。全方以扶正为主，祛邪为辅，利用君臣佐使药物配伍原则相辅相成，体现补益肾气、顾护中州的特点。共奏补肾健脾，清热解毒，活血理气之功。主治慢性病毒性肝炎。多项临床和实验研究均证实补肾方治疗CHB的疗效[2-5]。

4.2 柔肝方 柔肝方中用仙灵脾、枸杞子滋补肝肾；炙黄芪健脾补中；炙鳖甲滋阴潜阳，软坚散结；丹参、郁金活血化瘀，行气止痛；苦参清热利湿解毒。全方精简，配伍精当，充分应用补肾健脾法，同时又体现阴阳并重、气血同调的组方特点。诸药合用，共奏益肾健脾、软坚散结、化瘀解毒之功。主治肝纤维化、肝硬化。曙光医院肝病科在柔肝冲剂治疗肝纤维化的基础上研制出的灵甲胶囊在临床和动物实验研究中均体现出抗肝纤维化的优势[10-16]。

4.3 清开方 清开方中用生大黄泄热通便；败酱草清热解毒；石菖蒲醒神通窍。3味药物分别代表了通腑、清热、开窍3法，全方药味精简，立法周全，总览病机，统筹兼顾，上则豁痰醒神以开窍，下则荡涤肠胃以解毒，内能清热解毒以安五脏。主治重型肝炎、肝性脑病等病情急重之证。相关临床试验也证实清开颗粒对亚临床肝性脑病患者具有较好的治疗作用[17,18]。

4.4 肝八味 肝八味中用仙灵脾温补肾阳；生地黄滋补肾阴；枸杞子补肝肾益精血；璐党参、炒白术健脾益气；制鳖甲、牡蛎软坚消痞；全当归补血活血。全方总览病机，统筹兼顾，共奏健脾柔肝补肾，益气活血通络，清热解毒散结，调和阴阳之功。主治病程长，证候多样，演变复杂的慢性肝病、肝纤维化、肝硬化等。此方组成可灵活变动，若患者病、证、症变化，则可通过变药、变量等变法最终达到变效之功，故又名为肝八味变方，是王师通过灵活变方实现动态调整组方思路的重要体现。具体包括肾阳虚用仙灵脾；伴便秘用肉苁蓉；阴虚有热用生地；若肝肾经血不足用熟地；脾虚用党参；一身正气皆虚用黄芪；女性伴齿衄、大便不畅用当归；男性大便软糊、夜寐欠安换用丹参。

王灵台教授衷中参西，探微求实，尤其倡导遵循古法，亦当变法的思想，形成了自己独特的用药经验和特色，并且融会贯通应用于临床实践。王老常说“五十之后方知医，尔今不敢言离弃，年已白首未释卷，重振岐黄待后启”。我辈更需勤学思敏，发皇古义，融会新知，继承祖国医学发展。